BERKAS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Kampung Bali

No Berkas :01/KedKomunitas/2017/FKIK/UNIB
No Rekam Medis :

Data Administrasi : Kamis, 21 Desember 2017

Diisi Oleh : Hardiyanti/ Trinanda Choirunissa/ Betty Astuti

Pasien Keterangan
Nama Tn. R Pasien
Umur / tgl. Lahir 61 tahun
Alamat Jl. Enggano RT 01, Kp. Bali
Jenis kelamin Laki-laki
Agama Islam
Pendidikan Tidak Sekolah
Pekerjaan Tidak Bekerja
Status perkawinan Kawin
Kedatangan yang ke 1

Telah diobati Sudah Amlodipin 10 mg

ssebelumnya tablet
Alergi obat Ya/tidak Bilaya /Macam
obatnya
Sistem pembayaran BPJS
DATA PELAYANAN
I. ANAMNESIS (subyektif)
(Dilakukan secara: autoanamnesis)
A. Alasan kedatangan/ keluhan utama
Alasan kedatangan : Sakit kepala sejak 1 hari yang lalu
Kekhawatiran : Tekanan darah naik, serangan jantung, stroke, dan kematian.
Harapan : Penyakit yang dialami saat ini bisa sembuh dan tekanan
darah bisa normal
Persepsi : Menurut pasien penyakit ini tergolong penyakit yang
berbahaya

B. Keluhan lain /tambahan

Sulit tidur dan sering terbangun ketika tidur malam hari

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang :

Pasien Tn R, laki-laki, usia 61 tahun datang dengan keluhan sakit kepala.
Sakit kepala dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Sakit kepala dirasakan hampir di
seluruh bagian kepala, dan terasa lebih berat di tengkuk. Sakit kepala dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, tidak berat sebelah, dan tidak disertai pusing berputar. Sakit
kepala diakui sering kali terjadi dan muncul dengan tiba-tiba. Sakit kepala yang
dirasakan bertambah berat bila pasien melakukan aktivitas yang berat dan hanya
berkurang sedikit saat dibawa tidur. Sakit kepala tidak disertai dengan keluhan
penglihatan yang berkunang-kunang, tidak disertai demam, batuk, pilek, rasa sakit
menelan. Sakit kepala sering terjadi sehingga membuat pasien susah tidur pada
malam hari.
Pasien juga mengeluhkan mata kanan pasien terasa mengganjal seperti ada
benda asing. Keluhan ini dirasakan sudah lama, awalnya hanya selaput tipis di
mata yang semakin lama semakin melebar. Pasien dulu bekerja sebagai seorang
pedagang bakso keliling.
Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu,
saat memeriksakan dirinya di Puskesmas Kampung Bali akibat kepala sering sakit
dan didiagnosis dengan darah tinggi. Sejak saat itu, pasien teratur kontrol dan
minum obat, tetapi bila pasien merasa sudah tidak ada keluhan sakit kepala pasien
tidak meminum obat tersebut. Pasien sering mengeluhkan susah tidur saat malam
hari dan sering makan makanan yang asin dan bersantan. Satu hari yang lalu
pasien mengaku kepala sering sakit kepala dan tengkuk terasa berat serta susah
tidur. Akhirnya pasien kembali memeriksakan diri ke Puskesmas Kampung Bali
dan didapatkan hasil pengukuran tekanan darah pasien adalah 160/100 mmHg.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat darah tinggi (+) dengan pengobatan antihipertensi tidak teratur.
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat stroke (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat asam urat (-)

E. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada riwayat anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama
seperti pasien.

F. Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

 Riwayat merokok (+) berhenti merokok 20 tahun terakhir, konsumsi obat
jangka lama (-), konsumsi alkohol (-).
 Pasien memiliki kebiasaan sering mengonsumsi makanan yang asin dan
berlemak (tinggi garam dan tinggi lemak).
 Pasien jarang berolahraga.
 Pasien tinggal bersama anak terakhirnya di rumah pribadi. Lingkungan di
sekitar rumah padat penduduk. Pasien tinggal di rumah yang sederhana,
kebersihan rumah cukup, dinding rumah berupa beton, lantai
semen/keramik, ventilasi dan jumlah jendela rumah pasien cukup. Aliran
limbah bagus. Sumber air berupa air sumur, air tersebut digunakan untuk
mandi dan konsumsi sehari-hari.
  Aktivitas pasien sehari-hari yaitu membantu istri membersihkan rumah,
memasak, dan mencuci.
 Anak terakhir pasien berusia 22 tahun dan belum menikah. Saat ini sedang
menjalankan studi di Universitas Bengkulu. Ia sering pulang hingga larut
malam karena aktivitasnya sebagai mahasiswa dan sering berkumpul dengan
teman-temannya.
 Pasien berobat menggunakan BPJS. Jarak dari rumah pasien ke puskesmas
Kampung Bali sekitar 300 meter.

II. PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)

1. Tanda Vital
a. Tekanan Darah (duduk) : 160/100 mmHg c. nadi : 86 x/menit
b. Pernafasan : 18x/ menit d. Suhu Badan : 36,8o C

2. Status Gizi
a. Tinggi Badan : 174 cm Berat Badan : 70 Kg Lingkar Perut : 95 cm STATUS GIZI : Gizi baik
b.Bentuk Badan Astenikus Atletikus Piknikus

3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum

Keterangan
a. Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran menurun
b. Tampak kesakitan : Tidak Ya
c. Berjalan ada gangguan : Tidak  Ya

4. Kelenjar Getah Bening Jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi

a. Leher : Normal Tidak Normal
b. Submandibula Normal Tidak Normal
c. Ketiak : Normal Tidak Normal
d. Inguinal Normal Tidak Normal

5. Mata Mata Kanan MataKiri

a. Persepsi Warna Normal Buta Warna Parsial Normal Buta Warna Parsial
Buta Warna Total Buta Warna Total
b. Kelopak Mata Normal Edema periorbital Normal Edema periorbital
c. Konjungtiva Normal Hiperemis Sekret Normal Hiperemis Sekret
Pucat Pterigium Pucat Pterigium
d. Kesegarisan / gerak bola Normal Strabismus Normal Strabismus
mata
e. Sklera Normal Ikterik Normal Ikterik
 f. Lensa mata tidak keruh Keruh Tidak keruh Keruh
g. Bulu Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

h. Penglihatan 3 dimensi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

6.Telinga Telinga kanan Telinga kiri
a. Daun Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
b. Liang Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
- Serumen Tidak ada Ada serumen Tidak ada Ada serumen
Menyumbat (prop) Menyumbat (prop)
c. Membrana Timpani Intak Tidak intak Intak Tidak intak
lainnya…… lainnya …..
d. Test berbisik (Tidak dilakukan)
e. Test Garpu tala (Tidak dilakukan)
f. Rinne (Tidak dilakukan)
g. Weber (Tidak dilakukan)
h. Swabach (Tidak dilakukan)

7. Hidung
a. Meatus Nasi Normal Tidak Normal
b. Septum Nasi Normal Deviasi ke ........
c. Konka Nasal Normal Udem lubang hidung ........
e. Nyeri Ketok Sinus maksilaris Normal Nyeri tekan positif di ……..
e. Penciuman : tidak dilakukan

8. Tenggorokan
a. Pharynx Normal Hiperemis Granulasi
b. Tonsil : Ukuran Kanan : Kiri :
To T1 T2 T3 To T1 T2 T3
Normal Hiperemis Normal Hiperemis

c. Palatum Normal Tidak Normal

9. Leher
a. Gerakan leher Normal Terbatas
b. Kelenjar Thyroid Normal Tidak Normal
c. Pulsasi Carotis Normal Bruit
d. Tekanan Vena Jugularis Normal Tidak Normal
e. Trachea Normal Deviasi
f. Lain-lain : …..

10. Dada Keterangan

a. Bentuk Simetris Asimetris
b. Lain – lain
11. Paru- Paru dan Jantung
Keterangan Kanan Kiri
a. Palpasi Normal Tidak Normal
b. Perkusi Sonor Redup Hipersonor Sonor Redup Hipersonor

Iktus Kordis : Normal Tidak Normal , sebutkan

.............
Batas Jantung : Normal Tidak Normal , sebutkan
Batas jantung kiri di linea aksilaris
anterior ICS V

c. Auskultasi : - bunyi napas Vesikular Bronchovesikular Vesikular Bronchovesikular

-Bunyi Napas tambahan Ronkhi Wheezing Ronkhi Wheezing

- Bunyi Jantung Normal Tidak Normal Sebutkan ....

12. Abdomen Keterangan

Tidak Normal (tampak
a. Inspeksi Normal
cembung)
b. Perkusi Timpani Redup, Shifting dullness (+)
c. Auskultasi: Bising Usus Normal Tidak Normal
d. Hati Normal Teraba…….jbpx ……jbac
e. Limpa Normal Teraba shcufner …..

Kanan : Normal Kiri : Normal

f. Ginjal
Tidak Normal Tidak Normal

Kanan : Normal Kiri : Normal

g. Ballotement
Tidak Normal Tidak Normal
Kanan : Normal Kiri : Normal
h. Nyeri costo vertebrae
Normal Tidak Normal
13. Genitourinaria Tidak diperiksa
14a.Tulang/Sendi Ekstremitas Atas Kanan Kiri

- Gerakan Normal Tidak normal Normal Tidak normal

- Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal
- Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik
- Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada
- Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada
- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5
- Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik
- Kelainan kuku jari Tidak ada Ada Tidak ada Ada

14b.Tulang/Sendi Ekstremitas Bawah Kanan Kiri

- Gerakan Normal tidak normal Normal Tidak normal

 - Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5
- Tulang Normal Tidak normal Normal Tidak normal
- Sensibilitas Baik Tidak baik Baik Tidak baik
- Oedema Tidak ada Ada Tidak ada Ada
- Varises Tidak ada Ada Tidak ada Ada
- Vaskularisasi Baik Tidak baik Baik Tidak baik
- Kelainan kuku jari Tidak ada Ada Tidak ada Ada

14c. Otot Motorik

Kanan Kiri
1. Trofi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
2. Tonus Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
3. Kekuatan 5/5/5/5 5/5/5/5 Gerakan abnormal :
(Fs motorik) Tidak ada
Tic Ataxia Lainnya
..
14d. Refleks
Kanan Kiri
a. Refleks Fisiologis patella,
lainnya Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
b Refleks Patologis:
Babinsky Negatif Positif Negatif Positif
Chaddock Negatif Positif Negatif Positif
Oppenheim Negatif Positif Negatif Positif
Schaefer Negatif Positif Negatif Positif
15. Kulit
a. Kulit Normal Tidak Normal
b. Selaput Lendir Normal Tidak Normal
c. Kuku Normal Tidak Normal
d. Lain – lain ………
III. PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Keluhan : Pemeriksaan :
 Kepala terasa sakit  Usia 61 tahun
 Tengkuk terasa berat  TD: 160/100 mmHg
 Sulit tidur  Selaput di konjungtiva
bulbi

Tn R dengan
Hipertensi stage II dan
pterigium grade 2

FaktorInternal : Faktoreksternal :
1. Kebiasaan 1.Sedikitnya
mengonsumsi pengetahuan
makanan yang Alasan Pembinaan: keluarga terhadap
asin dan 1.Kurangnya penyakit yang
berlemak (tinggi pengetahuan keluarga dialami pasien dan
terhadap penyakit pola diet yang
garam dan tinggi
yang dialami pasien diperbolehkan pada
lemak). dan pola diet yang pasien dengan
2. Kurang olahraga sesuai hipertensi.
2. Kepatuhan berobat, 2. Anak laki-laki
hipertensi merupakan pasien sering
penyakit yang pulang larut malam
memerlukan sehingga
pemantauan dan menimbulkan
pengobatan rutin kecemasan pada
3. Perlunya dukungan pasien.
keluarga.

.
IV. DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)
Aspek personal :
Alasan kedatangan : Sakit kepala sejak 1 hari yang lalu
Kekhawatiran : Tekanan darah naik, serangan jantung, stroke, dan kematian.
Harapan : Penyakit yang dialami saat ini bisa sembuh dan tekanan
darah bisa normal
Persepsi : Menurut pasien penyakit ini tergolong penyakit yang
berbahaya
Aspek klinik :
- Kepala terasa sakit dan berat
- Tengkuk terasa berat
- Sulit tidur
- Tekanan darah 160/100 mmHg
- Selaput di konjungtiva bulbi kanan
Diagnosis kerja : Hipertensi stage II
Pterigium gr 2
Prognosis : Bonam
Aspek risiko internal :
Faktor Internal :
1. Pasien berumur 61 tahun yang merupakan kelompok usia risiko tinggi
munculnya penyakit hipertensi.
2. Pola makan pasien yang sering mengonsumsi makanan yang asin dan berlemak
(tinggi garam dan tinggi lemak).
3. Pasien jarang berolahraga.
Aspek psikososial keluarga :
1. Sedikitnya pengetahuan keluarga terhadap penyakit yang dialami pasien dan
pola diet yang diperbolehkan pada pasien dengan hipertensi.
2. Anak laki-laki pasien sering pulang larut malam sehingga menimbulkan
kecemasan pasien
Derajat fungsional : 1
V. RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN(Planning)
No Kegiatan
Rencana kedatangan I
29 Desember 2017
1. Aspek Personal
- Konseling dan edukasi mengenai
hipertensi dan pterigium, penyebab
dan pencegahan komplikasinya,
serta pola diet yang diperbolehkan
pada pasien dengan hipertensi.
- Memberikan motivasi kepada pasien
untuk terus berobat secara rutin
2. Aspek Klinis
- Mengevaluasi keluhan pasien
- Memeriksa tanda vital pasien
- Pemeriksaan GDS, Asam Urat, dan
kolesterol.
Farmakologi :
Amlodipin tab 1x10 mg
Non farmakologi
- Pembatasan asupan garam
- Memberikan contoh menu untuk
pasien hipertensi (diet rendah
garam dan lemak)
- Olahraga rutin 30-40 menit setiap
3 kali/minggu
3. Aspek Psikososial Keluarga dan
Lingkungan
Hasil yang
Sasaran Waktu
diharapkan
Pasien - Pasien dan keluarga mulai
dan mengerti mengenai hipertensi
keluarga dan pterigium penyebab dan
pencegahan komplikasinya
- Pasien mau berobat secara rutin.
- Keluhan berkurang
Pasien - Tekanan darah menurun
- Hasil Pemeriksaan GDS, As.
Urat, dan kolesterol normal
- Frekuensi nadi normal
- Frekuensi napas normal
- Mengurangi asupan garam
sesuai diet garam penderita
hipertensi (yaitu 1 sendok
teh/hari)
- Pasien dan keluarga mulai
menerapkan contoh menu diet
yang diberikan
- Pasien mulai rutin olahraga
- Anak dan menantu pasien
bersedia untuk mengingatkan
 - Memberikan edukasi kepada anak
dan menantu pasien untuk menemani
pasien kontrol berobat secara teratur
dan mengawasi pasien minum obat
- Memberikan edukasi kepada anak
laki-laki bahwa penyakit pasien juga
dipengaruhi faktor psikologis
sehingga anak pasien dapat
mendukung kesembuhan bapak
dengan cara tidak membuat bapak
cemas karena sering pulang larut
malam.
Rencana kedatangan II
8 Januari 2018
1 Aspek Personal
- Evaluasi pemahaman pasien dan
keluarga mengenai hipertensi dan
pterigium, penceghan komplikasinya
serta diet yang diperbolehkan pada
pasien hipertensi
- Evaluasi motivasi pasien untuk terus
berobat secara rutin.
2 Aspek Klinis
- Pemeriksaan tekanan darah
Farmakologi :
- Meneruskan terapi obat anti
hipertensi yaitu Amlodipin 1x10 mg
Non farmakologi :
- Evaluasi penerapan diet pasien
hipertensi
Pasien dan menemani pasien kontrol
dan berobat secara teratur serta
keluarga mengawasi pasien minum obat
- Anak laki-laki pasien dapat
membagi waktu kegiatan diluar
rumah dan selalu memberi kabar
sehingga pasien tidak khawatir.
Pasien - Pasien dan keluarga mengerti
dan mengenai pterigium, hipertensi
keluarga penyebab hipertensi, dan
pencegahan komplikasinya
- Pasien mau berobat secara rutin.
Pasien - Keluhan berkurang
- Tekanan darah menurun
- Frekuensi nadi normal
- Frekuensi napas normal
- Pasien mengurangi asupan
garam sesuai diet garam
penderita hipertensi
 - Evaluasi penerapan olahraga rutin - Pasien dan keluarga
menerapkan menu diet pasien
seperti menu diet yang diberikan
- Pasien rutin olahraga

3. Aspek Psikososial Keluarga dan - Anak dan menantu pasien

Lingkungan bersedia untuk mengingatkan
- Evaluasi kesediaan anak dan Pasien dan menemani pasien kontrol
menantu pasien mengingatkan dan dan berobat secara teratur serta
menemani pasien kontrol berobat keluarga mengawasi pasien minum obat
secara teratur serta mengawasi - Anak laki-laki pasien dapat
pasien minum obat membagi waktu kegiatan di luar
- Evaluasi kebiasaan anak laki-laki rumah dan selalu memberi kabar
pasien yang sering pulang larut sehingga pasien tidak khawatir.
malam
Rencana kedatangan III
15 Januari 2018
1 Aspek Personal
- Evaluasi pemahaman pasien dan Pasien - Pasien dan keluarga mengerti
keluarga mengenai pterigium dan mengenai pterigium, hipertensi
hipertensi, pencegahan penyebab hipertensi, dan
komplikasinya serta diet yang pencegahan komplikasinya
diperbolehkan pada pasien hipertensi - Pasien mau berobat secara rutin.
- Evaluasi motivasi pasien untuk terus
berobat secara rutin.

2. Aspek Klinis
- Keluhan pasien terkait hipertensi Pasien - Keluhan berkurang
- Pemeriksaan tekanan darah dan - Tekanan darah menurun
- Pemeriksaan frekuensi nadi keluarga - Frekuensi nadi normal
- Pemeriksaan frekuensi napas - Frekuensi napas normal
 Farmakologi :
- Meneruskan Terapi obat anti
hipertensi yaitu Amlodipin 1x10 mg
Non farmakologi
- Evaluasi penerapan diet pasien
hipertensi
- Evaluasi penerapan olahraga rutin
yang dilakukan pasien
3. Aspek Psikososial Keluarga dan
Lingkungan
- Evaluasi kesediaan anak dan
menantu pasien mengingatkan dan
menemani pasien kontrol berobat
secara teratur sertamengawasi pasien
minum obat
- Evaluasi kebiasaan anak laki-laki
pasien yang sering pulang larut
malam
Persetujuan Ka. UPTD PKM. Kp. Bali
Tanda tangan:
Nama Jelas : dr. Een Endang Sari
Tanggal : Tanggal
- Pasien mengurangi asupan
garam sesuai diet garam
penderita hipertensi
- Pasien dan keluarga
menerapkan menu diet seperti
menu diet yang diberikan
- Pasien rutin olahraga
Pasien - Anak dan menantu pasien
dan bersedia untuk mengingatkan
keluarga dan menemani pasien kontrol
berobat secara teratur serta
mengawasi pasien minum obat
- Anak laki-laki pasien dapat
membagi waktu kegiatan di luar
rumah dan selalu memberi kabar
sehingga pasien tidak khawatir.
Persetujuan Pembimbing
Tanda tangan :
Nama Jelas: dr. Een Endang Sari
:
VI. TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI SAAT DI
PUSKESMAS DAN KEDATANGAN I DI RUMAH PASIEN
Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK
DAN RENCANA SELANJUTNYA
Puskesmas Intervensi yang dilakukan :
21 Desember - Anamnesis dan pemeriksaan fisik
2017 - Diagnosis
- Informed consent untuk rencana melakukan kunjungan rumah
Hasil :
- Kepala terasa sakit, berat, tengkuk terasa pegal
- Sulit tidur dan terbangun pada saat malam hari
- Tekanan darah 160/100 mmHg
- Ditemukannya selaput di konjungtiva bulbi mata kanan
Penatalaksanaan
- Amlodipin tab 1x10 mg
Rencana selanjutnya :
- Kunjungan rumah
Aspek Personal:
- Konseling dan edukasi mengenai hipertensi dan pencegahan
komplikasinya serta diet yang dianjurkan.
- Memberikan motivasi kepada pasien untuk terus berobat secara
teratur
Aspek Klinis:
a. Keluhan pasien terkait hipertensi
b. Pemeriksaan tekanan darah
c. Pemeriksaan frekuensi nadi
d. Pemeriksaan frekuensi napas
Farmakologi :
Terapi hipertensi:
- Amlodipin tab 1x10 mg
 Non farmakologi
- Pembatasan asupan garam
- Memberikan contoh menu untuk pasien hipertensi (diet rendah
garam dan rendah lemak)
- Olahraga rutin 30-40 menit dalam 3 kali/minggu
Aspek psikososial keluarga dan lingkungan
- Memberikan motivasi kepada anak dan menantu pasien untuk
menemani pasien kontrol berobat secara teratursertamengawasi
pasien minum obat
- Memberikan motivasi kepada anak laki-laki agar dapat
mengurangi kecemasan pasien karena ia sering pulang larut
malam, yaitu dengan mengurangi kebiasaan pulang larut malam
dan meminta izin kepada pasien bila ingin pulang larut malam

Kedatangan I Intervensi yang dilakukan :

Rumah pasien Aspek Personal:
30 Desember - Konseling dan edukasi mengenai pterigium dan hipertensi serta
2017 pencegahan komplikasinya.
- Memberikan motivasi kepada pasien untuk terus berobat secara
teratur dan rutin minum obat
Aspek Klinis:
a. Keluhan pasien terkait hipertensi
b. Pemeriksaan tekanan darah
c. Pemeriksaan frekuensi nadi
d. Pemeriksaan frekuensi napas
Farmakologi :
Meneruskan terapi dari puskesmas: Amlodipin tab 1x10 mg
Non farmakologi
- Asupan garam menjadi 1 sendok teh/hari
- Memberikan contoh menu untuk pasien hipertensi (diet rendah
garam dan rendah lemak, tingkatkan sayur dan buah)
 - Olahraga rutin 30-40 menit dalam 3 kali/minggu
Aspek psikososial keluarga dan lingkungan
- Memberikan motivasi kepada anak dan menantu pasien untuk
menemani pasien kontrol berobat secara teratur sertamengawasi
pasien minum obat
- Memberikan motivasi kepada anak laki-laki agar dapat membagi
waktu kegiatan diluar perkuliahan dan meminta izin bila ada
kegiatan di luar sehingga mengurangi kekhawatiran pasien
Hasil
Aspek Personal:
- Pasien dan keluarga pasien mengerti mengenai hipertensi,
penyebab hipertensi dan pencegahan komplikasinya.
- Pasien mau berobat secara teratur dan rutin minum obat
- Pasien mulai menerapkan makan sesuai menu diet pasien
hipertensi dan mulai olahraga rutin
- Anak laki-laki mulai memberi kabar jika pulang larut malam,
dan mengurangi kebiasaan pulang larut malam tersebut
Aspek Klinis:
- Keluhan nyeri kepala berkurang
- Tekanan darah: 140/90 mmHg
- Frekuensi nadi: 86 x/menit
- Frekuensi napas: 16 x/menit
- GDS 140 gr/dl
- Asam Urat 5,6 gr/dl
Farmakologi :
Meneruskan terapi obat hipertensi yang diberikan
Non farmakologi
- Keluarga bersedia menerapkan contoh menu untuk pasien
hipertensi
- Pasien mulai rutin berolahraga, seperti jalan pagi 3 kali
seminggu.
 Aspek psikososial keluarga dan lingkungan
- Keluarga menerapkan contoh menu diet untuk pasien hipertensi
yang diberikan.
- Anak laki-laki memberi kabar jika pulang larut malam, dan
mengurangi kebiasaan pulang larut malam.

VII.KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM

BINAAN PERTAMA
Diagnosis Holistik pada Saat Berakhirnya Pembinaan Pertama
Aspek personal :
Keluhan : Sakit kepala sudah berkurang.
Kekhawatiran : Nyeri kepala yang dirasakan merupakan penyakit yang berat
Harapan : Keluhan nyeri kepala sembuh dan tidak kambuh lagi
Persepsi : Penyakit ini merupakan penyakit yang membutuhkan waktu
lama dalam pengobatan
Aspek klinik:
Tekanan darah masih tinggi (140/90 mmHg).
- Diagnosis kerja : Hipertensi stage II dan pterigium gr 2
- Prognosis : Bonam
Aspek psikososial keluarga :
- Keluarga dapat menerapkan contoh menu diet untuk pasien hipertensi yang
diberikan
- Anak laki-laki mulai memberi kabar pada pasien jika pulang larut malam, dan
mengurangi kebiasaan pulang larut malam
Derajat fungsional : 1

Persetujuan Pembimbing
Tanda tangan :

Nama Jelas : dr. Een Endang Sari

Tanggal :
BERKAS KELUARGA BINAAN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Kampung Bali

No Berkas :01/ KedKomunitas/2017/FKIK/UNIB
Nama Pembina : Hardiyanti/ Trinanda Choirunisa/ Betty Astuti

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:

 Pasien menderita hipertensi stage II yang butuh dukungan keluarga untuk
mengatasi hal ini.
 Keluarga pasien hanya memiliki sedikit pengetahuan yang memadai tentang
pengaturan pola diet berkaitan dengan penyakit hipertensi.
 Penyakit yang diderita pasien merupakan kondisi yang memerlukan
pemantauan rutin.
 Diperlukan adanya pembagian peranan anggota keluarga dalam penanganan
pasien ini, seperti pelaku rawat dan pengantar pasien kontrol.

Data Demografi Keluarga

Alamat : Jl. Enggano RT 01, Kelurahan Kampung Bali Kota Bengkulu.
Tabel 1.Anggota keluarga yang tinggal serumah
No Nama Kedudukan Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Berpartisipasi Keterangan
dalam keluarga (tahun) dalam pembinaan Tambahan
1 Tn. R Ayah L 61 TS Tidak Ya Pasien
bekerja
2 Ny. S Ibu P 58 TS IRT Ya Sehat
3 Tn. A Anak L 22 SMA Mahasiswa Ya Sehat
Diagram 1. Genogram

Keterangan :
 Laki – laki
 Perempuan
 Pasien
 Tinggal serumah

 Meninggal
Data Dinamika Keluarga
Bentuk keluarga : Keluarga Inti
Tahapan siklus hidup keluarga : Keluarga lansia dengan anak remaja

Diagram 2. Family Map

Tn. R Ny. S Keterangan

: Pasien

: Istri

Tn. A : Anak

: Hubungan dekat
Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga
Kesimpulan pembina
Fungsi
Penilaian untuk fungsi keluarga
Keluarga
yang bersangkutan
Biologis Pasien adalah pasien lama yang didiagnosis menderita Berdasarkan penilaian
hipertensi stage II. terhadap komponen
Anggota keluarga masih belum mengerti mengenai apa pada keluarga, maka
yang diderita pasien dan bagaimana pengobatan, pembina dapat
komplikasi, serta pola diet yang diperbolehkan bagi menyimpulkan bahwa
pasien tersebut. fungsi biologis kurang
baik.
Psikologis Pasien tinggal bersama anak dan istrinya Berdasarkan penilaian
Anggota keluarga kurang peduli terhadap penyakit yang terhadap komponen
diderita pasien, karena kurangnya pengetahuan keluarga pada keluarga, maka
tentang penyakit pasien. pembina dapat
Komunikasi lebih sering dengan menantu pasien yang menyimpulkan bahwa
membuka toko di rumah pasien. Anak pasien bekerja fungsi psikologis
sebagai guru tinggal di dekat rumah pasien. Anak kurang baik.
terakhir pasien lebih sibuk dengan kegiatannya di luar
rumah. Pasien selalu datang sendiri untuk berobat.
Sosial Pasien tidak bersekolah. Hubungan dengan masyarakat Fungsi sosial berjalan
terjalin baik. Keluarga ini dikenal baik di lingkungan dengan baik.
sekitar, sehingga tidak sulit mencari alamat pasien.
Ekonomi dan Kebutuhan primer terutama papan sudah cukup Tingkat ekonomi
Pemenuhan terpenuhi, pasien tinggal di rumah sendiri. keluarga tergolong
kebutuhan Penghasilan total keluarga dianggap cukup untuk menengah kebawah
kebutuhan sehari-hari.
Gaya hidup sederhana, tidak konsumtif dengan prioritas
penggunaan uang sesuai kebutuhan primer, sekunder,
dan tersier.
Alokasi dana khusus untuk kesehatan belum ada.
Selama ini, biaya pengobatan pasien masih
tertanggungi oleh BPJS yang dimiliki pasien.
Adaptif Anggota keluarga belum menganggap kesembuhan Fungsi adaptif keluarga
pasien berhubungan erat dengan dukungan penuh terhadap keadaan
keluarga sehingga anggota keluarga pasien jarang pasien berjalan kurang
menemani pasien berobat dan kurang peduli dengan baik.
penyakit yang diderita oleh pasien.

Data Risiko Internal Keluarga

Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga
Perilaku Sikap & perilaku keluarga yang Kesimpulan pembina
menggambarkan perilaku tersebut untuk perilaku yang
bersangkutan
Kebersihan  Penampilan keluarga kurang bersih dan cukup Kebersihan diri dan
pribadi dan sederhana. keluarga kurang baik.
lingkungan  Keluarga dan pasien mandi 2x/hari. Keadaan Kebersihan lingkungan
rumah tampak kurang teratur. sekitar cukup baik.
 Pencahayaan dan ventilasi didalam rumah
cukup.
 Lingkungan sekitar adalah perumahan dengan
pemukiman yang padat penduduk.
 Rumah pasien memiliki jamban.
 Kamar mandi cukup bersih.
Pencegahan spesifik  Aktivitas pasien membantu membersihkan Perilaku pencegahan
rumah, memasak, dan mencuci. spesifik kurang baik.
 Pasien dan keluarga pergi ke pelayanan
kesehatan jika merasa ada keluhan kesehatan.
Gizi keluarga  Kebutuhan pangan tercukupi Kualitas dan kuantitas
 Pasien memasak sendiri makanan sehari-hari makanan keluarga cukup
 Penyediaan makanan dilakukan sendiri baik.
 Pola makan keluarga teratur, biasanya 2-
3x/hari
Asah asih asuh  Hubungan antar anggota keluarga kurang baik, Fungsi asah, asih, asuh
pasien sering merasa cemas dengan anak laki- dalam keluarga ini
lakinya karena sering pulang larut malam. kurang baik.
 Menantu pasien lebih mengerti pasien,
pekerjaan sehari-hari dikerjakan bersama oleh
pasien.
 Anak pasien bekerja sebagai guru, dan tinggal
di dekat rumah pasien.
 Kegiatan keagamaan baik, pasien rajin
beribadah.
Kesehatan  Pasien menikah usia 17 tahun. Kesehatan reproduksi
reproduksi  Anak pertama pasien lahir setelah 2 tahun cukup baik.
menikah
Latihan jasmani/  Pasien dan keluarga tidak memiliki aktivitas Aktivitas fisik dalam
aktivitas fisik fisik khusus yang rutin dijalankan. keluarga kurang baik.
 Aktivitas sehari-hari pasien hanya memasak,
mencuci, membersihkan rumah, tidur dan
kadang-kadang mengikuti kegiatan di
lingkungan tempat tinggalnya.
Penggunaan  Pasien sering berobat ke puskesmas apabila Perilaku kesehatan
pelayanan kesehatan sakit. keluarga bersifat kuratif.
 Jarak rumah ke pelayanan kesehatan
(puskesmas) 300 meter. Pasien biasa berjalan
kaki.
Kebiasaan / perilaku  Pola makan pasien yang sering mengonsumsi Perilaku kesehatan
lainnya yang buruk makanan yang asin dan berlemak (tinggi garam dalam keluarga kurang
untuk kesehatan dan tinggi lemak). baik.

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga

Tabel 4. Faktor Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan pembina
untuk faktor pelayanan
kesehatan
 Pusat pelayanan Pasien berobat ke UPTD Secara umum baik, untuk
kesehatan yang Puskesmas Kampung Bali karena pusat pelayanan
digunakan oleh pasien dekat rumah. kesehatan primer sendiri
dan keluarga tidak terlalu jauh, hanya
rumah sakit rujukan yang
Cara mencapai pusat Pasien hanya berjalan kaki untuk agak jauh.
pelayanan kesehatan menuju ke puskesmas Pasien juga merasakan
tersebut keringanan dalam hal
biaya karena pasien
Tarif pelayanan Karena pasien menggunakan kartu peserta BPJS, dari segi
kesehatan tersebut BPJS maka pasien merasakan ada pelayanan, pasien merasa
dirasakan keringanan saat pasien berobat. puas dengan pelayanan
kesehatan yang didapat.

Kualitas pelayanan Untuk kualitas pelayanan, pasien

kesehatan tersebut merasa selalu dilayani dengan baik
dirasakan oleh petugas kesehatan setempat.

Tabel 5.Tempat tinggal

Kepemilikan rumah : menumpang /kontrak/ hibah/ milik sendiri

Daerah perumahan : kumuh/ padat dan bersih / mewah

Karakteristik Rumah Kesimpulan pembina untuk

tempat tinggal

Luas bangunan rumah : 8 x 9m2 Pasien tinggal di rumah bersama

2
Luas total tanah rumah : 10 x 12 m anak, dan istrinya. Tinggal di
perumahan yang padat penduduk,
Jumlah orang dalam satu rumah : 3 orang
dengan lingkungan yang cukup

Bertingkat / tidak bertingkat kebersihannya. Penerangan di

rumah kurang. Ventilasi kurang,
Lantai rumah dari : tanah / semen / keramik / lain-lain* hanya terdapat di depan rumah
Dinding rumah dari : papan / tembok / kombinasi* namun ventilasinya tidak terdapat
kawat kasa.
Penerangan di dalam rumah
Terdapat kipas angin untuk
Jendela: Ada
membantu sirkulasi udara rumah.
Listrik : Ada/tidak
Kebersihan rumah kurang, tata
Ventilasi letak barang dalam rumah kurang
Kelembaban rumah : lembab/tidak teratur. Sumber air minum dari air
Bantuan ventilasi di dalam rumah : ada/tidak sumur, limbah dialirkan ke got,
Bila ada, yaitu : AC / Kipas angin / exhaust fan memiliki 1 kamar mandi dan
memiliki jamban.
Kebersihan di dalam rumah
Kondisi rumah secara keseluruhan
Cukup Bersih
Cukup Baik.

Tata letak barang dalam rumah

Kurang Teratur

Sumber air
Air minum dan masak dari :
Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM
/belidari tukang air
Air cuci
Sumur/pompa tangan / pompa listrik/ PAM / beli
dari tukang air
Jarak sumber air dari septik tank : -

Kamar Mandi Keluarga

Ada / Tidak Ada
Dalam Rumah / Luar Rumah
Jumlah : 1 Buah, ukuran 1,5 x 1,5m2

Jamban
Ada / Tidak Ada
Dengan pegangan / Tanpa pegangan
Bentuk jamban : Jongkok / Duduk
Limbah & sampah
Limbah dialirkan ke : tidak ada / got / kali
Tempat sampah di luar rumah : ada / tidak
Kesan kebersihan lingkungan permukiman :
baik / cukup / kurang
Diagram 3. Denah Rumah
6M
BELAKANG

WC

DAPUR

KAMAR

RUANG KELUARGA 10 M

KAMAR R.TAMU KAMAR

9M

TERAS+GARASI TOKO

DEPAN
GOT

Diagram 4.Peta rumah dicapai dari puskesmas

SPBU
TPA Kp. Kelawi

Jl. Enggano Jl. Bali

RUMAH Kantor Lurah TPA Kp. Bali

PASIEN

Pkm Kp.Bali
Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga

Life style :
- Aktivitas fisik/latihan jasmani kurang
- Konsumsi makanan tinggi garam dan
tinggi lemak

Perilaku kesehatan: Lingkungan

- Latihan jasmani Psikososial ekonomi:
kurang Keluarga pasien
- Kebersihan diri kurang peduli dengan
cukup pengobatan pasien

FAMILY
Sistem
Pelayanan
kesehatan: Pekerjaan:
Pasien :
Pelayanan Tidak bekerja
♂ ,61 th
kesehatan
primer dekat Dengan hipertensi
terjangkau stage II dan
pterigium
Fungsi Biologis: Lingkungan fisik:
Pasien lama Secara umum baik,
didiagnosis hiperrtensi tidak ada masalah
dan keluarga sedikit dengan kondisi
mengerti tentang ligkungan keluarga
penyakit ini.

 Keadaan rumah cukup bersih dan rapi,

ventilasi dan pencahayaan kurang
 Lingkungan rumah padat dan sedikit
bising
Diagnosis Kesehatan Keluarga
Masalah internal keluarga
Masalah biologis : -
Masalah psikososial :
- Kekhawatiran pasien terhadap anak laki-laki pasien membuat pasien sering
cemas dan mengalami nyeri kepala.
- Kurangnya pengetahuan keluarga tentang pola diet yang diperbolehkan pada
pasien, komplikasi dan tatalaksana

Masalah eksternal keluarga

Masalah lingkungan rumah : -

Skor Kemampuan Keluarga dalam Penyelesaian Masalah dan

Rencana Penatalaksanaan
Coping
Coping
Hasil yang score akhir
No Kegiatan Sasaran Waktu score
diharapkan yang
awal
diharapkan
1 Konseling dan edukasi Keluarga 3 Keluarga memahami 3 5
kepada keluarga dan minggu lebih jauh tentang
mengenai penyakit pasien penyakit hipertensi
hipertensi stage II, grade II, penyebab,
penyebab, pencegahan pencegahan dan
dan komplikasinya komplikasinya
2 Edukasi dan konseling Keluarga 3 Keluarga bersedia 3 5
anggota keluarga dan minggu selalu menemani
mengenai pentingnya pasien pasien kontrol secara
kontrol secara berkala berkala
3 Edukasi dan konseling Pasien 3 Keluarga terus 3 5
mengenai pentingnya dan minggu menerapkan
pembatasan asupan keluarga pembatasan asupan
 garam dan pengaturan garam pada
pola dietrendah pasiendan pola diet/
lemakpada pasien contoh menu yang
hipertensi diberikan pembina
untuk pasien
hipertensi
4 Edukasi kepada anak Anak 3 Anak laki-laki pasien 2 5
laki-laki pasien laki-laki Minggu minta izin kepada
mengenai kebiasaan pasien pasien dan
pulang larut malam memberitahu pasien
dan komunikasi bila pulang malam
dengan pasien agar karena membuat
pasien tidak cemas tugas
5 Edukasi tentang Pasien 3 Rumah dan 4 5
pentingnya untuk terus dan minggu lingkungan sekitar
menjaga kebersihan keluarga rumah selalu bersih
rumah dan lingkungan dan rapi.
sekitar.
6 Edukasi tentang Pasien 3 Pasien dan keluarga 3 5
pentingnya olahraga dan minggu mulai rajin berolah
teratur untuk keluarga raga, seperti jalan
membantu kesehatan pagi 3 kali seminggu
jantung pasien dan mengikuti senam
di puskesmas1 kali
seminggu

Persetujuan Pembimbing
Tanda tangan :

Nama Jelas : dr. Een Endang Sari

Tanggal :
 Dokumentasi Kegiatan Kedokteran Keluarga

A. Dokumentasi saat Kunjungan Rumah

Gambar 1.Pasien Gambar 2.Rumah Pasien

Gambar 3. Ruang Tamu Gambar 4. Kamar Tidur

Gambar 5. Dapur Gambar 6. Kamar Mandi

Gambar 7. Ruang Keluarga

B. Contoh Menu Hipertensi

Menurut anjuran DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) kebutuhan

kalori per hari pasien penderita hipertensi yaitu 2000 kal/hari
Studi Kasus
HIPERTENSI

Disusun oleh:
Hardiyanti (H1AP12002)
Trinanda Choirunissa (H1AP12030)
Betty Astuti (H1AP011020)

Pembimbing:
dr. Een Endang Sari
dr. H. Hamzah, MM
dr. Dessy Noermadhaningsih

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KOMUNITAS

UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BALI KOTA BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2017