Croat Med J. 2017;58:49-55https://doi.org/10.3325/cmj.2017.58.

49

Efek diklofenak topikal pra operasi pada konsentrasi interleukin-12 intraokular dan edema
makula setelah operasi katarak pada pasien dengan retinopati diabetes: a randomized
controlled trial

Aleksej Medi1, Tomislav Juki2, Anita Matas3, Katarina Vukojevi4, Ada Sapunar5, Ljubo Znaor3
Eye Clinic Medi Juki, Split, Croatia
1

Department of Ophthalmology, University Hospital Center Zagreb, Zagreb, Croatia

2

Department of Ophthalmology, University Hospital Center Split, Split, Croatia

3

4Laboratory for Early Human Development, Department of Anatomy, Histology and Embryology, University of Split School of
Medicine, Split, Croatia
5Medical Diagnostic Laboratory, University Hospital Center Split, Split, Croatia

Tujuan: Untuk mengetahui apakah pengobatan pra operasi dengan obat antiinflamasi non
steroid topikal (NSAID) menurunkan konsentrasi interleukin intraokular (IL) -12 dan kejadian
edema makula pasca operasi pada pasien dengan retinopati diabetes non-proliferatif yang
menjalani operasi katarak.

Metode: Sebanyak 55 pasien diacak untuk diberikan diklofenak (n = 27) atau plasebo (n =
28). Pasien yang menerima diklofenak memulai perawatan pra operasi dengan diklofenak
topikal 0,1% 4 kali sehari selama 7 hari sebelum operasi katarak dan terapi dihentikan 30
hari setelah operasi. Pasien dalam kelompok kontrol diberikan plasebo 7 hari sebelum
operasi dan terapi pasca operasi dengan dexamethasone topikal 0,1% 4 kali sehari selama
30 hari setelah operasi. Semua pasien menerima profilaksis antibiotik pascaoperasi dengan
tetes mata tobramycin 4 kali sehari selama 30 hari. Tujuh hari sebelum operasi katarak,
pada hari operasi, dan 1, 7, 30, dan 90 hari setelah operasi, ketebalan foveal sentral (CFT)
diukur dengan tomografi koherensi optik (OCT) dan aqueous humor diambil sampelnya
pada awal operasi katarak untuk analisis konsentrasi IL-12. Karena kehilangan follow up dan
sampel aqueous humor yang tidak mencukupi, data dari 3 pasien yang diobati dengan
diklofenak dan 8 pasien yang menerima plasebo tidak dianalisis.

Hasil: Konsentrasi IL-12 aqueous humor secara signifikan lebih rendah pada kelompok
diklofenak dibandingkan kelompok plasebo (t = -2,85, p = 0,007). Kelompok diklofenak
memiliki peningkatan CFT yang jauh lebih kecil setelah phacoemulsification (F = 13,57, p
<0,001).

Kesimpulan: Pasien yang diterapi praoperasi dengan diklofenak memiliki tingkat IL-12
intraokular yang secara signifikan lebih rendah dan peningkatan CFT yang lebih rendah, yang
menunjukkan bahwa kombinasi pengobatan praoperasi dan pasca operasi dengan NSAID
topikal dapat menurunkan kejadian edema makula pascaoperasi pada pasien dengan
retinopati diabetes.
 Di Amerika Serikat, sekitar 29,1 juta orang (9,3% dari populasi) menderita diabetes
mellitus (1). Prevalensi diabetes mellitus di Kroasia adalah 6,1% pada kelompok usia 18-64
tahun (2). Diperkirakan bahwa retinopati diabetes, salah satu komplikasi utama diabetes,
yang mana merupakan salah satu penyebab utama kehilangan penglihatan pada orang
dewasa yang berusia lanjut 20-74 tahun (3). Diabetes juga mempercepat pembentukan
katarak yang signifikan (4), dan pasien diabetes sering mendapat manfaat dari operasi
katarak di kedua mata (5). Namun, beberapa studi mengatakan bahwa operasi katarak, yang
biasanya merupakan pengobatan definitif untuk jenis gangguan penglihatan ini,
memperburuk retinopati diabetes dan edema makula yang mendasarinya (6,7). Kebocoran
isi intravaskular dari kapiler perifoveal yang melebar pada awalnya menyebabkan penebalan
makula (pembentukan edema), yang mungkin seiring berjalannya waktu dengan
pembentukan ruang sistoid dalam lapisan plexiform luar dan lapisan inti dalam retina, yang
mengarah ke cystoid. macula edema (CME) (8). Beberapa penulis telah menemukan
peningkatan konsentrasi interleukin pro-inflamasi IL-6, IL-8, dan IL-12 intraokuler secara
signifikan meningkat pada pasien diabetes dibandingkan pasien tanpa diabetes (9-11). IL-12
memainkan peran penting dalam peningkatan aktivitas sitotoksik sel NK dan CD8 +
sitotoksik dan limfosit-T (11). IL-12 disekresikan oleh sel dendritik manusia dan makrofag
sebagai respons terhadap berbagai sinyal yang terkait dengan pertahanan dan
penyembuhan luka (11). Keterlibatan interleukin proinflamasi menunjukkan bahwa
beberapa pasien dengan retinopati diabetes mengalami peradangan in-traocular subklinis.
Pasien dengan diabetes yang menjalani operasi katarak fakoemulsifikasi nampaknya
memiliki tingkat perkembangan retinopati diabetik 12 bulan setelah operasi (12). Penebalan
yang signifikan pada retina di daerah makula ditemukan dalam sebuah studi baru-baru ini
yang membandingkan perubahan pasca operasi pada ketebalan foveal sentral (CFT) yang
diukur dengan tomografi koherensi optik (OCT) pada pasien dengan diabetes dan subyek
sehat yang diobati untuk katarak ( 13). Teknik bedah katarak modern, yang ditandai dengan
sayatan kecil dan waktu operasi pendek, memiliki sedikit pengaruh pada perkembangan
retinopati diabetes, kecuali pada pengembangan edema makula (14). Meskipun ada operasi
katarak, edema macular cystoid masih diakui sebagai salah satu penyebab paling umum
hasil penglihatan yang buruk setelah operasi katarak (15).

Dua jenis senyawa tersedia untuk penggunaan topikal untuk mengurangi risiko CME
setelah operasi katarak: kortikosteroid dan obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID).
Kortikosteroid efektif dalam menekan peradangan pascaoperasi, namun memiliki sedikit
efek penekanan pada CME dan berpotensi meningkatkan tekanan intraokular. Beberapa
percobaan dalam efektivitas NSAID dalam pengobatan CME setelah operasi katarak
menunjukkan efek positif dari NSAID-s pada edema makula pascaoperasi (16-19). Beberapa
penelitian meneliti efek pada pasien yang memulai terapi NSAID sebelum operasi (20,21),
dan kami hanya menemukan satu studi pada pasien diabetes dewasa dengan retinopati
diabetes non-proliferatif yang memerlukan operasi katarak yang menggunakan terapi NSAID
sebelum operasi (22).
 Diklofenak menghambat siklooksigenase, enzim yang penting dalam biosintesis
prostaglandin. Hal ini ditunjukkan untuk pengobatan peradangan pasca operasi pada pasien
yang telah menjalani ekstraksi katarak dan untuk menghilangkan nyeri dan fotofobia
sementara pada pasien yang menjalani operasi refraksi kornea.

Kami meninjau literatur yang ada dan menemukan bahwa, pada pasien diabetes,
keberhasilan pemberian diklofenak topikal pra operasi dan pasca yang ditujukan pada
pengurangan kejadian edema makula pasca operasi belum dieksplorasi. Selain itu, analisis
kuantitatif CME pascaoperasi dengan operasi katarak pada pasien yang sebelumnya diobati
dengan diklofenak topikal belum dipelajari. Oleh karena itu, tujuan kami adalah untuk
menguji pengaruh pengobatan diklofenak topikal pra operasi pada penurunan konsentrasi
IL-12 intraokular dan pembentukan edema makula setelah phacoemulsifikasi pada pasien
dengan retinopati diabetes.

PASIEN DAN METODE

Uji coba klinis terkontrol plasebo prospektif, double-blind, dilakukan antara bulan Januari
2013 dan Desember 2014 dalam kolaborasi antara Klinik Mata Medi Juki, Split, Kroasia,
dan Pusat Klinik Rumah Sakit Split, Kroasia, sesuai dengan Deklarasi Helsinki . Pasien yang
termasuk dalam penelitian ini menerima informasi tertulis dan lisan tentang protokol
penelitian dan menandatangani informed consent tertulis.

Pasien

Antara Januari 2013 dan Juni 2014, 107 pasien diabetes yang dirujuk untuk operasi
katarak dinilai memiliki kelayakan (Gambar 1). Kriteria inklusi adalah usia di atas 60 tahun,
adanya retinopati diabetes ringan dan sedang yang diklasifikasikan sesuai dengan Studi
Retinopati Diabetik Pengobatan Awal (23), dan adanya katarak yang dinilai sesuai dengan
Sistem Klasifikasi Opasitas Lens, versi III (LOCS III) sebagai kelas 2 -3 (24). Kami tidak
memasukkan pasien dengan penyakit mata kronis atau akut lainnya (uveitis, oklusi vena
retina sentral atau cabang, atau adanya membran epiretinal), fototakoagulasi laser
sebelumnya, dan hipersensitif terhadap komponen tetes mata diklofenak, dan terapi
antikoagulan oral atau alergi terhadap salisilat.

Pasien dengan retinopati diabetik yang termasuk dalam penelitian ini diacak
menggunakan amplop tertutup menjadi kelompok eksperimen yang menerima diklofenak
topikal atau kelompok kontrol yang menerima plasebo. Pengobatan topikal disiapkan dalam
botol tanpa label, sehingga pasien dan semua penguji dibutakan untuk jenis pengobatan
yang diterapkan.

Metode

Pasien yang memenuhi semua kriteria inklusi diundang untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini dan diperiksa di satu lokasi penelitian. Pada kunjungan awal, pasien
menandatangani informed consent dan menjalani pemeriksaan oftalmologis lengkap yang
dilakukan oleh satu pemeriksa.

Pemeriksaan mata lengkap termasuk ketajaman visual terkoreksi terbaik, tonometri

appliaasi Goldmann, biomiloskop pelat celah dari segmen mata anterior, fundoscopy lampu
sorot tak terhingga binokuler, fotografi fundus, dan spektral OCT daerah makula (SOCT
Copernicus, Teknologi OPTPOL, Zawiercie, Polandia). Pemeriksaan mata dilakukan 7 hari
sebelum operasi katarak, pada hari operasi, dan pada hari ke 1, 7, 30, dan 90 setelah
operasi.

Pada kelompok eksperimen, pasien memulai perawatan pra operasi dengan diklofenak
topikal 0,1% empat kali sehari (Naclof, Exelsion, Prancis) dalam 7 hari sebelum operasi
katarak, dan terapi dihentikan 30 hari setelah operasi. Pada kelompok kontrol, pasien
diberikan plasebo 7 hari sebelum operasi dan terapi pasca operasi standar dengan
dexamethasone topikal 0,1% (Maxidex Alcon, AS) empat kali sehari selama 30 hari setelah
operasi. Semua pasien menerima profilaksis antibiotik pascaoperasi dengan tetes mata
tobramycin (Tobrex, Alcon, AS) diberikan empat kali sehari selama 30 hari.

Pada awal operasi katarak, 0,2 mL aqueous humor diambil untuk pengukuran konsentrasi IL-
12 dengan uji imunosoroben terkait enzim dengan menggunakan alat EASIA ELISA
(KAC1561, BioSource Inc., AS). Analisis kuantitatif IL-12 dilakukan di Departemen Diagnostik
Laboratorium Medis di Pusat Rumah Sakit Universitas Split, Split, Kroasia. Operasi katarak
dilakukan dengan phacoemulsification (Alcon Infinity Phaco Machine, Alcon Inc.,
Hnenberg, Switzerland).

Figure1. Flow diagram of patients included in the study.

Analisis Statistik

Analisis statistik deskriptif dan inferensial dilakukan. Parameter untuk durasi diabetes dan
konsentrasi IL-12 dinyatakan sebagai mean aritmetika dengan standar deviasi (mean SD),
dan untuk waktu phacoemulsification, durasi diabetes, dan usia rata-rata dengan kisaran.
Frekuensi digunakan dalam deskripsi profil klinis (CME dan perburukan retinopati diabetes).
Uji t Student digunakan untuk menguji perbedaan rata-rata antara kelompok untuk
konsentrasi IL-12 dan waktu phacoemulsification, uji 2 digunakan untuk menguji
perbedaan frekuensi edema makula kistik, dan ANOVA untuk pengukuran berulang
digunakan untuk menganalisis perubahan ketebalan foveal sentral selama kunjungan tindak
lanjut. Perbedaan konsentrasi IL-12 pada aqueous humor diperiksa dengan uji t tidak
berpasangan. Korelasi peradangan intraokular pra operasi (konsentrasi IL-12 pada aqueous
humor) dan perubahan pasca operasi pada CFT diperiksa dengan analisis korelasi Pearson
dan pada setiap titik waktu secara terpisah (0, 1, 7, 30, dan 90 hari pasca operasi). Distribusi
normal data diperiksa dengan uji Kolmogorov-Smirnoff. Untuk semua tes, tingkat signifikansi
ditetapkan pada P = 0,05. Penelitian ini cukup bertenaga untuk mendeteksi perbedaan rata-
rata pada konsentrasi IL-12 sebesar 33,2 pg / mL antara kelompok, berdasarkan asumsi SD
pada kelompok eksperimen dan kontrol masing-masing 26,5 dan 29,9, tingkat signifikansi
dua sisi 0,05, kekuatan 80%, dan setidaknya 14 pasien yang dialokasikan dalam percobaan
dan 12 di kelompok kontrol. Data dianalisis dengan software SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago,
Illinois, USA).

Hasil

Penelitian ini melibatkan 55 pasien diabetes tipe 2 (28 pria, 27 wanita), dengan usia rata-
rata 64,5 17,5 tahun dan durasi diabetes rata-rata 20 15 tahun (Tabel 1). Kelompok
eksperimen dan kontrol tidak berbeda secara signifikan menurut usia, jenis kelamin, dan
waktu diagnosis diabetes. Karena sampel pasien yang lost follow up dan sampel aqueous
humor yang tidak mencukupi, data dari 3 pasien pada kelompok yang menerima diklofenak
dan 8 pasien pada kelompok kontrol yang menerima plasebo tidak dianalisis (Gambar 1).
Konsentrasi IL-12 , sebagai indikator peradangan intraokular, secara signifikan lebih rendah
pada kelompok eksperimen (33,4 26,5 pg / mL) yang diobati dengan diklofenak topical
preoperasi daripada pada kelompok kontrol yang menerima plasebo (57,7 29,9 pg / mL ; t
= -2,85, p = 0,007). Tidak ada korelasi yang signifikan antara perubahan CFT dan konsentrasi
IL-12 pada aqueous humor pada hari operasi pada kedua kelompok (Gambar 2). Pasien pada
kelompok eksperimen mengalami peningkatan CFT yang secara signifikan lebih kecil setelah
phacoemulsification dibandingkan pasien pada kelompok kontrol (F = 13,57, p <0,001;
Gambar 3). Pada kelompok eksperimental, puncak perubahan pada CFT dicatat pada hari ke
30 setelah operasi dengan penurunan selanjutnya terhadap hari ke 90 pasca operasi. Pada
kelompok kontrol, perubahan CFT semakin meningkat memuncak pada hari ke 90 setelah
operasi. Waktu phacoemulsifikasi pada kelompok kontrol dan eksperimen tidak berbeda
secara signifikan (Tabel 1). Selama masa followup, pemindaian OCT menunjukkan edema
makula cystoid (CME) pada 10 (37%) pasien pada kelompok eksperimental dan 12 (43%)
pasien pada kelompok kontrol (2 test = 87, P = 0,87).

Figure 2. Korelasi antara konsentrasi interleukin (IL) -12 dalam humor aqueous dan perubahan
ketebalan foveal sentral (CFT) antara hari ke 7 sebelum operasi dan hari operasi ketika aqueous
humor diambil sampelnya pada pasien yang menerima diklofenak (lingkaran) dan plasebo (kotak) .
Figure 3. Perubahan rata-rata ketebalan foveal sentral (CFT) pada kelompok eksperimen diobati dengan diklofenak selama
7 hari sebelum operasi (bar penuh) dan kelompok kontrol yang menerima plasebo (batang kosong). Perubahan tersebut
dihitung sebagai perbedaan CFT antara pengukuran baseline 7 hari sebelum phacoemulsification dan setiap kunjungan
kontrol pada hari operasi (hari 0) dan 1, 7, 30, dan 90 hari setelah operasi. Kotak dan kumis mewakili nilai rata-rata dan
deviasi standar.

Diskusi

Kami menemukan bahwa pengobatan pra operasi dengan diklofenak secara signifikan
menurunkan konsentrasi IL-12 aqueous humor dan peradangan intraokular praoperasi
akibat retinopati diabetes dan, akibatnya, mengurangi jumlah edema makula pasca operasi
yang disebabkan oleh phacoemulsification. Sepengetahuan kami, ini adalah studi pertama
yang menyelidiki efek NSAID oftalik ini.

Bukti yang berkembang menunjukkan bahwa reaksi imunologi memainkan peran utama
dalam patogenesis retinopati diabetes dan banyak mediator peradangan dapat ditemukan
pada vitreous dan aqueous humor (9-11). Dengan demikian, pasien dengan retinopati
diabetes biasanya memiliki tingkat subklinis peradangan intraokular, yang dapat
memperburuk peradangan pada kasus di mana operasi katarak diperlukan. Penelitian
sebelumnya tentang edema makula postoperatif berfokus pada hubungannya dengan
manipulasi operasi dan mekanisme patofisiologis lainnya. Namun, walaupun ada banyak
penelitian, hanya sedikit yang membahas masalah kejadian edema makula pasca operasi
secara signifikan pada pasien dengan retinopati diabetes (14). Menganalisis review
sistematis oleh Wielders et al (25) dan Kessel dkk (26) tentang membandingkan efek steroid
topikal dengan NSAID topikal dalam mengendalikan peradangan dan mencegah edema
makula setelah operasi katarak pada pasien dengan retinopati diabetes, kami menemukan
tujuh uji coba yang melaporkan bahwa kombinasi kortikosteroid topikal dan NSAID topikal
mengurangi kemungkinan pengembangan edema makula setelah operasi katarak
dibandingkan dengan kortikosteroid topikal sebagai pengobatan tunggal. Kami hanya
menemukan satu percobaan yang membandingkan NSAID dan kortikosteroid sebagai
pengobatan obat tunggal pada pasien dengan retinopati diabetes non-proliferatif, namun
tanpa pemberian NSAIDs pra operasi (16). Kami menemukan dua penelitian yang
membandingkan NSAID dimulai 1 sampai 3 hari sebelum operasi vs pada hari operasi atau
hari setelahnya, namun tidak seperti penelitian kami, penelitian ini hanya mendaftarkan
pasien non-diabetes dan menemukan bahwa pemberian ketorolak dan diklofenak pra
operasi secara signifikan lebih efektif pada mengendalikan peradangan dibandingkan jika
pemberian obat dimulai pada hari operasi (20,27). Singh dkk (22) mengevaluasi solusi tetes
mata NSAID (nepafenac) pra operasi dan pasca operasi dalam pencegahan edema makula
setelah operasi katarak pada pasien retinopati diabetes dan menemukan persentase pasien
yang secara signifikan lebih rendah pada kelompok nepafenac yang mengembangkan edema
makula dibandingkan pasien di masa lalu kelompok.

Edema makula pseudophakic cystoid 6 sampai 7 kali lebih banyak terjadi pada pasien yang
diacak dengan steroid topikal dibandingkan dengan NSAID topikal saat dievaluasi dengan
angiografi fluorescent atau OCT pada minggu keempat sampai 5 minggu setelah operasi
katarak (26). Shimura dkk (19) dan Ching dkk (28) menemukan bahwa ketebalan makula
dinilai oleh puncak OCT sekitar 4 sampai 8 minggu pasca operasi. Dalam penelitian kami, CFT
memuncak pada kelompok eksperimen pada 4 minggu setelah mengalami operasi, dengan
penurunan bertahap ke minggu ke 12 setelah operasi, dan pada kelompok kontrol, CFT
meningkat secara progresif dan mencapai puncak pada minggu ke 12 setelah operasi, apa
dapat dijelaskan oleh populasi penelitian yang berbeda yang sesuai dengan status diabetes.

Singh dkk (22) mengevaluasi solusi tetes mata NSAID (nepafenac) pra operasi dan pasca
operasi dalam pencegahan edema makula setelah operasi katarak pada pasien retinopati
diabetes dan mereka menemukan persentase pasien yang secara signifikan lebih rendah
pada kelompok nepafenac yang mengembangkan edema makula dibandingkan pasien di
kelompok palsu Hasil kami juga menunjukkan bahwa pasien yang diobati sebelum operasi
dan pasca operasi dengan diklofenak 7 hari sebelum phacoemulsification sedikit meningkat
secara signifikan dalam CFT, yang menunjukkan bahwa pemberian NSAID topikal pra operasi
menurunkan kejadian edema makula pasca operasi pada pasien dengan retinopati diabetes.
Kami juga menemukan konsentrasi IL-12 intraokular yang lebih rendah pada kelompok yang
diobati dengan diklofenak, yang menunjukkan bahwa peradangan intraokular dapat
memainkan peran penting dalam pembentukan edema makula.

Kami tidak menemukan korelasi yang signifikan antara konsentrasi IL-12 pada aqueous
humor dan perubahan CFT pada periode 7 hari sebelum operasi. Salah satu alasannya
adalah bahwa pasien yang terdaftar telah mengalami diabetes retinopati dengan edema
makula akibatnya sampai batas yang berbeda. Namun, IL-12 bukan satu-satunya mediator
inflamasi yang terlibat dalam pembentukan edema makula dan penelitian lebih lanjut harus
membahas masalah ini.

Keterbatasan utama penelitian ini adalah waktu followup yang mungkin singkat, karena hasil
penelitian kami menunjukkan bahwa CFT meningkat pada kelompok kontrol hingga
kunjungan terakhir, yaitu 90 hari setelah operasi. Dari pengalaman klinis kami, waktu
followup yang optimal 12 bulan, karena edema makula setelah operasi katarak bisa
bertahan sampai satu tahun. Penelitian lebih lanjut harus berfokus pada penyelidikan
efektivitas terapi NSAID pra operasi pada pengobatan dan pencegahan edema makula
pascaoperasi pada sejumlah besar pasien dengan retinopati diabetes.

References
1. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Statistics Report: Estimates of
Diabetes and Its Burden in the United States, 2014. Atlanta, GA: U.S. Department of Health
and Human Services; 2014.
2. Metelko Z, Pavlic-Renar I, Poljicanin T, Szirovitza L, Turek S. Prevalence of diabetes mellitus
in Croatia. Diabetes Res Clin Pract. 2008;81:263-7. Medline:18534707
doi:10.1016/j.diabres.2008.04.016
3. Lee R, Wong TY, Sabanayagam C. Epidemiology of diabetic retinopathy, diabetic macular
edema and related vision loss. Eye Vis (Lond). 2015;2:17. Medline:26605370
doi:10.1186/s40662-015-0026-2
4. Czik T, Sobota I, Slugan I, Jambrek B, Pavicic-Astalos J. [Causes of blindness in 25% of the
blind population in Croatia and the possibilities of prevention]. Acta Med Croatica.
2006;60:159-61. Medline:16848211
5. Klein BE, Klein R, Moss SE. Incidence of cataract surgery in the Wisconsin Epidemiologic
Study of Diabetic Retinopathy. Am J Ophthalmol. 1995;119:295-300. Medline:7872389
doi:10.1016/S0002-9394(14)71170-5
6. Borrillo JL, Mittra RA, Dev S, Mieler WF, Pescinski S, Prasad A, et al. Retinopathy progression
and visual outcomes after phacoemulsification in patients with diabetes mellitus. Trans Am
Ophthalmol Soc. 1999;97:435-45, discussion 45-9. Medline:10703137
7. Mittra RA, Borrillo JL, Dev S, Mieler WF, Koenig SB. Retinopathy progression and visual
outcomes after phacoemulsification in patients with diabetes mellitus. Arch Ophthalmol.
2000;118:912-7. Medline:10900103
8. Flach AJ. The incidence, pathogenesis and treatment of cystoid macular edema following
cataract surgery. Trans Am Ophthalmol Soc. 1998;96:557-634. Medline:10360304
9. Bringmann A, Reichenbach A, Wiedemann P. Pathomechanisms of cystoid macular edema.
Ophthalmic Res. 2004;36:241-9. Medline:15583429 doi:10.1159/000081203
10. Cunha-Vaz J, Bernardes R. Nonproliferative retinopathy in diabetes type 2. Initial stages and
characterization of phenotypes. Prog Retin Eye Res. 2005;24:355-77. Medline:15708833
doi:10.1016/j.preteyeres.2004.07.004
11. Gverovi Antunica A, Karaman K, Znaor L, Sapunar A, Busko V, Puzovic V. IL-12
concentrations in the aqueous humor and seru of diabetic retinopathy patients. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:815-21. Medline:22227739 doi:10.1007/s00417-011-
1905-4
12. Funatsu H, Noma H, Mimura T, Eguchi S, Hori S. Association of vitreous inflammatory factors
with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2009;116:73-9. Medline:19118698
doi:10.1016/j.ophtha.2008.09.037
13. Funk M, Schmidinger G, Maar N, Bolz M, Benesch T, Zlabinger GJ, et al. Angiogenic and
inflammatory markers in the intraocular fluid of eyes with diabetic macular edema and
influence of therapy with bevacizumab. Retina. 2010;30:1412-9. Medline:20711086
doi:10.1097/IAE.0b013e3181e095c0
14. Krepler K, Biowski R, Schrey S, Jandrasits K, Wedrich A. Cataract surgery in patients with
diabetic retinopathy: visual outcome, progression of diabetic retinopathy, and incidence of
diabetic macular oedema. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;240:735-8.
Medline:12271370 doi:10.1007/s00417-002-0530-7
15. Drolsum L, Haaskjold E. Causes of decreased visual acuity after cataract extraction. J Cataract
Refract Surg. 1995;21:59-63. Medline:7722905 doi:10.1016/S0886-3350(13)80481-6
16. Endo N, Kato S, Haruyama K, Shoji M, Kitano S. Efficacy of bromfenac sodium ophthalmic
solution in preventing cystoid macular oedema after cataract surgery in patients with
diabetes. Acta ophthalmol. 2010;88:896-900. Medline:19725815 doi:10.1111/j.1755-
3768.2009.01582.x
17. Heier JS, Topping TM, Baumann W, Dirks MS, Chern S. Ketorolac versus prednisolone versus
combination therapy in the treatment of acute pseudophakic cystoid macular edema.
Ophthalmology. 2000;107:2034-8, discussion 9. Medline:11054327 doi:10.1016/S0161-
6420(00)00365-1
18. Rho DS. Treatment of acute pseudophakic cystoid macular edema: Diclofenac versus
ketorolac. J Cataract Refract Surg. 2003;29:2378-84. Medline:14709300 doi:10.1016/S0886-
3350(03)00233-5
19. Shimura M, Nakazawa T, Yasuda K, Nishida K. Diclofenac prevents an early event of macular
thickening after cataract surgery in patients with diabetes. J Ocul Pharmacol Ther.
2007;23:284-91. Medline:17593013 doi:10.1089/jop.2006.134
20. Donnenfeld ED, Perry HD, Wittpenn JR, Solomon R, Nattis A, Chou T. Preoperative ketorolac
tromethamine 0.4% in phacoemulsification outcomes: pharmacokinetic-response curve. J
Cataract Refract Surg. 2006;32:1474-82. Medline:16931258 doi:10.1016/j.jcrs.2006.04.009
21. Yavas GF, Ozturk F, Kusbeci T. Preoperative topical indomethacin to prevent pseudophakic
cystoid macular edema. J Cataract Refract Surg. 2007;33:804-7. Medline:17466852
doi:10.1016/j.jcrs.2007.01.033
22. Singh R, Alpern L, Jaffe GJ, Lehmann RP, Lim J, Reiser HJ, et al. Evaluation of nepafenac in
prevention of macular edema following cataract surgery in patients with diabetic
retinopathy. Clin Ophthalmol. 2012;6:1259-69. Medline:22927737
doi:10.2147/OPTH.S31902
23. Early treatment diabetic retinopathy study design and baseline patient characteristics.
ETDRS report number 7. Ophthalmology. 1991;98:741-56. Medline:2062510
doi:10.1016/S0161-6420(13)38009-9
24. Chylack LT Jr, Wolfe JK, Singer DM, Leske MC, Bullimore MA, Bailey IL, et al. The Lens
Opacities Classification System III. The Longitudinal Study of Cataract Study Group. Arch
Ophthalmol. 1993;111:831-6. Medline:8512486
doi:10.1001/archopht.1993.01090060119035
25. Wielders LH, Lambermont VA, Schouten JS, van den Biggelaar FJ, Worthy G, Simons RW, et
al. Prevention of cystoid macular edema after cataract surgery in nondiabetic and diabetic
patients: a systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2015;160:968-81 e33.
Medline:26232601 doi:10.1016/j.ajo.2015.07.032
26. Kessel L, Tendal B, Jorgensen KJ, Erngaard D, Flesner P, Andresen JL, et al. Post-cataract
prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-
inflammatory eye drops: a systematic review. Ophthalmology. 2014;121:1915-24.
Medline:24935281 doi:10.1016/j.ophtha.2014.04.035
27. Miyake K, Ota I, Miyake G, Numaga J. Nepafenac 0.1% versus fluorometholone 0.1% for
preventing cystoid macular edema after cataract surgery. J Cataract Refract Surg.
2011;37:1581-8. Medline:21855758 doi:10.1016/j.jcrs.2011.03.052
28. Ching HY, Wong AC, Wong CC, Woo DC, Chan CW. Cystoid macular oedema and changes in
retinal thickness after phacoemulsification with optical coherence tomography. Eye (Lond).
2006;20:297-303. Medline:15818389 doi:10.1038/sj.eye.6701864