Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kelompok

AJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang Mengkaji
Nama Kelompok
1.DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2.STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

TTV
Keadaan
Status Gizi
Tgl Lahir

Agama

Umum
Nama

Pendi

Peker
dikan

Suku
jaan

TD
no

TB
Jk

S
1
1 Tn. Yulizar L 13-06-1933 SMP Tidak Islam Caniago Baik 120/80 72x/menit 19x/menit 160 cm
Chan bekerja mmHg

2 Ny. Mariana P 1/8/1945 SD Tidak Islam Piliang Baik 100/70 68 19 x/menit 36.5˚C 150 cm
bekerja mmHg x/menit

3 Nurlisma P 2/2/1939 Tidak Tidak Islam Jambak Baik 150/80 72x/menit 18 x/menit 36.8˚C 150 cm
tamat SD bekerja mmHg

4 Lenggeni P Tidak ingat Tidak Tidak Islam Tanjuan Sedang 90/60 73x/menit 21x/menit 36.5˚C 142 cm
tamat SD bekerja g mmHg

5 Janibar P 10-1933 Tidak Tidak Islam Tidak Sedang 100/70 71x/menit 22x/menit 36.9˚C 144.5 cm
tamat SD bekerja ingat mmHg
6 Yuliar P Tidak ingat Tidak Tidak Islam Tidak Sedang 110/70 72x/menit 21 x/menit 36.5˚C 149 cm
tamat SD bekerja ingat mmHg
7 Syamsiar P Lansia dijemput oleh keluarga karena sakit
 PSTW KSI BATUSANGKAR No Register Wisma Delima
Nice Foresa & Putri Rahayu Tanggal Pengkajian 27 Oktober 2017
Kelompok B Alamat Batusangkar
K

Status Gizi Pola Analisis

Riwayat Alat Bantu Masalah

tidur
olah
raga
Konjungtifa penyakit Pretesa Ket Lain Kesehatan
BB

55 kg Tidak anemis Tidak ada Tidak ada 1 kali 1 Tidur kurang nyenyak, Gangguan
minggu pendengar
an pada
telinga
sebelah
kanan

50 kg Tidak anemis Rheumatoi Tidak ada 1 kali 1 Tidur kurang nyenyak, Nafsu
d Arthtritis minggu makan
kurang,
kaki sakit,
mata
berair

45 kg Tidak anemis Hipertensi Tidak ada 1 kali 1 Tidur nyenyak Lutut sakit
Rheumatoi minggu
d Arthtritis
Katarak

39 kg Tidak anemis Gastritis Kacamata 1 kali 1 Tidur kurang nyenyak, Perut

Rheumatoi minggu perih,
d Arthtritis lutut sakit,
muntah
saat
makan
38 kg Tidak anemis Rheumatoi Tidak ada 1 kali 1 Tidur kurang nyenyak Kepala
d Arthtritis minggu sakit,
40 kg Tidak anemis Rheumatoi Tidak ada 1 kali 1 Tidur kurang nyenyak Kaki sakit
d Arthtritis minggu
 Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kelompok
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes PSTW KSI BATUSANGKAR No Register

Nama Perawat yang Mengkaji Yevi dan indah sari Tanggal Pengkajian
Nama Kelompok Kelompok B Alamat
1.DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2.STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

TTV
Keadaan
Status Gizi Pola
Tgl Lahir

Agama

Umum
Nama

Pendi

Peker
Riwayat
dikan

Suku

olah
raga
jaan
Konjungtifa penyakit Alat Bantu Pretesa

TD

BB
no

TB
Jk

S
1
1 tTn. Rusdi l 70 SR Tidak ISLAM KURUNG BAIK 120/80 84X/MNIT 20X/MNIT 36,5 162 45 Tidak anemis Alergi , HT Tidak ada 1 kali
bekerja GADANG minggu
2 Tn.Rabis L 69 SD Tidak Islam Melayu baik 110/80 94x/menit 22 x/menit 36.5˚C 165 50 kg Tidak anemis Asma Tidak ada 1 kali 1
bekerja mmHg minggu
3 TN Sawir L 75 thn Tidak Tidak Islam Caniago Baik 130/90 72x/menit 18 x/menit 36.8˚C 150 cm 45 kg Tidak anemis Hipertensi Tidak ada 1 kali 1
tamat SD bekerja Rheumatoi minggu
d Arthtritis
Katarak

4 Tn.ramli L 70thn sr pensiuna Islam JAMBAK BAIK 110/ 80 80 20 36.5˚C 160 50 Tidak anemis tidak ada Tidak ada 1 kali 1
n BRI minggu

5 tTn.Rusdi l 70 SR Tidak Islam Caniago BAIK 90/70 86 20 36.9˚C 160 50 Tidak anemis Rheumatoi Tidak ada 1 kali 1
bekerja d Arthtritis minggu
6 Tn.Hunaar l 85 SR Tidak Islam MINANG BAIK 120/90 80 20 36.5˚C 160 45 Tidak anemis ASAMA Tidak ada 1 kali 1
bekerja minggu
7 Tn.Sabri l 80 SR Tidak ISLAM PILIANG SEHAT 110/80 83 20 36,5 163 50 Tidak anemis SEHAT Tidak ada 1 KALI
bekerja MINGGU
8 Suryo l 60 sd Tidak islam jawa baik 120/89 85 22 36,6 155 45 Tidak anemis tidak ada Tidak ada 1 kali
bekerja minggu
9 m.Nur l 73 sr Tidak ISLAM MINANG baik 110/70 75 20 35.9 153 40 Tidak anemis tidak ada Tidak ada 1 kali
bekerja seminggu
egister Wisma Delima
gal Pengkajian 27 Oktober 2017
at Batusangkar

Pola Analisis
Masalah
tidur

Ket Lain Kesehatan

Tidur nyenyak Hipertensi

Tidur nyenyak, asma

Tidur nyenyak Lutut sakit

Tidur nyenyak Sistem

pendengara
n

Tidur nyenyak kaki sakit

Tidur nyenyak asma

Tidur nyenyak sehat

tidur nynyak Dermatitis

tidur nyenyak ra
 Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kelompok
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes PSTW KSI BATUSANGKAR

Nama Perawat yang Mengkaji Mien Elvianingsih & Novlita
Nama Kelompok Kelompok B
1.DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2.STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

TTV
Keadaan
Status Gizi
Tgl Lahir

Agama

Umum
Nama

Pendi

Peker
dikan

Suku
jaan Konjungtifa

TD

BB
no

TB
Jk

S
1
1 Ny. P 97 thn Tidak Tidak Islam Tidak Sedang 100/ 80x/ 22x/m 36.6˚C 145 cm 34 kg Anemis
Rawana tamat SD bekerja ingat 50 meni enit
mmH t
g

2 Ny. P 75 thn Tidak Tidak Islam Tidak Sedang 140/ 88 20 36.5˚C 150 cm 50 kg Tidak anemis
Juriah tamat SD bekerja ingat 70 x/me x/meni
mmH nit t
g

3 Ny. P 89 thn Tidak Tidak Islam Tidak Sedang 160/ 92x/ 23 36.7˚C 140 cm 39 kg Anemis
Dahniar tamat SD bekerja ingat 90 meni x/meni
mmH t t
g

4 Ny. P 85 thn Tidak Tidak Islam Tidak Baik 110/ 78x/ 21x/m 36.5˚C 158 cm 55 kg Tidak anemis
Roslaini tamat SD bekerja ingat 70 meni enit
mmH t
g
5 Ny. P 71 thn Tidak Tidak Islam Tidak Sedang 120/ 60x/ 23x/m 36.9˚C 145 cm 43 kg Tidak anemis
Rosmani tamat SD bekerja ingat 80 meni enit
dar mmH t
g

6 Ny. Sana P tidak Tidak Tidak Islam Tidak Sedang 120/ 76x/ 21 36.5˚C 138 cm 45 kg Tidak anemis
ingat tamat SD bekerja ingat 80 meni x/meni
mmH t t
7 Ny. P 95 thn Tidak Tidak Islam Tidak Sedang 150/ 76x/ 22x/m 36.9˚C 145 cm 40 kg Tidak anemis
Aisyah tamat SD bekerja ingat 100 meni enit
mmH t
g
8 Ny. Ira p 45 thn Tidak Tidak Islam Tidak Sedang 110/ 82x/ 21 36.5˚C 168 cm 64 kg Tidak anemis
tamat SD bekerja ingat 70 meni x/meni
mmH t t
g
watan Kelompok
KELOMPOK

PSTW KSI BATUSANGKAR No Register Wisma Jambu

Mien Elvianingsih & Novlita Tanggal Pengkajian 27 Oktober 2017
Kelompok B Alamat Batusangkar
POK

Pola Analisis
Riwayat Alat Bantu Masalah

tidur
olah
raga

penyakit Pretesa Ket Lain Kesehatan

Asma Tidak ada 1 kali 1 Tidur nyenyak Nafas sesak,

Bronchial minggu perut perih,
Gastritis jari kaku

Gastritis Tidak ada 1 kali 1 Tidur kurang Nafsu makan

Hipertensi minggu nyenyak, kurang,gatal-
gatal, kulit
kering, kaki
sakit

Hipertensi Tidak ada 1 kali 1 Tidur kurang Tidur kurang

Dispepsia minggu nyenyak nyenyak,
Katarak perut perih,
mata kabur

Tidak ada 1 kali 1 Tidur nyenyak Kaki sakit

Rheumatoid minggu
Arthtritis

Rheumatoid Tidak ada 1 kali 1 Tidur nyenyak Kaki sakit,

Arthtritis minggu batuk, mata
kabur, pusing

Demensia Tidak ada 1 kali 1 Tidur nyenyak BAK sering,

minggu pelupa
Hipertensi Tidak ada 1 kali 1 Tidur nyenyak kepala sakit,
Rheumatoid minggu lutut sakit,
Arthtrritis

Rheumatoid Tidak ada 1 kali 1 Tidur nyenyak kaki sakit,

Arthtritis minggu tangan sakit
Gastritis perut perih
 Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kelompok
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang Mengkaji
Nama Kelompok
1.DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2.STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

TTV
Keadaan
Status Gizi
Tgl Lahir

Agama

Umum
Nama

Pendi

Peker
dikan

Suku
jaan

TD
no

TB
Jk

S
1
1 Ny. Asna P 15-08-1945 SD Tidak Islam Piliang Baik 140/90 82x/menit 22x/menit 36.6˚C 158 cm
bekerja mmHg

2 Ny Ratna p 61 thn SD Tidak Islam Kutia Baik 130/70 76xmenit 21x/menit 36.6˚C 155 cm
bekerja Anyia mmHg
3 Ny.Yulidar p 7/7/1926 SD Tidak Islam mariah Sedang 100/60 82x/menit 26x/menit 36.7˚C
bekerja mmHg
4 Ny.Nurdian p 78 thn SD 100/70 70x/Menit 20x/menit
a mmHg
5 Ny. Nurtila p SD
6 Ny. Ramani p SD
uhan Keperawatan Kelompok
RAWATAN KELOMPOK

PSTW KSI BATUSANGKAR No Register Wisma Jambu

Mien Elvianingsih & Novlita Tanggal Pengkajian 27 Oktober 2017
Kelompok B Alamat Batusangkar
POK

Status Gizi Pola Analisis

Riwayat Masalah

tidur
olah
raga
Konjungtifa penyakit Alat Bantu Pretesa Ket Lain Kesehatan
BB

50 kg Tidak anemis Rheumatoid Tidak ada 1 kali 1 Nyenyak Batuk, tidur

Arthtritis, minggu kurang
Hipertensi,
Gastritis

54 kg Tidak anemis Tidak ada Tidak ada 1 kali 1 Nyenyak

minggu
Tidak anemis Asma Tidak ada 1 kali 1
minggu
1.DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2.STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

TTV
Keadaan
Status Gizi

Tgl Lahir

Agama

Umum
Nama

Pendi

Peker
dikan

Suku
jaan

TD

BB
no

TB
Jk

S
1 Tn. Samsuar L 65 Thn SD Tidak Bekerja Islam Katia Anyu Baik 120/70 76 20 36.8 163 56

2 Tn.Ruslan L 75 Thn SD Tidak Bekerja Islam Baik 110/70 78 20 36,5 168 55

3 Tn. Hasmi L 68 Thn SMA Tidak Bekerja Islam Minang Baik 120/80 78 20 36,6 165 68

4 Tn. Abdul L 65 Thn Tidak Tamat Tidak Bekerja Islam Tanjung Baik 100/70 76 20 36,7 164 55
Muis SD
5 Tn. Lansui L 85 Thn SD Tidak Bekerja Islam Panyalai Baik 100/70 72 20 36 160 55

6 Tn. Manan L 86 thn SD Tidak Bekerja Islam Piliang Baik 120/80 74 21 36 160 56

7 Tn. Dinar L 82 thn SD Tidak Bekerja Islam Piliang Sedang 120/80 78 20 36 158 50

8 Tn. Azrai L 63 thn SD Tidak Bekerja Islam Patapang Sedang 180/90 78 20 36,2 162 56

9 Tn Rudito L 66 thn Tidak Bekerja Islam Pasien 20

pulang
10 Tn M.Said L 65 thn sd Tidak Bekerja Islam Caniago Baik 100/70 78 24 36,8 164 55
 Analisis
Status Gizi Pola Masalah
Riwayat Kesehata

tidur
olah
raga
Konjungtifa penyakit Alat Bantu Pretesa Ket Lain n
Tidak Anemis Rematik Tidak ada 1 kl Tidur Nyenyak
seminggu
Tidak Anemis Asma Tidak ada 1 kl Tidur Nyenyak
seminggu
Tidak Anemis Rematik Tidak ada 1 kl Tidur Nyenyak
seminggu
Tidak Anemis Tidak Ada Tidak ada 1 kl Tidur Nyenyak
seminggu
Tidak Anemis Tidak Ada Tidak ada 1 kkl Tidur nyenyak
seminggu
Tidak Anemis Tidak Ada Tidak ada 1 kl Tidur nyenyak
seminggu
Tidak Anemis RA Pakai tongkat 1 kl Tidur nyenyak
seminggu
Tidak Anemis Hipertensi Tidak ada 1 kl Tidur nyenyak
seminggu

Tidak anemis Sesak Tidak ada 1 kl Tidur Nyenyak

nafas seminggu
 Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kelompok
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang Mengkaji
Nama Kelompok
1.DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2.STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

TTV
Keadaan
Status Gizi
Tgl Lahir

Agama

Umum
Nama

Pendi

Peker
dikan

Suku
jaan

TD

BB
no

TB
Jk

S
1
1 Tn. Usman L 73 MTsN Tidak Islam Sikumban Baik 140/90 82x/menit 18x/menit 36.4˚C 155 cm 56
B bekerja g mmHg

2 Tn. Rismi L 68 th MAN Tidak Islam bendang Baik 110/70 68 x/menit 19 x/menit 36.5˚C 165 50 kg
bekerja mmHg
3 Tn. Sulaini L 80 th SMP Tidak Islam Caniago Baik 110/80 72x/menit 18 x/menit 36.8˚C 154 46
bekerja mmHg
4 Tn. Nazwir L 66 th SD Tidak Islam Tanjuang Sedang 150/100 96 26 36.5˚C 150 56
bekerja mmHg

5 Tn. Damiri L 80 th Tidak Tidak Islam Tidak ingat Sedang 120/80 71x/menit 22x/menit 36.9˚C 165 62
tamat SD bekerja mmHg
6 Tn. Munaf L 83 Tidak Tidak Islam melayu Baik 130/90 80x/menit 21 x/menit 36.5˚C 162 62
tamat SD bekerja mmHg
7 Tn. L 78 Tidak Tidak Islam jambak Baik 130/90 80x/menit 21 x/menit 36.5˚C 162 62
Syamsul tamat SD bekerja mmHg
bahri
8 Tn. Dasril L 78 Tidak Tidak Islam Tidak ingat Baik 130/90 80x/menit 21 x/menit 36.5˚C 162 62
tamat SD bekerja mmHg
awatan Kelompok
N KELOMPOK

PSTW KSI BATUSANGKAR No Register Wisma Pepaya

Ade Feronika Tanggal Pengkajian 27 Oktober 2017
Kelompok A Alamat Batusangkar

Analisis
Status Gizi Pola Masalah
Riwayat Kesehata

tidur
olah
raga
Konjungtifa penyakit Alat Bantu Pretesa Ket Lain n

Tidak anemis Hipertens Kaca mata 1 kali 1 Tidur nyenyak kaki seb
i, Post minggu kiri
Stroke, RA lemah,
kaki
Tidak anemis RA Tidak ada 1 kali 1 Tidur nyenyak, terasa
kaki sakit
minggu
Tidak anemis RA Kaca mata 1 kali 1 Tidur nyenyak sesak
minggu nafas
Tidak anemis asma Tidak ada 1 kali 1 tidur nyenyak Perut
minggu perih,
lutut
sakit,
muntah
saat
Tidak anemis gangguan Tidak ada 1 kali 1 Tidur nyenyak mata
penglihat minggu kabur
an
Tidak anemis personal Tidak ada 1 kali 1 Tidur nyenyak kaki sakit
hygine, minggu
RA
Tidak anemis BP Tidak ada 1 kali 1 Tidur nyenyak batuk
minggu berdahak
bat
Tidak anemis BP Tidak ada 1 kali 1 Tidur nyenyak batuk
minggu berdahak
bat
 Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kelompok
AJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang Mengkaji
Nama Kelompok
1.DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2.STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

TTV
Keadaan
Status Gizi
Tgl Lahir

Agama

Umum
Nama

Pendi

Peker
dikan

Suku
jaan

TD

BB
no

TB
Jk

S
1 Ny. p 80 Tidak tamat Tidak Islam Lemah 110/80 70 23 36.8
Rakiah SD Bekerja mmHg
2 Tn.Amir L 71 Thn SD Tidak Islam Mandailia Baik 130/80 68 21 36,5 160 45
Bekerja ng mmHg
3 Tn.Asbon L 66 Thn Tidak tamat Tidak Islam Baik 160/90 73 18 36,6 160 55
SD Bekerja mmHg
4 Tn.Ruli L 75 Thn SD Tidak Islam Pisang Baik 140/90 74 20 36,7 163 50
Bekerja mmHg
5 Tn. Satio L 80 Thn SD Tidak Islam Caniago Baik 130/80 71 21 36,3 153 48
Bekerja mmHg
6
7
8
 PSTW KSI BATUSANGKAR No Register Wisma Delima
Nice Foresa & Putri Rahayu Tanggal Pengkajian 27 Oktober 2017
Kelompok B Alamat Batusangkar
POK

Status Gizi Pola Analisis

Riwayat Alat Bantu Masalah

tidur
olah
raga
Konjungtifa penyakit Pretesa Ket Lain Kesehatan
Tidak Anemis Tetrapare Tidak Ada Tidak Ada Nyenyak
se
Tidak Anemis Rematik Tidak Ada 1 kali 1 Nyenyak
minggu
Tidak Anemis Rematik Tidak Ada 1 kali 1 Nyenyak
minggu
Tidak Anemis DM Tidak Ada 1 kali 1 Nyenyak
minggu
Tidak Anemis Rematik Tidak Ada 1 kali 1 Nyenyak
minggu
 Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kelompok
AJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang Mengkaji
Nama Kelompok
1.DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2.STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

TTV
Keadaan
Status Gizi
Tgl Lahir

Agama

Umum
Nama

Pendi

Peker
dikan

Suku
jaan

TD
no

TB
Jk

S
1 Nahar L 70 SMP Tidak bekerja Islam jambak sedang 140/80 72x/menit 19x/menit 36,5 158 cm
mmHg
2 wahid l 70 tidak Tidak bekerja Islam rajo dani Baik 100/80 68 20 x/menit 36.5˚C 162 cm
bersekolah mmHg x/menit

3 Mursal L 73 sd Tidak bekerja Islam Piliang Baik 160/80 100x/meni 19x/menit 36.7˚C 160 cm
mmHg t
4 Biru l 65 sd Tidak bekerja islam caniago baik 120/70 98x/mnt 18x/menit 35,6 166 cm
walide mmHg
n

5 Fauzi L 60 smp tidak bekerja islam koto baik 110/60 98x/mnt 19x/menit 36,5 162 cm
aziz mmHg

6 Kibin L 63 SMP TIDAK ISLAM JAMBAK baik 120/70 88x/mnt 18x/menit 36.8 150 cm
BEKERJA mmHg
7 Asnita L 56 sd Tidak bekerja Islam piliang baik 130/80 89x/mnt 18x/menit 36,9 154 cm
mmHg
8 Azwir L 70 Smp Tidak bekerja islam Koto baik 140/70 86x/mnt 20x/menit 36.6 159 cm
mmHg

9 m.Nur L 71 sd Tidak bekerja islam Tanjung sehat 130/80 89x/mnt 18x/menit 36,7 160 cm
mmhg
 PSTW KSI BATUSANGKAR No Register Wisma nenas
Ammi Mardhatillah Tanggal Pengkajian 27 Oktober 2017
Kelompok B Alamat Batusangkar

Status Gizi Pola Analisis

Riwayat Masalah

tidur
olah
raga
Konjungtifa penyakit Alat Bantu Pretesa Ket Lain Kesehatan
BB

50 kg Tidak anemis Rheumatoi Tidak ada 1 kali 1 Tidur nyenyak, Kaki sakit
d Arthtritis minggu
62 kg Tidak anemis tidak ada Tidak ada 1 kali 1 Tidur nyenyak, Nafsu
minggu makan
kurang

55 kg Tidak anemis DM Tidak ada 1 kali 1 Tidur nyenyak Kaki sakit

minggu
65 kg tidak anemis tidak ada tidak ada I kali Tidur nyeyak Penglihata
minggu n kabur
dan bisu

49 tidak anemis tulang Kaca mata 1 kali Tidur nyeyak Penglihata

seminggu n kabur
dan bisu

55 tidak anemis gastritis Kaca mata 1 kali tidur nyenyak Nyeri

seminggu perut
57 tidak anemis stoke tidak ada 1 kali tidur nyenyak kaki
seminggu lemah
60 Tidak anemis Hipertensi Tidak ada 1 kali Tidur nyenyak kepala
dan seminggu
sinusitis

65 Tidak anemis tidak ada tidak ada 1 kali tidur nyenyak tidak ada
seminggu