Monitoring Izin

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
Jl. Serasan Seandanan No. 01 Muaradua 32211
Telp : email : dpmp2tspokus@gmail.com faks :
MONITORING DOKUMEN IZIN
I Pendaftaran Berkas
Diterima tanggal :
Nomor Pendaftaran :
Pemohon :
Jenis Izin :
Keterangan Berkas :
Nama : tanda tangan:
Petugas
II Tanda Terima Berkas Izin

NO PERMOHONAN BARU IZIN KLINIK ADA TDK ADA
1 SURAT PERMOHONAN BESERTA MATERAI
2 FOTO COPY KTP
3 AKTA PENDIRIAN BADAN HUKUM DAN SURAT PENGESAHANNYA
4 PROPIL KLINIK (VISI MISI, MAKSUD DAN TUJUAN, STRUKTUR ORGANISASI,DAFTAR KETENAGAAN, SARANA
DAN PRASARANA, DAFTAR PERALATAN
5 BERITA ACARA PEMERIKSAAN DARI KEPALA PUSKESMAS SETEMPAT DIKETAHUI OLEH KEPALA DINAS
KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SANGGUP UNTUK MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) SD UKS YANG
6
DIKETAHUI OLEH KEPALA PUSKESMAS
7 SURAT PERJANJIAN PENGELOLAHAN LIMBAH DENGAN PUSKEMAS/RS SETEMPAT
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
8
SERTA MENDUKUNG PROGRAM PEMERINTAH
9 SURAT PENUNJUKAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB
10 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (LAMPIRAN KTP, IJAZAH,
REKOMENDASI DARI ORGANISASI PROFESI, STR, SIP, SURAT KETERANGAN SEHAT, PAS PHOTO 4X6 3 LEMBAR
11 DEKOMEN UPAYA PENGELOLAHAN LINGKUNGAN (UKL) DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL)
UNTUK KLINIK UTAMA DENGAN RAWAT INAP ATAU KLINIK PRATAMA DENGAN RAWAT INAP ATAU SPPL
UNTUK KLINIK UTAMA TANPA RAWAT INAP ATAU KLINIK PRATAMA TANPA RAWAT INAP
12 SPPL UNTUK KLINIK UTAMA TANPA RAWAT INAP ATAU KLINIK PRATAMA TANPA RAWAT INAP
13 BUKTI HAK KEPEMILIKAN ATAS TANAH (SHM)
14 SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA MINIMAL SELAMA 5 (LIMA) TAHUN
15 FOTO COPY IPPT
16 FOTOCOPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
17 IZIN GANGUAN,KECUALI USAHA MIKRO DAN KECIL (MODAL USAHA TIDAK LEBIH DARI RP.500. 000. 000;
(LIMA RATUS JUTA RUPIAH) SELAMA TIDAK MENIMBULKAN DAMPAK DAN GANGGUAN
18 DENAH RUANGAN BESERTA UKURANNYA
19 FOTO ATAU DENAH LOKASI
20 SURAT KUASA (APABILA DIKUASAKAN)
21 SURAT REKOMENDASI DARI DINAS KESEHATAN SETEMPAT
22 FOTOCOPY IZIN YANG LAMA BILA MEMPERPAJANG
Kasi Perzinan, I / II / III
Diterima tanggal :
Nomor Agenda :
: Nama : tanda tangan :
Petugas
III
tanda tangan :
Kepala Bidang Penyelenggara ERSANUDDIN, SKM

Perizinan dan Non Perizinan NIP. 196909161991011001
Diterima tanggal :
Nomor Pendaftaran :
Pemohon :
Jenis Izin :
Keterangan Berkas :
Petugas
.
PERMOHONAN BARU IZIN HO/SIUP/TDP ADA TIDAK ADA
NO
1 FORM PERMOHONAN IZIN DI ISI LENGKAP BESERTA BERMATERAI
2 FOTO COPY KTP / KK / SIM PEMOHON
3 FOTO COPY AKTE PERUSAHAAN JIKA BERBADAN HUKUM
4 FOTO COPY IMB TEMPAT USAHA / SURAT KEPEMILIKAN TANAH BANGUNAN
5 REKOMENDASI CAMAT DAN LURAH
6 FOTO COPY NPWP
7 FOTO COPY PBB
8 SURAT PERNYATAAN PENCEGAHAN GANGGUAN
9 SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN TANAH
10 SURAT PERSETUJUAN TETANGGA KIRI, KANAN, DEPAN, BELAKANG
11 MATERAI 6000 1 BUAH
12 JIKA BERWAKIL MELAMPIRKAN SURAT KUASA
13 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LOKASI
14 SURAT KUASA BERMATRAI JIKA BERWAKIL
15 SKR HO ( tertutup : Luas tempat usaha X indek X tarip /M² ; terbuka : 50 % tarif )
16 FOTOCOPY IJIN LINGKUNGAN PERUSAHAAN WAJIB UKL-UPL/ AMDAL ATAU SPPL
17 REKOMENDASI BAP DISPRINDAGKOP
Diterima tanggal :
Nomor Agenda :
Petugas
III
tanda tangan :


Diterima tanggal :
Nomor Pendaftaran :
Pemohon :
Jenis Izin :
Keterangan Berkas :
Petugas
NO PERMOHONAN BARU IZIN TDG ADA TIDAK ADA

3 PASFOTO 2x3 (3 LEMBAR)
4 FOTO COPY IMB TEMPAT USAHA / SURAT BUKTI KEPEMILIKAN TANAH BANGUNAN
5 REKOMENDASI CAMAT DAN LURAH / KADES SETEMPAT
6 FOTO COPY NPWP
7 FOTO COPY PBB
8 SURAT PERNYATAAN PENCEGAHAN GANGGUAN DIKETAHUI KADES-CAMAT
9 SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN TANAH
10 SURAT PERSETUJUAN TETANGGA KIRI, KANAN, DEPAN, BELAKANG
12 JIKA BERWAKIL MELAMPIRKAN SURAT KUASA
13 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LOKASI
14 SURAT KUASA BERMATRAI JIKA BERWAKIL
15 FOTOCOPY IJIN LINGKUNGAN PERUSAHAAN WAJIB UKL-UPL/ AMDAL ATAU SPPL
16 REKOMENDASI BAP DISPRINDAGKOP
Diterima tanggal :
Nomor Agenda :
Petugas
III
tanda tangan :


Diterima tanggal :
Nomor Pendaftaran :
Pemohon :
Jenis Izin :
Keterangan Berkas :
Petugas
NO PERMOHONAN BARU IZIN IUJK ADA TIDAK ADA

SURAT PERMOHONAN IZIN BARU BERMATERAI KE DINAS PU
2 FOTO COPY KTP PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA, IJAZAH FORMAL DAN NPWP
3 FOTO COPY AKTE PENDIRI DAN PERUBAHAN TERAKHIR
4 FOTO COPY IMB PENANGGUNG JAWAB TEKNIS BADAN USAHA
5 FOTO COPY SERTIFIKAT KEAHLIAN ATAU SERTIFIKAT KETERAMPILAN
6 FOTO COPY SERTIFIKAT BADAN USAHA YANG TELAH DI REGISTRASI LEMBAGA
7 FOTO COPY HO, SIUP, TDP
8 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENANGGUNGJAWAB BADAN USAHA
9 FOTO COPY KARTU TANDA ANGGOTA PERUSAHAAN
10 PAS FOTO 4x6 WARNA (2 LEMBAR)
Diterima tanggal :
Nomor Agenda :
Petugas
III
tanda tangan :

Diterima tanggal :
Nomor Pendaftaran :
Pemohon :
Jenis Izin :
Keterangan Berkas :
Petugas
NO PERMOHONAN BARU IZIN ANGKUTAN UMUM ADA TIDAK ADA

3 FOTO COPY STNK
4 REKOMENDASI BAP DARI DINAS PERHUBUNGAN
5 FOTO COPY KEUR (BUKU UJI) YANG MASIH BERLAKU
6 FOTO COPY SURAT IZIN TRAYEK
7 FOTO COPY SURAT USAHA
8 MATERAI 6000
Diterima tanggal :
Nomor Agenda :
Petugas
III
tanda tangan :

Diterima tanggal :
Nomor Pendaftaran :
Pemohon :
Jenis Izin :
Keterangan Berkas :
Petugas
NO PERMOHONAN BARU IZIN TRAYEK ADA TIDAK ADA

3 FOTO COPY STNK
4 REKOMENDASI BAP DARI DINAS PERHUBUNGAN
5 FOTO COPY KEUR (BUKU UJI) YANG MASIH BERLAKU
6 FOTO COPY SURAT USAHA
7 MATERAI 6000
Diterima tanggal :
Nomor Agenda :
Petugas
III
tanda tangan :

Diterima tanggal :
Nomor Pendaftaran :
Pemohon :
Jenis Izin :
Keterangan Berkas :
Petugas
PERPANJANGAN IZIN HO/SIUP/TDP ADA TDK ADA

1 SURAT PERMOHONAN YBS
2 FOTOKOPY KTP
3 HO/SIUP/TDP
4 BUKTI BANYAK RETRIBUSI
5 SURAT KUASA, JIKA BERWAKIL
6 PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI PRATURAN PERUU
7 SKR HO (tertutup : luas tempat usaha X indek X tarip per M² ;terbuka : 50% tarif
8 PAS FOTO 3 X 4 = 2 LB
9 MATERAI 6000 = 1 LB
Diterima tanggal :
Nomor Agenda :
Petugas
III
tanda tangan :

Diterima tanggal :
Nomor Pendaftaran :
Pemohon :
Jenis Izin :
Keterangan Berkas :
Petugas
NO PERPANJANGAN IZIN TDG ADA TDK ADA

2 FOTOKOPY KTP
3 REKOMENDASI BAP DISPERINDAGKOP
4 PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI PRATURAN PER UU
5 TDG LAMA
Diterima tanggal :
Nomor Agenda :
Petugas
III
tanda tangan :

Diterima tanggal :
Nomor Pendaftaran :
Pemohon :
Jenis Izin :
Keterangan Berkas :
Petugas
NO PERPANJANGAN IZIN TDG ADA TDK ADA

2 FOTOKOPY KTP
3 REKOMENDASI BAP DISPERINDAGKOP
4 PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI PRATURAN PER UU
5 TDG LAMA
Diterima tanggal :
Nomor Agenda :
Petugas
III
tanda tangan :

REKOMENDASI PERIZINAN
Nomor : 503 / / /BAP/DPMP2TSP/2017
Berdasarkan hasil Pemeriksaan Oleh tim teknis pemeriksaan lapangan Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Perizinan terpadu satu pintu Kabupaten Oku Selatan yang tertuang
di dalam berita acara pemeriksaan tanggal/bln/tahun :...................
1. Nama :................................................................................................
2. Umur :................................................................................................
3. Alamat :................................................................................................
4. Jenis Izin/
Nama Perusahan :................................................................................................
5. Usaha :................................................................................................
6. Lokasi Izin :................................................................................................
Dari hasil pemeriksaan tim lapangan, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NO NAMA / NIP /INSTANSI REKOMENDASI TANDA TANGAN
1. SETUJU/TIDAK SETUJU 1...................................

3...................................
3. SETUJU/TIDAK SETUJU
Untuk dijadikan bahan pertimbangan diterbitkan atau tidaknya izin tersebut.
Muaradua,
SEKRETARIS TIM PEMERIKSA
ERSANUDDIN ,SKM
NIP. 196909161991011001

Diterima tanggal :
Nomor Pendaftaran :
Pemohon :
Jenis Izin :
Keterangan Berkas :
Petugas
PERMOHONAN IZIN APOTEK ADA TDK ADA

1 NAMA DAN ALAMAT ASISTEN APOTEKER
2 FOTO COPY KTP
3 SURAT PERNYATAAN ASISTEN APOTEKER SEBAGAI PENANGGUNGJAWAB
4 SURAT PERNYATAAN :
a….. a…..
a. Tidak Menjual Obat G
b….. b…..
b. Menerima resep Dokter
c…… c……
c. Mematuhi peraturan yang berlaku
5 FOTO COPY IJAZAH KERJA ASISTEN APOTEKER SEBAGAI PENANGGUNGJAWAB

6 FOTO COPY IZIN KERJA APOTEKER SEBAGAI PENANGGUNGJAWAB
7 DENAH TEMPAT USAHA
8 PAS FOTO 3 X 4 = 2 LB
9 MATERAI 6000 = 1 LB
Diterima tanggal :
Nomor Agenda :
Petugas
III
tanda tangan :

Diterima tanggal :
Nomor Pendaftaran :
Pemohon :
Jenis Izin :
Keterangan Berkas :
Petugas

NO PERMOHONAN BARU IZIN KLINIK ADA TDK ADA
1 SURAT PERMOHONAN
2 FOTO COPY KTP
3 AKTE PENDIRIAN BADAN HUKUM DAN SURAT PENGESAHANNYA
PROPIL KLINIK (VISI MISI,MAKSUD DAN TUJUAN, STRUKTUR ORGANISASI,DAFTAR KETENAGAAN, SARANA DAN
4
PRASARANA, DAFTAR PERALATAN, DAFTAR OBAT-OBATAN, DAFTAR TARIF DAN JENIS PELAYANAN, SOP)
5 BERITA ACARA PEMERIKSAAN DARI KEPALA PUSKESMAS SETEMPAT DIKETAHUI OLEH KEPALA DINAS KESEHATAN
6 SURAT KETERANGAN SANGGUP UNTUK MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) SD UKS YANG DIKETAHUI OLEH
KEPALA PUSKESMAS
7 SURAT PERJANJIAN PENGELOLAHAN LIMBAH DENGAN PUSKESMAS/RS SETEMPAT
8 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN PERUNDANGAN – UNDANGAN YANG BERLAKU SERTA
MENDUKUNG PROGRAM PEMERINTAH
9 SURAT PENUNJUKKAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB
10 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (LAMPIRAN KTP, IJASAH, REKOMENDASI DARI
ORGANISASI PROPESI, STR, SIP, SURAT KETERANGAN SEHAT, PAS PHOTO 4X6 3 LEMBAR)
11 DEKOMEN UPAYA PENGELOLAHAN LINGKUNGAN (UKL) DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL) UNTUK KLINIK
UTAMA DENGAN RAWAT INAP ATAU KLINIK PRATAMA DENGAN RAWT INAP ATAU SPPL UNTUK KLINIK UTAMA TANPA
RAWAT INAP ATAU KLINIK PRATAMA TANPA RAWAT INAP
12 SPPL UNTUK KLINIK UATAMA TANPA RAWAT INAP ATAU KLINIK PRATAMA TANPA RAWAT INAP
13 BUKTI HAK KEPEMILIKAN ATAS TANAH (SHM)
14 SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA MINIMAL SELAMA 5 (LIMA) TAHUN
15 FOTO COPY IPPT
16 FOTOKOPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

17 IZIN GANGGUAN, KECUALI USAHA MIKRO DAN KECIL (MODAL USAHA TIDAK LEBIH DARI RP.500.000.000; (LIMA RATUS
JUTA RUPIAH) SELAMA TIDAK MENIMBULKAN DAMPAK DAN GANGGUAN
18 DENAH RUANGAN BESERTA UKURANNYA
19 FOTO ATAU DENAH LOKASI
20 SURAT KUASA (APABILA DIKUASAKAN
21 SURAT REKOMENDASI DARI DINAS KESEHATAN SETEMPAT
22 FOTOCOPY IZIN YANG LAMA BILA MEMPERPANJANG

Diterima tanggal :
Nomor Agenda :
Petugas
III
tanda tangan :


Monitoring Izin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Monitoring Izin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

MONITORING DOKUMEN IZIN

II Tanda Terima Berkas Izin

Kepala Bidang Penyelenggara ERSANUDDIN, SKM

MONITORING DOKUMEN IZIN

II Tanda Terima Berkas Izin

Kasi Perzinan, I / II / III

Kepala Bidang Penyelenggara ERSANUDDIN, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

MONITORING DOKUMEN IZIN

II Tanda Terima Berkas Izin

NO PERMOHONAN BARU IZIN TDG ADA TIDAK ADA

Kasi Perzinan, I / II / III

Kepala Bidang Penyelenggara ERSANUDDIN, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

MONITORING DOKUMEN IZIN

II Tanda Terima Berkas Izin

NO PERMOHONAN BARU IZIN IUJK ADA TIDAK ADA

Kasi Perzinan, I / II / III

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

MONITORING DOKUMEN IZIN

II Tanda Terima Berkas Izin

NO PERMOHONAN BARU IZIN ANGKUTAN UMUM ADA TIDAK ADA

Kasi Perzinan, I / II / III

Kepala Bidang Penyelenggara ERSANUDDIN, SKM

MONITORING DOKUMEN IZIN

II Tanda Terima Berkas Izin

NO PERMOHONAN BARU IZIN TRAYEK ADA TIDAK ADA

Kasi Perzinan, I / II / III

Kepala Bidang Penyelenggara ERSANUDDIN, SKM

MONITORING DOKUMEN IZIN

II Tanda Terima Berkas Izin

PERPANJANGAN IZIN HO/SIUP/TDP ADA TDK ADA

Kepala Bidang Penyelenggara ERSANUDDIN, SKM

MONITORING DOKUMEN IZIN

II Tanda Terima Berkas Izin

NO PERPANJANGAN IZIN TDG ADA TDK ADA

Kasi Perzinan, I / II / III

Kepala Bidang Penyelenggara ERSANUDDIN, SKM

MONITORING DOKUMEN IZIN

II Tanda Terima Berkas Izin

NO PERPANJANGAN IZIN TDG ADA TDK ADA

Kasi Perzinan, I / II / III

Kepala Bidang Penyelenggara ERSANUDDIN, SKM

NO NAMA / NIP /INSTANSI REKOMENDASI TANDA TANGAN

1. SETUJU/TIDAK SETUJU 1...................................

2. SETUJU/TIDAK SETUJU 2...................................

4. SETUJU/TIDAK SETUJU 4...................................

5. SETUJU/TIDAK SETUJU 5...................................

Untuk dijadikan bahan pertimbangan diterbitkan atau tidaknya izin tersebut.

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

MONITORING DOKUMEN IZIN

II Tanda Terima Berkas Izin

PERMOHONAN IZIN APOTEK ADA TDK ADA

5 FOTO COPY IJAZAH KERJA ASISTEN APOTEKER SEBAGAI PENANGGUNGJAWAB

Kepala Bidang Penyelenggara ERSANUDDIN, SKM

MONITORING DOKUMEN IZIN

II Tanda Terima Berkas Izin

13 BUKTI HAK KEPEMILIKAN ATAS TANAH (SHM)

14 SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA MINIMAL SELAMA 5 (LIMA) TAHUN

15 FOTO COPY IPPT

16 FOTOKOPY IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

19 FOTO ATAU DENAH LOKASI