FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Kami meminta anda bersama ibu hamil yang lain untuk ikut serta dalam Deteksi dini
Hepatitis B, HIV-AIDS dan Syphilis yang akan melihat besarnya prevalensi Hepatitis
B, HIV dan Syphilis pada ibu hamil di 13 provinsi.

Pengambilan Darah :
Kami akan meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya. Jumlah darah yang
diperlukan sebanyak 6 ml dari lengan anda. Darah tersebut digunakan untuk
deteksi dini HBsAg, HIV dan Syphilis. Bila HBsAg reaktif akan dilanjutkan dengan
pemeriksaan lanjutan dan tidak diperlukan pengambilan darah ulang. Pengambilan
darah ini menyebabkan sedikit rasa sakit. Apabila dideteksi HBsAg reaktif maka
pemeriksaan akan dilanjutkan dengan pemeriksaan HBeAg, anti HBe, ALT dan HBV
DNA.
Untuk hasil reaktif pada pemeriksaan HIV dan Syphilis maka tindak lanjutnya
mengikuti sebagaimana yang berlaku saat ini.

Risiko dan Usaha Pengamanan :

Ada risiko infeksi sedikit berkaitan dengan pengambilan darah di lengan anda, tetapi
risiko ini dapat dicegah, karena sebelum pengambilan darah, kulit disekitar tempat
pengambilan darah akan dibersihkan terlebih dahulu dengan menggunakan
antiseptik dan menggunakan jarum baru yang steril dan sekali pakai.

Manfaat :
Apabila anda diketahui telah terinfeksi virus hepatitis B atau HIV dan Syphilis maka
anda akan menularkannya pada bayi anda. Penderita hepatitis B yang ditularkan
dari ibu ke bayi nantinya berpotensi menjadi sirosis dan kanker hati yang dapat
menyebabkan kematian.
Dari deteksi dini ini, apabila anda diketahu terinfeksi virus hepatitis B maka anda
akan mendapat manfaat karena bayi anda akan mendapatkan imunisasi HBV 0 hari
ditambah Imunoglobulin Hepatitis B (HBIG) yang akan diberikan paling lambat
dalam waktu 12 jam sesudah kelahiran. Pemberian imunisasi ini diharapkan dapat
memutus rantai penularan dari ibu kepada bayi yang dilahirkan. Selain itu, anda
akan mendapat manfaat lain yaitu anda akan mengetahui apakah anda perlu
mendapat terapi hepatitis B sehingga anda akan dirujuk ataupun belum memerlukan
terapi. Bila hasil darah anda positif HIV dan Syphilis maka anda akan langsung
mendapat terapi yang dapat mencegah bayi anda terinfeksi HIV dan Syphilis.
Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini tidak akan menyebabkan beban
keuangan bagi anda atau keluarga anda, bahkan negara memberikan biaya yang
cukup besar untuk pemeriksaan laboratorium hepatitis B (pemeriksaan awal sebesar
Rp 250.000, pemeriksaan lanjutan Rp 2.000.000) dan pemberian HBIG untuk bayi
dari ibu dengan HBsAg (+) sebesar Rp 2.200.000.

Kerahasiaan :
Catatan mengenai hasil pemeriksaan laboratorium anda akan dirahasiakan, bahkan
bila ada kajian lanjutan dari badan kesehatan pemerintah, anda hanya akan dikenal
dalam sebuah nomor/kode.

Pertanyaan :
Bila ada pertanyaan mengenai deteksi dini ini, anda dapat menghubungi Subdit
Hepatitis, Diare & ISP no 021-42870659 atau Subdit AIDS dan IMS 021-42803901

Partisipasi Sukarela :
Anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan ini apabila
anda tidak menghendakinya. Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini berdasar
atas keinginan anda sendiri (bersifat sukarela).
Persetujuan untuk partisipasi :
Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan diberi kesempatan
untuk mengajukan pertanyaan. Saya memahami maksud dan manfaat dari deteksi
dini ini. Dengan membubuhkan tanda tangan di bawah ini, saya menegaskan bahwa
keikut sertaan saya dalam pemeriksaan Hepatitis B, HIV dan Syphilis *)
bersifat sukarela dan saya telah menerima tembusan dari surat persetujuan ini.

________________________ _____________
Tanda tangan Ibu Hamil Tanggal

_______________________ _______________
Tanda tangan petugas Tanggal

*) Lingkari pemeriksaan yang dilakukan

DATA PASIEN
Nama :
Umur :

Yang bersangkutan merupakan responden dalam deteksi dini hepatitis B yang

dilakukan Kementerian Kesehatan RI bekerja sama dengan Dinas Kesehatan Provinsi
DKI Jakarta.
Hasil dari pemeriksaan darah yang bersangkutan, pada saat ini positif terinfeksi
hepatitis B (HBsAg positif) sehingga berpotensi besar menularkan penyakitnya pada
bayi yang dilahirkan.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Saudara sebagai penolong persalinan
untuk memberikan segera pada bayinya Injeksi Vitamin K yang dilanjutkan dengan :
1. Imunisasi HB0
2. Immunoglobulin Hepatitis B (HBIG)

Pemberian imunisasi HB0 dan HBIG harus diberikan pada bayinya dalam
waktu kurang dari 24 jam. Pemberian > 24 jam akan mengurangi efektifitas
imunisasi untuk mencegah penularan dari ibu kepada bayinya.

Saran :
 Ibu tetap memberikan ASI
 Menghubungi kembali Puskesmas........ (tempat deteksi dini) untuk mendapatkan
rencana pengobatan / monitoring penyakitnya