PANITIA HARLAH

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS TARBIYAH
UNIVERSITAS HASYIM ASY’ARI TEBUIRENG JOMBANG
SEKRETARIAT : RUANG E.17 JL. IRIAN JAYA 55 TEBUIRENG JOMBANG. 61471
Gmail. Tarbiyahbemf@Gmail.com CP. 0821-3812-0847 www.harlahtarbiyah.tk

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LOMBA

HARLAH TARBIYAH

Isilah data berikut ini dengan benar dan lengkap, wajib menggunakan Huruf Kapital.
NAMA PESERTA :
TTL :
NOMOR TELEPON/HP :
ALAMAT E-MAIL :
ASAL SEKOLAH :
KELAS :
ALAMAT SEKOLAH :
JENIS LOMBA (lingkari jenis lomba yang dipilih)

1. Lomba Online 2. Lomba Offline

a. Lomba Menulis Cerpen a. Lomba Pidato Bahasa Arab
b. Lomba Film Pendek b. Lomba Pidato Bahasa Inggris
c. Lomba Fotografi c. Lomba Pidato Bahasa Indonesia
d. Lomba Gitar Akustik
e. Lomba Cerdas Cermat Agama

(Khusus Lomba Cerdas Cermat Agama wajib melengkapi data berikut)

Nama Tim CCA : ......................................................................................................

Identitas Ketua Tim

Nama :
TTL : Kelas :

Identitas Anggota 1
Nama :
TTL : Kelas :

Identitas Anggota 2
Nama :
TTL : Kelas :

Tebuireng, …., …………..….., ………..

PESERTA

( )
NB: - Periksa kembali dengan teliti. Panitia tidak bertanggung jawab atas kesalahan penulisan.
- Formulir bisa digandakan