ASUHAN KEPERAWATAN

3. Asuhan Keperawatan Umum

Pengkajian

1. Primary Survey

a. Airway

Kaji ada tidaknya sumbatan pada jalan nafas pasien.

L = Look/Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada, adanya retraksi sela iga, warna
mukosa/kulit dan kesadaran
L = Listen/Dengar aliran udara pernafasan
F = Feel/Rasakan adanya aliran udara pernafasan dengan menggunakan pipi perawat

b. Breathing

Kaji pergerakan dinding thorax simetris atau tidak, ada atau tidaknya kelainan pada
pernafasan misalnya dispnea, takipnea, bradipnea, ataupun sesak. Kaji juga apakah ada suara
nafas tambahan seperti snoring, gargling, rhonki atau wheezing.Selain itu kaji juga
kedalaman nafas pasien.

c. Circulation

Kaji ada tidaknya peningkatan tekanan darah, kelainan detak jantung misalnya takikardi,
bradikardi. Kaji juga ada tidaknya sianosis dan capilar refil.Kaji juga kondisi akral dan nadi
pasien.

d. Disability

Kaji ada tidaknya penurunan kesadaran, kehilangan sensasi dan refleks, pupil anisokor dan
nilai GCS

e. Exposure

Pakaian pasien segera dievakuasi guna mengurangi pajanan berkelanjutan serta menilai luas
dan derajat luka bakar.

2. Secondary Survey

Secondary survey ini merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara head to
toe, dari depan hingga belakang.

a. Monitor tanda-tanda vital

b. Pemeriksaan fisik
c. Lakukan pemeriksaan tambahan
 3. Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik

a. Data demografi meliputi identitas pasien nama, usia, jenis kelamin, alamat, dll
b. Keluhan Utama: Luas cedera akibat dari intensitas panas (suhu) dan durasi
pemajanan, jika terdapat trauma inhalasi ditemukan keluhan stridor, takipnea,
dispnea, dan pernafasan seperti bunyi burung gagak (Kidd, 2010).
c. Riwayat Penyakit Sekarang: Mekanisme trauma perlu diketahui karena ini
penting, apakah penderita terjebak dalam ruang tertutup, sehingga kecurigaan
terhadap trauma inhalasi yang dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas. Kapan
kejadiannya terjadi (Sjaifuddin, 2006).
d. Riwayat Penyakit Dahulu: Penting dikaji untuk menetukan apakah pasien
mempunyai penyakit yang tidak melemahkan kemampuan untuk mengatasi
perpindahan cairan dan melawan infeksi (misalnya diabetes mellitus, gagal
jantung kongestif, dan sirosis) atau bila terdapat masalah-masalah ginjal,
pernapasan atau gastro intestinal. Beberapa masalah seperti diabetes, gagal ginjal
dapat menjadi akut selama proses pembakaran. Jika terjadi cedera inhalasi pada
keadaan penyakit kardiopulmonal (misalnya gagal jantung kongestif, emfisema)
maka status pernapasan akan sangat terganggu (Hudak dan Gallo, 1996).
e. Riwayat Penyakit Keluarga: kaji riwayat penyakit keluarga yang kemungkinan
bisa ditularkan atau diturunkan secara genetik kepada pasien seperti penyakit
DM, hipertensi, asma, TBC dll.
f. Review of System

a. B1 : nafas20 x/menit, tidak ada sesak nafas, bentuk dada simetris,

penggunaan otot bantu nafas tidak ada, saat diperkusi sonor, suara nafas
normal.
b. B2 : Tidak ada peningkatan JVP, HR : 96x/ menit, BP : 170/100 mmHg
c. B3 : pupil normal, orientasi tempat-waktu-orang baik, reflek bicara baik,
pendengaran baik, penglihatan baik, penghidu baik, GCS : 15
d. B4 : urin pekat, Osmolaritas serum >450 mOsm/kg, Natrium serum = 170
mmol/L
e. B5 : kehausan dan penurunan nafsu makan
f. B6 : bola mata cekung, kelemahan otot, membran mukosa mulut kering

g. Pemeriksaan diagnostik
1. WBC 12,0 X 103ῃ/1
2. MCV 80,4 Fl
3. Limphosyt 11,2%
4. RDW 44,3 fL
1. Analisis data

No Data Etiologi Masalah Kep.

DS: - Luka bakar
DO:
Vasodilatasi PD
 tampak kesulitan Kerusakan
1.
bernafas/sesak Penyumbatan sal. pertukaran gas
 Gerakan dada tidak simetris Nafas bagian atas
 RR> 20 x/mnt
Edema paru
  Pola napas cepat dan
dangkal Hiperventilasi
 TTV : RR= 32 x/ mnt, N=
90 x/ mnt, TD= 100/ 70 Kerusakan pertukaran
mmHg, T= 36oC gas

DS: -
DO: Luka bakar

 pasien tampak sesak Inhalasi asap

 pasien batuk-batuk
Bersihan jalan
 Gerakan dada tidak simetris Edema laring
2. napas tidak
 RR> 20 x/mnt
efektif
Obstruksi jalan nafas
 Pola napas cepat dan
dangkal Bersihan jalan nafas
inefektif

Ds: -
Do: Luka bakar

 Turgor kulit kering Permeabilitas kapiler

 Mukosa kering meningkat
Defisit volume
3.  CVP abnormal
cairan
 Intake Output tidak Evaporasi / Penguapan
seimbang
 Kadar kalium, natrium Kehilangan cairan
abnormal tubuh

Luka bakar

DS: - Vasodilatasi PD
DO:
Sirkulasi darah
 Hb <10 ml/gr menurun
Gangguan
 Klien nampak sianosis
4 perfusi jaringan
 Ekstremitas dingin Sel mengalami
tidak efektif
 Klien terlihat lemah hipoksia
 Akral dingin, lembab

perfusi jaringan tidak

efektif
DS: pasien mengeluh perih, sakit Luka bakar
DO:
Kerusakan
5 Kerusakan kulit/
integritas kulit
 Terdapat edema jaringan
 Kulit kemerahan hingga
 nekrosis
 Kulit tidak utuh
 Akral dingin, lembab Inflamasi, Lesi

Kerusakan integritas
kulit

DS: pasien mengeluh panas dan

sakit
DO:
- Nadi 120x/menit
Luka bakar
- RR 30x/menit
-Pasien nampak meringis kesakitan
Kerusakan kulit/
6 sambil memegang dada yang sakit. Nyeri
jaringan dan edema
P:trauma luka bakar
Q : terasa panas
Nyeri
R : sisi trauma/cidera yang sakit
S : Skala nyeri 7
T: Hilang timbul dan meningkat jika
adanya aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon monoksida,

inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan edema dan efek dari inhalasi
asap

3. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan

kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar

4. Gangguan perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan atau interupsi
aliran darah arteri / vena

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan inflamasi, lesi

6. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit / jaringan

1. INTERVENSI

NO Diagnosa NOC NIC

Dx: Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau laporan GDA dan
1 pertukaran gas keperawatan pasien kadar karbon monoksida
berhubungan mendapatkan oksigenasi yang serum.
 dengan adekuat. 2. Berikan suplemen oksigen
keracunan Kriteria hasil: pada tingkat yang
karbon ditentukan.
monoksida, 1. RR 12-24 x/mnt 3. Pasang atau bantu dengan
inhalasi asap 2. Warna kulit normal selang endotrakeal dan
dan obstruksi 3. GDA dalam renatng tempatkan pasien pada
saluran nafas normal ventilator mekanis sesuai
atas 4. Tidak ada kesulitan indikasi bila terjadi
bernafas insufisiensi pernafasan
. (dispneu hipoksia,
hiperkapnia, rales, takipnea
dan perubahan sensorium).
4. Anjurkan pernafasan dalam
dengan penggunaan
spirometri selama tirah
baring.
5. Pertahankan posisi semi
fowler, bila hipotensi tak
ada.

Airway Management:

1. Auskultasi suara napas

sebelum dan sesudah
dilakukan pembebasan
Setelah dilakukan tindakan
jalan napas, catat hasilnya
keperawatan selama 1x24 jam
2. Lakukan fiksasi pada
jalan napas klien kembali paten
daerah kepala leher untuk
Dx: Bersihan (terbebas dari sumbatan),
meminimalkan terjadinya
jalan napas dengan kriteria hasil:
gerakan
tidak efektif
3. Lakukan pembebasan jalan
berhubungan a. RR normal (12-
2 napas secara manual
dengan edema 24x/menit)
dengan teknik jaw thrust
dan efek dari b. Ritme pernapasan
maneuver secara hati-hati
inhalasi asap reguler
untuk mencegah terjadinya
c. Suara nafas normal
gerakan leher
d. Tidak ada penggunaan
4. Lakukan pembebasan jalan
oto bantu nafas
napas dengan alat
oropharyngeal airwayjika
dibutuhkan
5. Monitoring pernapasan dan
status oksigenasi klien

Dx: Defisit Setelah diberikan asuhan 1. Monitoring CVP, kapiler

volume cairan keperawatan selama …. jam dan kekuatan nadi perifer.
berhubungan tidak ditemukan tanda-tanda 2. Observasi pengeluaran urin,
3 dengan kekurangan volume cairan atau berat jenis dan warna urin.
peningkatan dehidrasi dengan KH: 3. Timbang berat badan setiap
permeabilitas hari
kapiler dan a. membran mukosa 4. Ukur lingkar ekstremitas
 kehilangan lembab yang terbakar tiap hari
lewat evaporasi b. integritas kulit baik sesuai indikasi
dari luka bakar 5. Lakukan program
nilai elektrolit dalam batas kolaborasi
normal. meliputi: Pasang/
pertahankan kateter urine.
c. Intake dan output cairan 6. Berikan penggantian cairan
tubuh pasien seimbang IV yang dihitung, elektrolit,
plasma, albumin.
7. Monitoring hasil
pemeriksaan laboratorium
(Hb, elektrolit, natrium).
8. Berikan obat sesuai
indikasi (diuretik)
9. Monitoring tanda-tanda
vital setiap jam selama
periode darurat, setiap 2
jam selama periode akut,
dan setiap 4 jam selama
periode rehabilitasi.-
Warna urine.- Masukan
dan haluaran setiap jam
selama periode darurat,
setiap 4 jam selama periode
akut, setiap 8 jam selama
periode rehabilitasi.
Status umum setiap 8 jam.

1. Kaji warna, sensasi,

gerakan, dan nadi perifer.
2. Tinggikan ekstremitas yang
sakit.
Setelah dilakukan tindakan
Dx: Gangguan 3. Ukur TD pada ektremitas
keperawatan, diharapkan aliran
perfusi jaringan yang mengalami luka bakar
darah pasien ke jaringan perifer
tidak efektif 4. Dorong latihan gerak aktif
adekuat
berhubungan 5. Lakukan kolaborasi dalam
Kriteria Hasil :
dengan mempertahankan
4 1. Nadi perifer teraba dengan
penurunan atau penggantian cairan
kualitas dan kekuatan yang
interupsi aliran 6. Kolaborasi dalam
sama
darah arteri / mengawasi elektrolit
2. Pengisian kapiler baik
vena terutama natrium, kalium,
3. Warna kulit normal pada area
dan kalsium
yang cedera
7. Lakukan kolaborasi untuk
menghindari injeksi IM
atau SC

Dx: Kerusakan 1. Kaji/catat ukuran, 1. Memberikan informasi

integritas kulit warna, kedalaman luka, dasar tentang kebutuhan
5
b/d kerusakan perhatikan jaringan penanaman kulit dan
permukaan kulit nekrotik dan kondisi kemungkinan petunjuk
 sekunder sekitar luka. tentang sirkulasi pada aera
destruksi 2. Lakukan perawatan luka graft.
lapisan kulit. bakar yang tepat dan 2. Menyiapkan jaringan untuk
tindakan kontrol penanaman dan
Tujuan: Setelah infeksi. menurunkan resiko
dilakukan 3. Pertahankan penutupan infeksi/kegagalan kulit.
tindakan luka sesuai 3. Kain nilon/membran
keperawatan, indikasi. silikon mengandung
diharapkan 4. Tinggikan area graft bila kolagen porcine peptida
pasien mungkin/tepat. Pertaha yang melekat pada
menunjukkan nkan posisi yang permukaan luka sampai
regenerasi diinginkan dan lepasnya atau mengelupas
jaringan Kriteria imobilisasi area bila secara spontan kulit
hasil: diindikasikan. repitelisasi.
Mencapai 5. Pertahankan balutan 4. Menurunkan
penyembuhan diatas area graft baru pembengkakan /membatasi
tepat waktu dan/atau sisi donor resiko pemisahan graft.
pada area luka sesuai indikasi. 5. Gerakan jaringan dibawah
bakar. 6. Cuci sisi dengan sabun graft dapat mengubah
ringan, cuci, dan posisi yang mempengaruhi
minyaki dengan krim, penyembuhan
beberapa waktu dalam optimal. Area mungkin
sehari, setelah balutan ditutupi oleh bahan dengan
dilepas dan permukaan tembus pandang
penyembuhan selesai. tak reaktif.
7. Lakukan program 6. Kulit graft baru dan sisi
kolaborasi, siapkan / donor yang sembuh
bantu prosedur memerlukan perawatan
bedah/balutan biologis. khusus untuk
mempertahankan
kelenturan.
7. Graft kulit diambil dari
kulit orang itu sendiri/orang
lain untuk penutupan
sementara pada luka bakar
luas sampai kulit orang itu
siap ditanam.

Manajemen nyeri :
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama…. jam
1. Kaji nyeri secara
tingkat kenyamanan klien
Dx: Nyeri komprehensif (lokasi,
meningkat, nyeri terkontrol dg
berhubungan karakteristik, durasi,
KH:
dengan frekuensi, kualitas dan
6
kerusakan kulit faktor presipitasi).
a. Klien melaporkan nyeri
/ jaringan 2. Observasi reaksi nonverbal
berkurang dg scala nyeri
dari ketidaknyamanan.
2-3
3. Gunakan teknik
b. Ekspresi wajah tenang
komunikasi terapeutik
c. Klien dapat istirahat dan
untuk mengetahui
 tidur pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
4. Kontrol faktor lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
5. Kurangi faktor presipitasi
nyeri.
6. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis).
7. Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengatasi nyeri.
8. Kolaborasi untuk
pemberian analgetik
9. Evaluasi tindakan
pengurang nyeri/kontrol
nyeri.

3. Asuhan Keperawatan Khusus

Seorang pasien bernama Tn. S berusia 27 tahun dengan BB 60 kg datang ke RSUA jam 11.00
pagi karena terkena ledakan tabung gas. Kejadian pasien terluka bakar pada jam 08.00.
Daerah luka bakar terjadi pada sebagian besar dada klien ( Nilai : 18%). Keluhan utama klien
saat dating ke RSUA merintih kesakitan saat di kaji skala nyeri 7. Klien juga mengeluhkan
sesak, batuk-batuk, serta klien merasa lemas. Pasien mendapatkan 500 cc cairan.

Resusitasi cairan
Rumus Baxter : (% luka bakar) x (BB) x (4 cc)
18 x 60 x 4 = 4320 ml/24 jam
8 jam pertama = 2160 ml-500ml = 1660 ml utk 5 jam berikutnya
16 jam berikutnya 2160 ml cairan

a. Pengkajian

i. Anamnesa
a. Nama : Tn. S
b. Jenis kelamin : Laki-Laki
c. Tanggal masuk : 31 Maret 2016
d. Usia : 27 tahun
e. Status perkawinan : Menikah
f. Suku bangsa : Jawa/Indonesia
g. Alamat : Surabaya
h. Agama : Islam
 i. Pekerjaan : Pegawai swasta
j. Pendidikan : Tamat SMP

i. Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik

a. Keluhan Utama: Klien merintih kesakitan karena luka bakar 3 jam sebelum
MRS.
b. Riwayat Penyakit Sekarang: 3 jam sebelum masuk RSUA, Tn. S menderita
luka bakar karena terkena ledakan tabung gas elpiji . Tn. S tidak memiliki
riwayat Diabetes dan hipertensi. Kesadaran composmentis, TD: 100/70
mmHg, Nadi: 110x/mnt, S: 36,8oC, RR: 29x/menit, TB: 165 cm, BB: 60 kg
c. Riwayat Penyakit Dahulu: Tn.S mengatakan belum pernah mempunyai
riwayat masuk rumah sakit/operasi di RS sebelumnya. Riwayat Diabetes
Melitus tidak ada dan Hipertensi tidak ada.
d. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada riwayat DM, hipertensi, asma, TBC
e. Pemeriksaan Fisik:

i. Status Generalis

KeadaanUmum : Tampak sakitberat

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 110x/mnt, reguler
Suhu : 36,8oC
Pernapasan : 29x/menit
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg

ii. Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba

Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba
Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba

iii. Kepala

Ekspresi wajah : menyeringai, menahan sakit

Rambut : hitam
Simetri muka : simetris

iv. Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 2-5 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak taraba membesar

v. Dada

Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Retraksi sela Iga : (-)

vi. Perut

Inspeksi : datar, tidak ada ascites

vii. Punggung

Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian dada (18%). Warnanya merah, keabu-abuan,
sedikit tampak cairan.

b. Analisa Data

Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
Luka bakar
DS: Klien merasa lemas
DO:
Permeabilitas kapiler
meningkat
a. Turgor kulit kering
b. Mukosa kering
1. Defisit volume
c. CVP abnormal
cairan
d. Intake Output tidak
Evaporasi / Penguapan cairan
seimbang
e. Kadar kalium,
natrium abnormal
Kehilangan cairan tubuh
DS: Pasien mengeluh sesak Luka bakar
DO:

a. Tampak kesulitan
bernafas/sesak Vasodilatasi Pembuluh Darah
2. Gangguan
b. Gerakan dada tidak
pertukaran gas
simetris Penyumbatan sal. Nafas bagian
c. Pola napas cepat atas
dan dangkal
d. TTV : TD: 100/70
mmHg, Nadi:
 110x/mnt, S: Edema paru
36,8oC, RR:
29x/menit

Hiperventilasi

Gangguan pertukaran gas

Luka bakar
DS: Pasien mengeluh
batuk-batuk
DO:
Inhalasi asap
a. Pasien tampak
sesak
Bersihan jalan
3. b. Pasien batuk-batuk
napas tidak
c. Gerakan dada tidak
Edema laring efektif
simetris
d. RR= 29 x/mnt
Obstruksi jalan nafas
e. Pola napas cepat
dan dangkal

Bersihan jalan nafas inefektif

DS: klien mengeluh panas
dan sakit
DO:

a. TD: 90/70 mmHg,

Luka bakar
Nadi: 100x/mnt
b. Pasien nampak
meringis kesakitan
sambil memegang
4. Kerusakan kulit/ jaringan dan
dada yang sakit. Nyeri akut
edema
P: trauma luka bakar
Q : terasa panas
R : sisi trauma/cidera yang
Nyeri
sakit
S : Skala nyeri 7
T: Hilang timbul dan
meningkat jika adanya
aktivitas
Luka bakar
DS: pasien mengeluh perih,
sakit
DO:
5. Gangguan
Kerusakan kulit/ jaringan
a. Terdapat edema integritas kulit
b. Kulit kemerahan
Inflamasi, Lesi
hingga nekrosis
c. Kulit tidak utuh
 d. Akral dingin,
lembab Kerusakan integritas kulit

c. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar
2. Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
3. Bersihan jalan nafas inefektif b.d obstruksi jalan nafas
4. Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan jaringan
5. Gangguan integritas kulit b.d kerusakan kulit dan jaringan yang terkena luka
bakar

d. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan dalam
1. Monitor dan catat
waktu 2 x 24 jam
intake, output
pemulihan cairan
(urine 0,5 – 1
optimal dan
cc/kg.bb/jam)
keseimbangan
2. Beri cairan infus
elektrolit serta
yang mengandung
perfusi organ vital
elektrolit (pada 24
tercapai
Defisit volume cairan jam ke I), sesuai
Kriteria Hasil:
b.d banyaknya dengan rumus
1. a. BP 100-140/60 –
penguapan/cairan tubuh formula yang
90 mmHg
yang keluar dipakai
b. Produksi urine
3. Monitor vital sign
>30 ml/jam
4. Monitor kadar Hb,
(minimal 1 ml/kg
Ht, elektrolit,
BB/jam)
minimal setiap 12
c. Ht 37-43 %
jam.
d. Turgor elastic
e. Mucosa lembab
f. Akral hangat
g. Rasa haus tidak
ada
Setelah dilakukan 1.Mengkaji tanda-tanda
tindakan distress nafas, bunyi,
Gangguan pertukaran keperawatan dalam frekuensi, irama,
gas/oksigen b.d waktu 2 x 24 jam kedalaman nafas.
2.
kerusakan jalan nafas oksigenasi jaringan 2.Monitor tanda-tanda
adekuat hypoxia (agitsi,takhipnea,
stupor,sianosis)
Kriteria Hasil: 3.Monitor hasil
 a.Tidak ada tanda- laboratorium, AGD, kadar
tanda sianosis oksihemoglobin, hasil
b. Frekuensinafas oximetri nadi,
12 - 24 x/mnt 4.Kolaborasi dengan tim
c. SP O2 > 95 medis untuk pemasangan
endotracheal tube atau
tracheostomi tube bila
diperlukan.
5.Kolabolarasi dengan tim
medis untuk pemasangan
ventilator bila diperlukan.
6.Kolaborasi dengan tim
medis untuik pemberian
inhalasi terapi bila
diperlukan
1.Kaji status pernafasan
klien 72 jam pertama
2. Latihan nafas dalam
Setelah dilakukan
dan batuk efektif jika
tindakan
memungkinkan
keperawatan dalam
3. Tinggikan kepala 15-30
waktu 2 x24 jam
derajat
jalan nafas kembali
4.Lakukan postural
Bersihan jalan nafas efektif
drainase danclaping
inefektif b.d obstruksi Kriteria hasil :
3. vibrating jika
jalan nafas a.Tidak ada sekret
memungkinkan
di saluran
pernafasan
5. Lakukan
b.Pasien bisa
penghisapan
bernafas dengan
(suction) sesuai
normal
dengan yang
dibutuhkan oleh
klien

1. Kaji rasa nyeri yang

Setelah dilakukan
dirasakan klien
tindakan
2.Atur posisi tidur dengan
keperawatan dalam
nyaman
selama masa
3. Anjurkan klien untuk
perawatan nyeri
teknik relaksasi
berkurang
Nyeri akut b.d 4.Lakukan prosedur
Kriteria Hasil:
kerusakan kulit dan pencucian luka dengan
4. a.Skala 1-2
jaringan hati-hati
b.Expresi wajah
5. Anjurkan klien untuk
tenang
mengekspresikan rasa
c.Nadi 60-100
nyeri yang dirasakan
x/mnt
6.Beri tahu klien tentang
d.Klien tidak
penyebab rasa sakit pada
gelisah
luka bakar
7.Kolaborasi dengan tinm
 medis untuik pemberian
analgesik
1. Kaji luka pada fase akut
(perubahan warna kulit)
2. Cegah adanya gesekan
pada kulit yang terdapat
luka
3. Lakukan perawatan
pada luka bakar

Prosedur:
1.Pencucian luka
dilakukan menggunakan
air yang disterilkan.
Prinsip dilution is the best
solution for pollution
diterapkan.
2. Pencucian luka
dikerjakan saat penderita
masuk ke unit luka bakar
Setelah dilakukan (dalam delapan jam
tindakan pertama) dan dilakukan
keperawatan selama satu sampai dua kali
masa penyembuhan dalam sehari sebelum
Gangguan integritas
luka bakar sembuh dilakukan nekrotomi dan
kulit b.d kerusakan kulit
dengan baik dan debridement.
5. dan jaringan yang
integritas kulit 3. Tindakan nekrotomi
terkena luka bakar
Kriteria hasil: dan debridement
a.Luka sembuh dilakukan bertujuan
sesuai dengan fase membuang eskar atau
penyembuhan luka jaringan nekrosis maupun
debris yang memicu
respon inflamasi dan
menghalangi proses
penyembuhan luka karena
berpotensi besar untuk
berkembang menjadi
fokus infeksi. Tindakan ini
dilakukan seawal
mungkin, dan dapat
dilakukan tindakan
ulangan sesuai kebutuhan.
Yang dimaksud tindakan
awal adalah dalam 3-4
hari pertama pasca trauma,
saat konsistensi eskar
masih padat dan belum
mengalami lisis, eskar
yang mengalami lisis
memicu respon inflamasi
 sangat kuat dan sulit
dilakukan. Pada prosedur
ini, luka dicuci
menggunakan larutan
steril.
4. Perawatan pasca
nekrotomi dan
debridement, luka dicuci
setiap kali penggantian
balutan.
5.Pemberian antimikroba
topikal membantu
mencegah infeksi.
Mengikuti prinsip aseptik
melindungi pasien dari
infeksi. Kulit yang gundul
menjadi media yang baik
untuk kultur pertumbuhan
bakteri.

e. Evaluasi
1. S: Klien merasa tidak lemas

O: Turgor kulit baik, mukosa lembab, kadar Kalium= 4.0 mEq/L dan kadar Natrium= 135
mEq/L, intake dan output seimbang
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

2. S: Klien mengatakan sesak berkurang

O: Klien kadang-kadang masih terlihat bernafas cepat, RR: 25 kali/menit, SaO2 = 95 %

A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

3. S: Klien mengatakan batuk-batuk berkurang

O: Klien kadang-kadang batuk dan mengeluarkan secret

A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

4. S: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 4

O: Klien tidak meringis dan nadi 95 kali/ detik

A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

5. S: Klien masih mengeluhkan perih pada luka

O: Masih ada luka terbuka

A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA

Borley R. Neil danGrase A. Pierce. 2007. At a glance IlmuBedah. Edisi 3. Jakarta Erlangga
Dewi, Yulia Ratna Sintia. 2013. Luka Bakar : Konsep Umum dan Investigasi Berbasis Klinis
Luka Antemortem dan Postmortem. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
Di Maio, V.J.M. & Dana, S.E. 1998. Fire and Thermal Injuries, in: Di Maio, V.J.M. & Dana,
S.E.(eds) Hand Book of Forensic Pathology. USA: Landes Bioscience
Grace, P.A & Borley, N.R. 2006. At a Glance Ilmu Bedah edisi ketiga. Jakarta: Penerbit
Erlangga
Gurnida, Dida dan Melisa Lilisari. 2011. Dukungan Nutrisi pada Penderita Luka Bakar.
Bagian Ilmu Kesehatann Anak,Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Rumah Sakit
Hasan Sadikin,Bandung.
Hardisman. 2014. Gawat Darurat Medis Praktis. Yogyakarta : Gosyen Publising.
Hidayat, A Aziz Alimul. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan
Kebidanan. Jakarta. Salemba Medika
Horne, M., Pamela L. 2000. Keseimbangan Cairan Elektrolit & Asam basa. EGC : Jakarta
Insley, J. 2000. Vade-Mecum Pediatri. EGC : Jakarta
Moenadjat Y. 2009. Luka bakar masalah dan tatalaksana. Jakarta : Balai penerbit FKUI
Mohamad, Kartono. 2005. Pertolongan Pertama. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama.
Nina, R. 2008. Efek Penyembuhan Luka Bakar dalam Sediaan Gel Ekstrak Etanol 70% Daun
Lidah Buaya (Aloe Vera L) pada Kulit Punggung Kelinci New Zealand. Skripsi. Fakultas
Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta. Surakarta.
Ortiz-Pujols SM, Thompson K, Sheldon GF, et al. 2011. Burn Care : Are There Sufficient
Prociders and Facilities?. Chapel Hill, North Carolina. American College of Surgeons
Health Policy Research Institute
Rahayuningsih. 2012. Penatalaksanaan Luka Bakar Combustio. Akademi Keperawatan
Bhaki Mulia.Sukoharjo
Sari, Suci Mustika. 2015. Pengalaman Prehospital Keluarga dalam Penanganan Luka Bakar
di RSUD Sukoharjo. Skripsi. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kusuma Husada. Surakarta.
Sari, Suci Mustika. 2015. Pengalaman Prehospital Keluarga Dalam Penanganan Luka
Bakar Di Rsud Sukoharjo. Skripsi. Surakarta : Stikes Kusuma Husada .