Anda di halaman 1dari 11

Nama :

NIM :
STIKes Hafshawaty Ruangan :
Zainul Hasan Genggong Probolinggo

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


BEDAH

Data diambil tanggal :……………………. Jam………


Ruang rawat/kelas :…………………….
No. Rekam Medik :…………………….

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :……………………………………………………………………..
Umur :…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
Suku / Bangsa :………………………………………………………………………
AgamaPekerjaan :………………………………………………………………………
Pendidikan :………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………
No. Register :…………………………………………………………………….
Tanggal MRS :………………………………………………..............................
Diagnosa Medis :………………………………………………..............................
Sumber Informasi :………………………………………………..............................
Penanggung : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

II. KELUHAN UTAMA


……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


 Alasan Masuk rumah sakit
…………………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………….….
 Upaya yang telah dilakukan :
…………………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………….….
 Terapi / operasi yang dilakukan :
…………………………………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………………………….….

IV. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT DAHULU


 Penyakit yang pernah diderita :…………………………………………………………………………………..
 Obat-obatan yang biasa dikonsumsi :…………………………………………………………………………..
 Kebiasaan berobat :……………………………………………………………………………………………….
 Alergi :……………………………………………………………………………………………………………….
 Kebiasaan merokok / alcohol :…………………………………………………………………………………….

V. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT KELUARGA


……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
 Genogram :

1
VI. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola Personal Higiene ( Mandi, Sikat gigi, Cuci rambut )
 Sebelum sakit : …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
 Saat Sakit : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

b. Pola Nutrisi :
 Sebelum sakit : ………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
 Saat Sakit : …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………

c. Pola Cairan :
 Sebelum sakit : …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
 Saat Sakit : …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
..
d. Pola Aktivitas
 Sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
 Saat Sakit : ……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….

e. Pola Eliminasi Uri


 Sebelum sakit : …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
 Saat Sakit : ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..

f. Pola Eliminasi Alvi


 Sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
 Saat Sakit : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

g. Pola Tidur dan Istirahat


 Sebelum sakit : ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
 Saat Sakit : ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

h. Pola Kognitif
 Sebelum sakit : ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
 Saat Sakit : ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

i. Pola Hubungan Psikososial ( Konsep Diri )


 Sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
 Saat Sakit : ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………

j. Pola Reproduksi dan Seksual


 Sebelum sakit : …………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
 Saat Sakit : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………

2
k. Pola Penanggulangan Stress ( Koping )
 Sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
 Saat Sakit : …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….

l. Pola Persepsi Spiritual


 Sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
 Saat Sakit : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….

VII. PEMERIKSAAN FISIK


1. Status Kesehatan Umum
Keadaan Penyakit :
 Ringan  akut
 sedang  kronik
 berat
Kesadaran :
 Komposmetis  sopor
 Apatis  koma
 somnolen
Suara bicara :
 Jelas  aphasia
 serak
Pernafasan :
 Frekuensi........x/menit  Tipe Pernafasan :....................
 Irama : .............  Kedalaman :..................
Suhu tubuh : .............. C
Nadi :
 Frekuensi............x/menit  Kualitas .....................
 Iramanya ....................
Tekanan Darah :........................mmHg
Lain-lain :………………………………………………………………………..

2. Kepala
Normo chepalik
 Ya  tidak
Simetris
 Ya  tidak
Penonjolan
 Ya  tidak
Nyeri Kepala
 Ya  tidak
Trauma kepala
 Ya  tidak
Lain – lain : ……………………………………………………….
3. Muka
Simetris
 Ya  tidak
Oedema
 Ya  tidak
Tics
 Ya  tidak
Otot muka
 Ya  tidak
Otot rahang
 Ya  tidak
Lain- lain : ……………………………………………..

3
4. Mata
Alis mata
 Normal  Rontok
Kelopak mata
Oedema
 Ya  tidak
Entropion
 Ya  tidak
Ectropion
 Ya  tidak
Konjungtiva
Hiperemi
 Ya  tidak
Perdarahan
 Ya  tidak
Sklera
Icterus
 Ya  tidak
Bola mata
Tekanan
 Normal  Meningkat
Kornea infitrat
 Ada  Tidak Ada
Visus : …………………..
Lain – lain : …………………………………

5. Telinga
Tes suara bisik :.............
Tes weber
 Simetris  Lateralis Ki
 Lateralis Ka
Tes rinne
 Positif  negatif
Sekret
 Ada  tidak
Serumen
 Ada  tidak
Benda asing
 Ada  tidak
Membran tympani
 Ada  tidak
Lain – lain : …………………………………

6. Hidung
Deformitas
 Ada  tidak
Septum deviasi
 Ada  tidak
Mukosa hiperemi
 Ya  tidak

Secret
 Mukoid  Purulent
 Mukopurulen
Bau
 Ya  tidak

Obstruksi
 Ya  tidak
Polip
 Ya  tidak
Lain –lain : ……………………………………
4
7. Mulut dan faring
Cheiloshizis
 Ya  tidak
Karies gigi
 Ya  tidak
Gusi
Ulcus
 Ada  tidak
Perdarahan
 Ada  tidak
Lidah
parese
 Kanan  Tidak
 Kiri
Papilla
 Normal  hipertropi
 atropi
Selaput
 Ada  tidak
Tremor
 Ya  tidak
Palatum
Palatoschizis
 Ya  tidak
Ikterus
 Ya  tidak
Tonsil
Membesar
 Ya  tidak
Ukuran ……………
Selaput
 Ya  tidak
Sifat (warna, ,mudah berdarah/tidak) ........................................................................
lain – lain : …………………………………………

8. Leher
Simetris
 Ya  tidak
Kaku kuduk
 Ya  tidak
Kelenjar limfe
 Ya  tidak
Lokasi : …………………………………
Sifat: ( Jelaskan bentuk, ukuran , nyeri/tidak, konsestensinya, pergerakan , soiter/ multiople)
…………………………………………………………………………………………………………………

9. Thorak
Simetris
 Ya  tidak
Bentuk
 Normal  barel ches
Lain – lain : …………………………..
Payudara
Simetris
 Ya  tidak
Gynocomastia
 Ya  tidak
Bentuk : ………………..………
Warna areola : ………………..………
Papilla retraksi
 Ya  tidak
Lain – lain : …………………………………………

5
10. Paru
Inspeksi
Bentuk
Simetris
 Ya  tidak
pencembungan
depan
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
belakang
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Penarikan :
depan
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Belakang
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Palpasi :
Pergerakan
simetris
 Ya  tidak
tertinggal
depan
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Belakang
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Fremitus dada
 sama  lebih keras/ lunak
depan
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
belakang
 Kanan : ………….  Kiri : ...............
Perkusi:
Suara ketok
 Sonor di :……….
 redup di : ………
 hipersonor di : ………
Auskultasi :
Suara nafas
 Vesikuler di :……….
 Bronkovesikuler di : ............
 Bronkial di : ............

Suara tambahan :
Suara gerak pleura
 tidak jelas  ada
Suara bisik
 Kabur(Normal)  Jelas di :.............
Suara percakapan
 Kabur(Normal)  Jelas di :.............
Efogofoni
 tidak ada  ada di :.............
Ronchi
 tidak ada  ada di :.............
Sifat :
 Basah  Halus
 Kering  Kasar
Whezzing
 tidak ada  ada di :.............
Lain – lain : ……………………………………

6
11. Jantung
Inspeksi :
Iktus
 tak tampak  terbatas
 tampak, letaknya di :............  melebar
Pulsasi jantung
 tak tampak  tampak, letaknya di :............
Palpasi
Iktus
 tak teraba  teraba
Getaran
 tak ada  Letak : .................
 ada, fase: ............
Perkusi :
 Batasan kanan : ...............  Batasan kiri : ...............
Auskultasi :
Suara 1
 Tunggal  mendua (split)
Suara 2
 Tunggal  paradoksal
 mendua (split)  Fixed
 Normal
Suara 3
 Tidak ada  Ada, letak ...........
Suara 4
 Tidak ada  Ada, letak ...........
Lain – lain : ..................................................

12. Abdomen
Inspeksi:
Bentuk
 Membuncit  penonjolan setempat
 datar
Tampak peristaltic
 Ya  tidak
Tampak pulsasi
 Ya  tidak
Umbilikus
 Menonjol  masuk kedalam
Kulit
 Cicatrix  Kolateral
 Striae  atropi
hernia
 umbilicus  scrotal
 Inguinal
Palpasi
Turgor
 Normal  jelek : .......................
Nyeri
 lokal  menyeluruh
Defan muskuler
 Ya  tidak
Fluktuasi
 Ya  tidak
Hepar
 Teraba  tidak teraba : ………cm
Tepi
 Tumpul  tajam
permukaan
 rata  benjol

7
nyeri tekan
 ada  tidak ada
konsistensi
 lunak  Kenyal
 keras
lien
 teraba  tidak teraba
ginjal
 teraba  tidak teraba
Auskultasi :
Peristaltic usus
 Normal  meningkat
 mengurang  Suara metalik
 menghilang
Bising aorta
 Ada  tidak
Perkusi :
Abdomen
 Timpani  pekak
 Redup
Pantulan gelombang cairan
 Ada  tidak ada
Batas timpani redup
 Teraba  tidak teraba
Lain – lain : ...................................................

13. Inguinal, genital dan anus


Hernia
 Ada : ( inguinalis, femoralis, scrotalis  tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe
 Ada  tidak ada
jenis
 inguinalis Ka  Fomoralis Ka
 inguinalis Ki  femoralis Ki
Tumor
 Ada  tidak ada
Abses
 Ada  tidak ada
Penis
 normal  ulkus
 fhimosis
Lain – lain :……………………..
Testis – scrotum
 normal  hidrosches
 kriptorcrismus  edema
Genetalia wanita
 Vulvilitis  Secret
 Bartholinitis  Veruca
 Edema  Condyloma
 Abses
Anus
 Hemoroid  Fistula
 Perdarahan  fisura
 Tumor
Lain – lain :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

14. Integumen
Tampak pucat
 Ya  tidak
Permukaan kasar

8
 Ya  tidak
Permukaan kering
 Ya  Tidak
Kelainan pigmentasi
 Vitilego  hiper figmentasi
Eflorensensi :
- Lesi
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- makula
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- papula
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- vesikula
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- pustula
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- bulla
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- erosi
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- ulkus
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- krusta
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- sguama
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- spider nevi
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
- tumor
 Ya, Lokasi : ....................................  Tidak
Rambut :
Ukuran
 Tebal  Tipis
Botak
 Ya  Tidak
Kelenturan
 Lentur  rapuh
Tampak kusam
 Ya  tidak
Kuku :
Warna
 
pucat icterus

sianosis
Bentuk
- clubbing finger
 Ya  tidak
- irregular
 Ya  tidak
- permukaan halus
 Ya  tidak

Lain – lain
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

15. Ektermitas dan Nuerologis


 deformitas  arachnoidactili
 eritmia palmaris
Sendi
 pembengkaan  nyeri gerak
Jari jari
9
 tremor halus  clubing
 tremor kasar
Edema
 pretibial  non pitting
 ankle  Unilatelar
 dorsum pedis  bilateral
 piting
Tanda infeksi
 Ada, lokasi : ................  Tidak ada
Ulkus
 Ada, lokasi : ................  Tidak ada
Cellulitis
 Ada, lokasi : ................  Tidak ada
Ganggren
 Ada, lokasi : ................  Tidak ada

Reflek :

Dextra Sinistra
Biccep
Tricep

Dextra Sinistra

Knee
Achiles

Keterangan :
 Normal  Menurun
 Meningkat
Reflek patologis
 babibski  kering
Tulang belakang
 Normal  Skoliosis
 Kifosis  lordosis
Lain – lain :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Pemeriksaan laboratorium
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..………………………………………………………………………………
2. Pemeriksaan radiology
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan lain – lain
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………………………
8. …………………………………………………………………………………………………
9. …………………………………………………………………………………………………
10. ………………………………………………………………………………………………
10
………..…,…………………2012
Mahasiswa

………………………………...

11