NIM :
STIKes Hafshawaty Ruangan :
Zainul Hasan Genggong Probolinggo
I. IDENTITAS KLIEN
Nama :……………………………………………………………………..
Umur :…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
Suku / Bangsa :………………………………………………………………………
AgamaPekerjaan :………………………………………………………………………
Pendidikan :………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………
No. Register :…………………………………………………………………….
Tanggal MRS :………………………………………………..............................
Diagnosa Medis :………………………………………………..............................
Sumber Informasi :………………………………………………..............................
Penanggung : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
1
VI. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola Personal Higiene ( Mandi, Sikat gigi, Cuci rambut )
Sebelum sakit : …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Saat Sakit : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
b. Pola Nutrisi :
Sebelum sakit : ………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
Saat Sakit : …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
c. Pola Cairan :
Sebelum sakit : …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
Saat Sakit : …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
..
d. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Saat Sakit : ……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
h. Pola Kognitif
Sebelum sakit : ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
Saat Sakit : ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
2
k. Pola Penanggulangan Stress ( Koping )
Sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Saat Sakit : …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Kepala
Normo chepalik
Ya tidak
Simetris
Ya tidak
Penonjolan
Ya tidak
Nyeri Kepala
Ya tidak
Trauma kepala
Ya tidak
Lain – lain : ……………………………………………………….
3. Muka
Simetris
Ya tidak
Oedema
Ya tidak
Tics
Ya tidak
Otot muka
Ya tidak
Otot rahang
Ya tidak
Lain- lain : ……………………………………………..
3
4. Mata
Alis mata
Normal Rontok
Kelopak mata
Oedema
Ya tidak
Entropion
Ya tidak
Ectropion
Ya tidak
Konjungtiva
Hiperemi
Ya tidak
Perdarahan
Ya tidak
Sklera
Icterus
Ya tidak
Bola mata
Tekanan
Normal Meningkat
Kornea infitrat
Ada Tidak Ada
Visus : …………………..
Lain – lain : …………………………………
5. Telinga
Tes suara bisik :.............
Tes weber
Simetris Lateralis Ki
Lateralis Ka
Tes rinne
Positif negatif
Sekret
Ada tidak
Serumen
Ada tidak
Benda asing
Ada tidak
Membran tympani
Ada tidak
Lain – lain : …………………………………
6. Hidung
Deformitas
Ada tidak
Septum deviasi
Ada tidak
Mukosa hiperemi
Ya tidak
Secret
Mukoid Purulent
Mukopurulen
Bau
Ya tidak
Obstruksi
Ya tidak
Polip
Ya tidak
Lain –lain : ……………………………………
4
7. Mulut dan faring
Cheiloshizis
Ya tidak
Karies gigi
Ya tidak
Gusi
Ulcus
Ada tidak
Perdarahan
Ada tidak
Lidah
parese
Kanan Tidak
Kiri
Papilla
Normal hipertropi
atropi
Selaput
Ada tidak
Tremor
Ya tidak
Palatum
Palatoschizis
Ya tidak
Ikterus
Ya tidak
Tonsil
Membesar
Ya tidak
Ukuran ……………
Selaput
Ya tidak
Sifat (warna, ,mudah berdarah/tidak) ........................................................................
lain – lain : …………………………………………
8. Leher
Simetris
Ya tidak
Kaku kuduk
Ya tidak
Kelenjar limfe
Ya tidak
Lokasi : …………………………………
Sifat: ( Jelaskan bentuk, ukuran , nyeri/tidak, konsestensinya, pergerakan , soiter/ multiople)
…………………………………………………………………………………………………………………
9. Thorak
Simetris
Ya tidak
Bentuk
Normal barel ches
Lain – lain : …………………………..
Payudara
Simetris
Ya tidak
Gynocomastia
Ya tidak
Bentuk : ………………..………
Warna areola : ………………..………
Papilla retraksi
Ya tidak
Lain – lain : …………………………………………
5
10. Paru
Inspeksi
Bentuk
Simetris
Ya tidak
pencembungan
depan
Kanan : …………. Kiri : ...............
belakang
Kanan : …………. Kiri : ...............
Penarikan :
depan
Kanan : …………. Kiri : ...............
Belakang
Kanan : …………. Kiri : ...............
Palpasi :
Pergerakan
simetris
Ya tidak
tertinggal
depan
Kanan : …………. Kiri : ...............
Belakang
Kanan : …………. Kiri : ...............
Fremitus dada
sama lebih keras/ lunak
depan
Kanan : …………. Kiri : ...............
belakang
Kanan : …………. Kiri : ...............
Perkusi:
Suara ketok
Sonor di :……….
redup di : ………
hipersonor di : ………
Auskultasi :
Suara nafas
Vesikuler di :……….
Bronkovesikuler di : ............
Bronkial di : ............
Suara tambahan :
Suara gerak pleura
tidak jelas ada
Suara bisik
Kabur(Normal) Jelas di :.............
Suara percakapan
Kabur(Normal) Jelas di :.............
Efogofoni
tidak ada ada di :.............
Ronchi
tidak ada ada di :.............
Sifat :
Basah Halus
Kering Kasar
Whezzing
tidak ada ada di :.............
Lain – lain : ……………………………………
6
11. Jantung
Inspeksi :
Iktus
tak tampak terbatas
tampak, letaknya di :............ melebar
Pulsasi jantung
tak tampak tampak, letaknya di :............
Palpasi
Iktus
tak teraba teraba
Getaran
tak ada Letak : .................
ada, fase: ............
Perkusi :
Batasan kanan : ............... Batasan kiri : ...............
Auskultasi :
Suara 1
Tunggal mendua (split)
Suara 2
Tunggal paradoksal
mendua (split) Fixed
Normal
Suara 3
Tidak ada Ada, letak ...........
Suara 4
Tidak ada Ada, letak ...........
Lain – lain : ..................................................
12. Abdomen
Inspeksi:
Bentuk
Membuncit penonjolan setempat
datar
Tampak peristaltic
Ya tidak
Tampak pulsasi
Ya tidak
Umbilikus
Menonjol masuk kedalam
Kulit
Cicatrix Kolateral
Striae atropi
hernia
umbilicus scrotal
Inguinal
Palpasi
Turgor
Normal jelek : .......................
Nyeri
lokal menyeluruh
Defan muskuler
Ya tidak
Fluktuasi
Ya tidak
Hepar
Teraba tidak teraba : ………cm
Tepi
Tumpul tajam
permukaan
rata benjol
7
nyeri tekan
ada tidak ada
konsistensi
lunak Kenyal
keras
lien
teraba tidak teraba
ginjal
teraba tidak teraba
Auskultasi :
Peristaltic usus
Normal meningkat
mengurang Suara metalik
menghilang
Bising aorta
Ada tidak
Perkusi :
Abdomen
Timpani pekak
Redup
Pantulan gelombang cairan
Ada tidak ada
Batas timpani redup
Teraba tidak teraba
Lain – lain : ...................................................
14. Integumen
Tampak pucat
Ya tidak
Permukaan kasar
8
Ya tidak
Permukaan kering
Ya Tidak
Kelainan pigmentasi
Vitilego hiper figmentasi
Eflorensensi :
- Lesi
Ya, Lokasi : .................................... Tidak
- makula
Ya, Lokasi : .................................... Tidak
- papula
Ya, Lokasi : .................................... Tidak
- vesikula
Ya, Lokasi : .................................... Tidak
- pustula
Ya, Lokasi : .................................... Tidak
- bulla
Ya, Lokasi : .................................... Tidak
- erosi
Ya, Lokasi : .................................... Tidak
- ulkus
Ya, Lokasi : .................................... Tidak
- krusta
Ya, Lokasi : .................................... Tidak
- sguama
Ya, Lokasi : .................................... Tidak
- spider nevi
Ya, Lokasi : .................................... Tidak
- tumor
Ya, Lokasi : .................................... Tidak
Rambut :
Ukuran
Tebal Tipis
Botak
Ya Tidak
Kelenturan
Lentur rapuh
Tampak kusam
Ya tidak
Kuku :
Warna
pucat icterus
sianosis
Bentuk
- clubbing finger
Ya tidak
- irregular
Ya tidak
- permukaan halus
Ya tidak
Lain – lain
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Reflek :
Dextra Sinistra
Biccep
Tricep
Dextra Sinistra
Knee
Achiles
Keterangan :
Normal Menurun
Meningkat
Reflek patologis
babibski kering
Tulang belakang
Normal Skoliosis
Kifosis lordosis
Lain – lain :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………...
11