Form Monitoring Konsumsi TTD tingkat Puskesmas (Form Fe-K Puskesmas.

Puskesmas : ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Kabupaten dan Kota : ...................................................
Provinsi : .................................................... Tahun : ..................... (dari bulan………….sampa

Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil yang Menerima TTD Jumlah Ibu Hamil yang M
Jumlah yang
No Desa Hamil yang
dilayani 0-29 ≥30-˂60 ≥60-˂90 ≥90 0-29
Melahirkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mekarjaya
2 Panyusuhan
3 Sukaluyu
4 Sukamulya
5 Babakansari
6 Tanjungsari
7 Selajambe
8 Hegarmanah
9 Sukasirna
10 Sindangraja
Jumlah
Keterangan:
1: Jelas 7: Jumlah ibu hamil menerima ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan ke
2 : Jelas 8: Jumlah ibu hamil menerima ≥90 TTD selama 9 bulan keham
3: Jumlah ibu hamil yang datang ke unit pelayanan dan menerima TTD 9: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan k
4: Jumlah ibu hamil yang melahirkan dalam tahun tersebut 10: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥30-˂60 TTD selama 9 bu
5: Jumlah ibu hamil menerima 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan 11: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥60-˂90 TTD selama 9 bu
6: Jumlah ibu hamil menerima ≥30-˂60 TTD selama 9 bulan kehamilan 12: Jumlah ibu hamil mengkonsumsi ≥90 TTD selama 9 bulan k

Mengetahui,

( )
ri bulan………….sampai bulan…….…)

Jumlah Ibu Hamil yang Mengkonsumsi TTD

≥30-˂60 ≥60-˂90 ≥90
10 11 12

ma ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan kehamilan

ma ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan
onsumsi 0-29 TTD selama 9 bulan kehamilan
konsumsi ≥30-˂60 TTD selama 9 bulan kehamilan
konsumsi ≥60-˂90 TTD selama 9 bulan kehamilan
konsumsi ≥90 TTD selama 9 bulan kehamilan

Yang Membuat Laporan,

( )