BAB I

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mikrobacterium
tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah yang
sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan
selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon.

Penularan tuberculosis terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya
sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. Dalam dahak dan ludah penderita
terdapat basil TBC-nya, sehingga basil ini mengering dalam bentuk spora lalu diterbangkan
angin. Kuman yang terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian
terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paru-paru.

Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan, karena penyakit ini masih merupakan penyakit
rakyat; sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. TBC paru ini dapat menimbulkan masalah
pada wanita itu sendiri, bayinya dan masyarakat sekitarnya.

Kehamilan tidak banyak memberikan pengaruh terhadap cepatnya perjalanan penyakit ini,
banyak penderita tidak mengeluh sama sekali. Keluhan yang sering ditemukan adalah batuk-
batuk yang lama, badan terasa lemah, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, kadang-
kadang ada batuk darah, dan sakit sekitar dada.

Tingginya angka penderita TBC di Indonesia dikarenakan banyak faktor, salah satunya adalah
iklim dan lingkungan yang lembab serta tidak semua penderita mengerti benar tentang perjalanan
penyakitnya yang akan mengakibatkan kesalahan dalam perawatan dirinya serta kurangnya
informasi tentang proses penyakitnya dan pelaksanaan perawatan dirumah kuman ini menyerang
pada tubuh manusia yang lemah dan para pekerja di lingkungan yang udaranya sudah tercemar
asap, debu, atau gas buangan.

Pada penderita yang dicurigai menderita TBC paru sebaiknya dilakukan pemeriksaan
tuberkulosa tes kulit dengan PPD (purified protein derivate) 5u dan bila hasilnya positif
diteruskan dengan pemeriksaan foto dada. Perlu diperhatikan dan dilindungi janin dari pengaruh
sinar X. Pada penderita dengan TBC paru aktif perlu dilakukan pemeriksaan sputum, untuk
membuat dianosis secara pasti sekaligus untuk tes kepekaan. Pengaruh TBC paru pada ibu yang
sedang hamil bila diobati dengan baik tidak berbeda dengan wanita tidak hamil. Pada janin
jarang dijumpai TBC kongenital, janin baru tertular penyakit setelah lahir, karena dirawat atau
disusui oleh ibunya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
 1. A. DEFINISI

Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mikrobacterium
tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah karena
sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection dan
selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai focus primer dari ghon, sedangkan batuk
darah (hemoptisis) adalah salah satu manifestasi yang diakibatkannya. Darah atau dahak
berdarah yang dibatukkan berasal dari saluran pernafasan bagian bawah yaitu mulai dari glottis
kearah distal, batuk darah akan berhenti sendiri jika asal robekan pembuluh darah tidak luas,
sehingga penutupan luka dengan cepat terjadi.

1. B. PENULARAN TUBERKULOSIS

Sumber penularana penyakit tuberculosis adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk
atau bersin, penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak).
Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam.
Orang dapat terinfeksi bila droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. Selama kuman
TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan, kuman TB tersebut dapat menyebar dari
paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran linfe,saluran napas,
atau penyebaran langsung kebagian-nagian tubuh lainnya.

Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari
parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut.
Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap
tidak menular.Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam
udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

Resiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia
dianggap cukup tinggi dan berfariasi antara 1 – 2 %. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1 %,
berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk, 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi. Sebagian besar
dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB, hanya 10 % dari yang terinfeksi
yang akan menjadi penderita TB. Dari keterangan tersebut diatas, dapat diperkirakan bahwa
daerah dengan ARTI 1 %, maka diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 100 (seratus)
penderita tuberkulosis setiap tahun, dimana 50 % penderita adalah BTA positif. Faktor yang
mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang
rendah; diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS.

Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang
terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus,
dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman
TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru, yang mengakibatkan
peradangan di dalam paru, saluran linfe akan membawa kuman TB ke kelenjar linfe disekitar
hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai
pembentukan kompleks primer selama 4 – 6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan
dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif.
Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan
tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan
perkembangan kuman TB. Meskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai
kuman persister atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu
mengehentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan
menjadi penderita Tuberkulosis. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi
sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.

Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi
primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang
buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan
terjadinya kavitas atau efusi pleura.

Komplikasi Pada Penderita Tuberkulosis antara lain hemoptisis berat (perdarahan dari saluran
napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya
jalan napas, kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial, bronkiectasis dan fibrosis pada paru,
pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru, penyebaran infeksi ke
organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya, insufisiensi Kardio Pulmoner
(Cardio Pulmonary Insufficiency).

Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit.Penderita TB paru
dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk
darah. Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. Pada kasus seperti ini,
pengobatan dengan OAT tidak diperlukan, tapi cukup diberikan pengobatan simptomatis. Bila
perdarahan berat, penderita harus dirujuk ke unit spesialistik.

Tanpa pengobatan, setelah lima tahun, 50 % dari penderita TB akan meninggal, 25 % akan
sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi, dan 25 % sebagai menjadi kronik yang tetap
menular (WHO 1996).
Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular Immunity),
sehingga jika terjadi infeksi oportunistik, seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan
menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV
meningkat, maka jumlah penderita TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di
masyarakat akan meningkat pula.

Gejala umum tuberculosis antara lain batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu
atau lebih.Gejala lain yang sering dijumpai antara lain dahak bercampur darah, batuk darah,
sesak napas dan rasa nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa
kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, dan demam meriang
lebih dari sebulan.

1. C. TUBERKULOSIS PADA KEHAMILAN

1. 1. Efek tuberculosis terhadap kehamilan

Kehamilan dan tuberculosis merupakan dua stressor yang berbeda pada ibu hamil. Stressor
tersebut secara simultan mempengaruhi keadaan fisik mental ibu hamil. Lebih dari 50 persen
kasus TB paru adalah perempuan dan data RSCM pada tahun 1989 sampai 1990 diketahui 4.300
wanita hamil,150 diantaranya adalah pengidap TB paru .

Efek TB pada kehamilan tergantung pada beberapa factor antara lain tipe, letak dan keparahan
penyakit, usia kehamilan saat menerima pengobatan antituberkulosis, status nutrisi ibu hamil,
ada tidaknya penyakit penyerta, status imunitas, dan kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosa
dan pengobatan TB.

Status nutrisi yang jelek, hipoproteinemia, anemia dan keadaan medis maternal merupakan dapat
meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal.

Usia kehamilan saat wanita hamil mendapatkan pengobatan antituberkulosa merupakan factor
yang penting dalam menentukan kesehatan maternal dalam kehamilan dengan TB.

Kehamilan dapat berefek terhadap tuberculosis dimana peningkatan diafragma akibat kehamilan
akan menyebabkan kavitas paru bagian bawah mengalami kolaps yang disebut pneumo-
peritoneum. Pada awal abad 20, induksi aborsi direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB.

Selain paru-paru, kuman TB juga dapat menyerang organ tubuh lain seperti usus, selaput otak,
tulang, dan sendi, serta kulit. Jika kuman menyebar hingga organ reproduksi, kemungkinan akan
memengaruhi tingkat kesuburan (fertilitas) seseorang. Bahkan, TB pada samping kiri dan kanan
rahim bisa menimbulkan kemandulan. Hal ini tentu menjadi kekhawatiran pada pengidap TB
atau yang pernah mengidap TB, khususnya wanita usia reproduksi. Jika kuman sudah menyerang
organ reproduksi wanita biasanya wanita tersebut mengalami kesulitan untuk hamil karena
uterus tidak siap menerima hasil konsepsi.

Harold Oster MD,2007 mengatakan bahwa TB paru (baik laten maupun aktif) tidak akan
memengaruhi fertilitas seorang wanita di kemudian hari. Namun, jika kuman menginfeksi
endometrium dapat menyebabkan gangguan kesuburan. Tapi tidak berarti kesempatan untuk
memiliki anak menjadi tertutup sama sekali, kemungkinan untuk hamil masih tetap ada.
Idealnya, sebelum memutuskan untuk hamil, wanita pengidap TB mengobati TB-nya terlebih
dulu sampai tuntas. Namun, jika sudah telanjur hamil maka tetap lanjutkan kehamilan dan tidak
perlu melakukan aborsi.

1. 2. Efek tuberculosis terhadap janin

Menurut Oster,2007 jika kuman TB hanya menyerang paru, maka akan ada sedikit risiko
terhadap janin.Untuk meminimalisasi risiko,biasanya diberikan obat-obatan TB yang aman bagi
kehamilan seperti Rifampisin, INH dan Etambutol. Kasusnya akan berbeda jika TB juga
menginvasi organ lain di luar paru dan jaringan limfa, dimana wanita tersebut memerlukan
perawatan di rumah sakit sebelum melahirkan. Sebab kemungkinan bayinya akan mengalami
masalah setelah lahir. Penelitian yang dilakukan oleh Narayan Jana, KalaVasistha, Subhas C
Saha, Kushagradhi Ghosh, 1999 tentang efek TB ekstrapulmoner tuberkuosis, didapatkan hasil
bahwa tuberkulosis pada limpha tidak berefek terhadap kahamilan, persalinan dan hasil konsepsi.
Namun juka dibandingkan dengan kelompok wanita sehat yang tidak mengalami tuberculosis
selama hamil mempunyai resiko hospitalisasi lebih tinggi (21% : 2%), bayi dengan APGAR
skore rendah segera setelah lahir (19% : 3%), berat badan lahir rendah (<2500 )

Selain itu, risiko juga meningkat pada janin, seperti abortus, terhambatnya pertumbuhan janin,
kelahiran prematur dan terjadinya penularan TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion
(disebut TB congenital). Gejala TB congenital biasanya sudah bisa diamati pada minggu ke 2-3
kehidupan bayi,seperti prematur, gangguan napas, demam, berat badan rendah, hati dan limpa
membesar. Penularan kongenital sampai saat ini masih belum jelas,apakah bayi tertular saat
masih di perut atau setelah lahir.

1. 3. Tes Diagnosis TB pada Kehamilan

Bakteri TB berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam. Karena itu
disebut basil tahan asam (BTA). Kuman TB cepat mati terpapar sinar matahari langsung,tetapi
dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap dan lembap.

Dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat melakukan dormant (tertidur lama selama beberapa
tahun). Penyakit TB biasanya menular pada anggota keluarga penderita maupun orang di
lingkungan sekitarnya melalui batuk atau dahak yang dikeluarkan si penderita. Hal yang penting
adalah bagaimana menjaga kondisi tubuh agar tetap sehat.

Seseorang yang terpapar kuman TB belum tentu akan menjadi sakit jika memiliki daya tahan
tubuh kuat karena sistem imunitas tubuh akan mampu melawan kuman yang masuk. Diagnosis
TB bisa dilakukan dengan beberapa cara, seperti pemeriksaan BTA dan rontgen (foto torak).
Diagnosis dengan BTA mudah dilakukan,murah dan cukup reliable.

Kelemahan pemeriksaan BTA adalah hasil pemeriksaan baru positif bila terdapat kuman 5000/cc
dahak. Jadi, pasien TB yang punya kuman 4000/cc dahak misalnya, tidak akan terdeteksi dengan
pemeriksaan BTA (hasil negatif). Adapun rontgen memang dapat mendeteksi pasien dengan
BTA negatif, tapi kelemahannya sangat tergantung dari keahlian dan pengalaman petugas yang
membaca foto rontgen. Di beberapa negara digunakan tes untuk mengetahui ada tidaknya infeksi
TB, melalui interferon gamma yang konon lebih baik dari tuberkulin tes.

Diagnosis dengan interferon gamma bisa mengukur secara lebih jelas bagaimana beratnya
infeksi dan berapa besar kemungkinan jatuh sakit. Diagnosis TB pada wanita hamil dilakukan
melalui pemeriksaan fisik (sesuai luas lesi), pemeriksaan laboratorium (apakah ditemukan
BTA?), serta uji tuberkulin.

Uji tuberkulin hanya berguna untuk menentukan adanya infeksi TB, sedangkan penentuan sakit
TB perlu ditinjau dari klinisnya dan ditunjang foto torak. Pasien dengan hasil uji tuberkulin
positif belum tentu menderita TB. Adapun jika hasil uji tuberkulin negatif, maka ada tiga
kemungkinan, yaitu tidak ada infeksi TB, pasien sedang mengalami masa inkubasi infeksi TB,
atau terjadi anergi.
Kehamilan tidak akan menurunkan respons uji tuberkulin. Untuk mengetahui gambaran TB pada
trimester pertama, foto toraks dengan pelindung di perut bisa dilakukan, terutama jika hasil
BTA-nya negatif.

1. 4. Penatalaksanaan medis pada Kehamilan dengan TB

Regimen yang sama direkomondasikan pada wanita hamil dengan TB maupun wanita non hamil
dengan TB kecuali streptomycin. penggunaanPyrazinamide dalam kehamilan masih menjadi
perdebatan.

1. 5. Peran Perawat dalam Kehamilan dengan TB

Dalam perawatan pasien hamil dengan TB perawat harus mampu memberikan pendidikan pada
pasien dan keluarga tentang penyebaran penyakit dan pencegahannya, tentang pengobatan yang
diberikan dan efek sampingnya, serta hal yang mungkin terjadi jika penyakit TB tidak
mendapatkan pengobatan yang adekuat. Pasien dan keluarga harus tahu system pelayanan
pengobatan TB sehingga pasien tidak mengalami drop out selama pengobatan dimana keluarga
berperan sebagai pengawas minum obat bagi pasien. Pemantuan kesehatan ibu dan janin harus
selalu dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi yang mungkin terjadi akibat TB.

Perbaikan status nutrisi ibu dan pencegahan anemia sangat penting dilakukan untuk mencegah
keparahan TB dan meminimalkan efek yang timbul terhadap janin.

Pendidikan tentang sanitasi lingkungan pada keluarga dan pasien penting diberikan untuk
menghindari penyebaran penyakit lebih luas.

BAB III

ASUHAN KEBIDANAN

Ny “D” umur 30 tahun G2P1Ab0Ah1 UK 30 minggu

hamil dengan penyakit TBCdi RSUD Wirosaban

DATA SUBJEKTIF

Ny. Deswari (30 tahun) mengatakan hamil ke-2, umur kehamilan 30 minggu,

HPMT 13 September 2009

Keluhan utama ;

 Ibu mengeluh batuk terus hingga sesak napas, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan
menurun,susah tidur dan panas
 Ibu mengatakan pernah menderita TBC ketika masih SMA dan dalam keluarga satu
rumah sedang ada yang menderita TBC.
DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum agak lemah, batuk,

BB : 50 kg

LILA : 22,5 cm

Tanda Vital:

TD : 110/70 mmHg

S : 36ºC

N : 84 x/menit

RR : 22 x/ menit

Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun

·Inspeksi : Adanya tanda-tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas yang tertinggal,
suara napas melemah

·Palpasi : Fremitus suara meningkat .

·Perkusi: Suara ketok redup.

·Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan yang nyaring

Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 yang mengeras

Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun

Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan sehari-hari yang
kurang meyenangkan

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

· Darah

sel-sel darah putih yang meningkatkan serta laju endap darah meningkat terjadi pada proses aktif.
· Sputum

Ditemukan adanya Basil Tahan Asam (BTA) pada sputum yang terdapat pada penderita
tuberkulosis paru

· Test Tuberkulosis

Mantoux test positif

ASSESMENT

1. Diagnosis kebidanan

Ny “D” umur 30 tahun G2P1Ab0Ah1 UK 30 minggu hamil dengan penyakit TBC

1. Masalah

Ibu merasa cemas dengan kehamilannya

1. Kebutuhan

KIE tentang TBC dalam kehamilan

1. Diagnosis potensial

Berpotensi terjadinya hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah), kolaps spontan
karena kerusakan jaringan paru, penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang,
persendian, ginjal dan sebagainya, insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary
Insufficiency).

1. Masalah potensial

Tidak ada

1. Tindakan
2. Mandiri

Tidak ada

1. Kolaborasi

Kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru

1. Rujukan

Tidak ada
PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami TBC dalam kehamilan.

Ibu sudah mengetahui tentang keadaannya

1. Menjelaskan kepada ibu tentang TBC dalam kehamilan

Ibu mengerti dan paham dengan penjelasan yang diberikan

1. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis paru-paru

2. Memberikan obat INH, PAS, rifadin dan streptomisin

Ibu telah diberi obat

1. Memberitahu ibu untuk selalu rutin dan taat minum obat

Ibu bersedia untuk rutin minum obat

1. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat, makan yang teratur dan minum obat sesuai
anjuran

Ibu bersedia mengikuti saran yang diberikan

1. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan

Ibu bersedia untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan

BAB IV

PENUTUP

Tingginya angka penderita TBC di Indonesia dikarenakan banyak faktor, salah satunya adalah
iklim dan lingkungan yang lembab serta tidak semua penderita mengerti benar tentang perjalanan
penyakitnya yang akan mengakibatkan kesalahan dalam perawatan dirinya serta kurangnya
informasi tentang proses penyakitnya dan pelaksanaan perawatan dirumah kuman ini menyerang
pada tubuh manusia yang lemah dan para pekerja di lingkungan yang udaranya sudah tercemar
asap, debu, atau gas buangan. Karena prevalensi TBC paru di Indonesia masih tinggi, dapat
diambil asumsi bahwa frekuensinya pada wanita akan tinggi. Diperkirakan 1% wanita hamil
menderita TB paru. Menurut Prawirohardjo dan Soemarno (1954), frekuensi bertambahnya
jumlah penduduk tiap tahunnya, dapat diperkirakan penyakit ini juga mengalami peningkatan
berbanding lurus dengan tingkat ekonomi dan kesejahteraan masyarakat.

Pada umumnya, penyakit paru-paru tidak mempengaruhi kehamilan dan persalinan nifas, kecuali
penyakitnya tidak terkonrol, berat, dan luas yang wanita hamil yang menderita TB paru di
Indonesia yaitu 1,6%. Dengan disertai sesak napas dan hipoksia. Walaupun kehamilan
menyebabkan sedikit perubahan pada sistem pernapasan, karena uterus yang membesar dapat
mendorong diafragma dan paru-paru ke atas serta sisa udara dalam paru-paru kurang, namun
penyakit tersebut tidak selalu menjadi lebih parah. TBC paru merupakan salah satu penyakit
yang memerlukan perhatian yang lebih terutama pada seorang wanita yang sedang hamil, karena
penyakit ini dapat dijumpai dalam keadaan aktif dan keadaan tenang. Karena penyakit paru-paru
yang dalam keadaan aktif akan menimbulkan masalah bagi ibu, bayi, dan orang-orang
disekelilingnya

DAFTAR PUSTAKA

http://keperawatan-gun.com/2008/06/askep-ibu-hamil-dengan-tbc.html

http://lorenatazo.com/2009/12/ibu-hamil-dengan-penyakit-tbc.html

http://lely-nursinginfo.com/2007/06/pregnancy-and-tuberculosis.html