PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
BALAI PELAYANAN DAN PENGAWASAN PENDIDIKAN
WILAYAH III
Jalan Pabuaran No 51 Keluarahan Nyimplong Kecamatan Warudoyong
Kota Sukabumi

INSTRUMEN VERIFIKASI
IJIN PRINSIP PENDIRIAN SMK SWASTA DI JAWA BARAT

Nama Sekolah : SMK BHAYANGKARA

Alamat : Jl. Raya Cisolok KM 01 Kp Pamugaran RT 04/05
Nama Yayasan : Yayasan Satyanatha
Kabupaten / Kota : Sukabumi
Kompetensi Keahlian : Agribisnis Pengolahan Hasil Pertanian

Cara penentuan skor pada kolom (4):

1. Skor 4, bila ada, lengkap, dan sesuai Standar Pelayanan Minimal (SPM)
2. Skor 3, bila ada, kurang lengkap, dan sesuai SPM
3. Skor 2, bila ada, kurang lengkap, dan tidak sesuai SPM
4. Skor 1, bila ada, tidak lengkap, dan tidak sesuai SPM
5. Skor 0, bila tidak ada

Skor Skor x Bobot

No. Persyaratan Bobot Keterangan
Perolehan (SPxB)
(1) (2) (3) (4)= (0-4) (5) (6)
A DATA PENYELENGGARA SEKOLAH (YAYASAN)
Memiliki Akta Notaris tentang Yayasan/Organisasi
1 Penyelenggara Pendidikan yang dilengkapi dengan 4 16
AD/ART

Memiliki Surat Pengesahan Akta Yayasan dari

2 4 16
Kemenhumkam
4
Hasil analisis studi kelayakan tentang pendirian SMK
3 (sumber calon peserta didik, pendidik dan tenaga 3 12
kependidikan, pendanaan, fasilitas, prospek lulusan, dll.)
4 Proposal Permohonan Ijin Pendirian Sekolah 4 16
Memiliki Rencana Induk Pengembangan Sekolah
5 4 16
(RIPS), minimal untuk 4 (empat) tahun
Jumlah 76 80
B DUKUNGAN ADMINISTRASI
Surat Permohonan Ijin Prinsip dari Ketua Yayasan
1 2 4
kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
2 Susunan Pengurus Yayasan (SK Ketua Yayasan) 2 4
 Skor Skor x Bobot
No. Persyaratan Bobot Keterangan
Perolehan (SPxB)

Surat Keputusan Ketua Yayasan Penyelenggara tentang

3 2 4
Pendirian Sekolah (nama sekolah)

Profil (identitas) sekolah yang akan dibuka: nama

4 sekolah, alamat, nama kepala sekolah, Program/Paket 2 4
Keahlian yang dibuka, identitas yayasan, dan lain-lain.

Nama Program Keahlian/Paket/Kompetensi Keahlian 2

5 yang akan dibuka (maksimal 2 paket/kompetensi 2 4
keahlian)
6 Surat Pertimbangan / alasan pendirian sekolah baru 2 4

Surat Pernyataan tidak akan menempati atau

menggunakan fasilitas pemerintah, rumah kantor
7 2 4
(rukan), rumah toko (ruko), dan tidak berada pada
lingkungan pusat keramaian atau lahan bermasalah

Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa data-data

8 2 4
sesuai dengan kondisi aslinya (bermaterai)
Jumlah 32 64
C KURIKULUM
Surat Keterangan tentang penggunaan kurikulum yang
1 2 4
akan dipakai
Memiliki dokumen I (KTSP) pada kompetensi keahlian
2 2 2 4
yang akan dibuka
Memiliki dokumen II (Silabus) pada kompetensi keahlian
3 0 0
yang akan dibuka
Jumlah 8 24
D DUKUNGAN MASYARAKAT
Surat dukungan/ tidak keberatan dari warga sekitar
1 sekolah (minimal 20 orang warga: adat tanda tangan 2 4
dan FC KTP)

2 Surat dukungan/tidak keberatan dari Ketua RT setempat 2 4

Surat dukungan/tidak keberatan dari Ketua RW

3 2 4
setempat
Surat dukungan dari sekolah sejenis yang berada dalam
4 satu Desa/Kelurahan atau Kecamatan (minimal 3 2 4
sekolah/SMK) 2
Surat dukungan dari organisasi profesi di wilayahnya
5 (minimal 3 organisasi), misal: PGRI, MKKS SMK, Kadin, 2 4
dll.

Surat dukungan dari pejabat setempat (minimal 3

6 pejabat), misal: Kepala UPT Pendidikan, Camat, 2 4
Kapolsek, Danramil, dll.)
 Skor Skor x Bobot
No. Persyaratan Bobot Keterangan
Perolehan (SPxB)
Memiliki dukungan/MoU dari Dunia Usaha/Industri yang
7 relevan dengan Paket Keahlian, min. 2 industri/Paket 1 2
Keahlian
Jumlah 26 56
E KETENAGAAN
Surat Pengangkatan Kepala Sekolah/Guru (bersertfikitat
1 pendidik) yang diberi Tugas sebagai Kepala Sekolah 4 16
dari Ketua Yayasan
Memiliki guru untuk setiap mata pelajaran normatif
2 dengan kualifikasi ijasah minimal S-1/D-IV ( minimal 1 4 16
orang/mata pelajaran)

Memiliki guru untuk setiap mata pelajaran adaptif

3 dengan kualifikasi ijasah minimal S-1/D-IV ( minimal 1 4 16
orang/mata pelajaran)
4
Memiliki guru untuk setiap mata pelajaran produktif
4 dengan kualifikasi ijasah minimal S-1/D-IV (untuk 4 16
produktif/kejuruan minimal 2 orang/paket keahlian)

Memiliki Tenaga Administrasi minimal 1 orang dengan

5 2 0
kualifikasi pendidikan minimal SMA/sederajat.

Memiliki Caraka minimal 1 orang dengan kualifikasi

6 2 0
pendidikan minimal SMP.
Jumlah 64 96
F FASILITAS
1 Memiliki Tanah/lahan sekolah minimal 3.000 m2 4 16
Memiliki bukti kepemilikan/status tanah (sertifikat, akta
2 2 8
jual beli, wakaf, hibah, sewa, dll.)

3 Memiliki ruang kelas/teori dengan luas minimal 63 m2 4 16

Memiliki ruang praktik sesuai dengan paket keahlian

4 0
dengan luas min 144 m2
Memiliki meubelair untuk Kepala Sekolah, guru, tata
5 4 0
usaha dan siswa dengan perbandingan 1 : 1.
Memiliki sarana penunjang, dengan ukuran yang
6
standar:
a. ruang kepala sekolah 0
b. ruang guru 0
c. ruang tata usaha 0
d. toilet 0
e. ruang ibadah (mesjid/musola, dll) 0
Jumlah 40 160
 Skor Skor x Bobot
No. Persyaratan Bobot Keterangan
Perolehan (SPxB)
G PEMBIAYAAN
Memiliki rekening Bank atas nama Yayasan
1 4 16
penyelenggara untuk keperluan operasional sekolah
Memiliki Rencana Kerja Anggaran Sekolah (RKAS)
2 4 4 16
untuk tahun pelajaran berjalan
Memiliki ketersediaan dana operasional (minimal untuk
3 0 0
operasional selama 1 tahun berjalan)
Jumlah 32 48

Skor Akhir: {S(Sk.Pr. X B)/Sk.max}x 100 52.65 528

Keterangan :
85,01 - 100 : Sangat Layak
70,01 - 85 : Layak
55,01 - 70 : Belum Layak
40,01 -55 : Kurang Layak
≤ 40 : Tidak Layak

Catatan Hasil Verifikasi Lapangan:

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Mengetahui, ..................................., .................................20....

an. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tim Verifikator,
Kepala Balai Pelayanan dan Pengawasan
Wilayah III 1.       ...................... .................................................
 Skor Skor x Bobot
No. Persyaratan Bobot Keterangan
Perolehan (SPxB)

2.       ........................................................................

Dr. Hj. Mimin Maryati, M.Pd. 3.       ........................................................................

Pembina Tk. I Ivb
NIP 19610122 198109 2 004 4.       ........................................................................
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG (40171)

INSTRUMENT PERSYARATAN
IJIN PRINSIP PENDIRIAN SMK SWASTA DI JAWA BARAT

Nama SMK : SMK Asyifa Depok

Alamat Sekolah : Jl. Ki Yani Blok Karang Anyar RT. 14 RW. 04 Desa Cikeduk Kec. Depok
Nama Yayasan : Yayasan As-Syahida Cikeduk
Kabupaten/Kota : Kabupaten Cirebon
Kompetensi Keahlian : Perbankan / Akuntansi / Rekayasa Perangkat Lunak

No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan

A DATA PENYELENGGARA SEKOLAH (YAYASAN)
Memiliki Akta Notaris tentang Yayasan/Organisasi Penyelenggara
1
Pendidikan yang dilengkapi dengan AD/ART
2 Memiliki Surat Pengesahan Akta Yayasan dari Kemenhumkam

Hasil analisis studi kelayakan tentang pendirian SMK (sumber calon

3 peserta didik, pendidik dan tenaga kependidikan, pendanaan, fasilitas,
prospek lulusan, dll.)
4 Proposal Permohonan Ijin Pendirian Sekolah
Memiliki Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS), minimal untuk
5
4 (empat) tahun
B DUKUNGAN ADMINISTRASI
Surat Permohonan Ijin Prinsip dari Ketua Yayasan kepada Kepala
1
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
2 Susunan Pengurus Yayasan (SK Ketua Yayasan)
Surat Keputusan Ketua Yayasan Penyelenggara tentang Pendirian
3
Sekolah (nama sekolah)

Profil (identitas) sekolah yang akan dibuka: nama sekolah, alamat,

4 nama kepala sekolah, Program/Paket Keahlian yang dibuka, identitas
yayasan, dan lain-lain.

Nama Program Keahlian/Paket/Kompetensi Keahlian yang akan dibuka

5
(maksimal 2 paket/kompetensi keahlian)
6 Surat Pertimbangan / alasan pendirian sekolah baru
No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan

Surat Pernyataan tidak akan menempati atau menggunakan fasilitas

7 pemerintah, rumah kantor (rukan), rumah toko (ruko), dan tidak berada
pada lingkungan pusat keramaian atau lahan bermasalah

Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa data-data sesuai dengan

8
kondisi aslinya (bermaterai)
C KURIKULUM

1 Surat Keterangan tentang penggunaan kurikulum yang akan dipakai

Memiliki dokumen I (KTSP) pada kompetensi keahlian yang akan

2
dibuka
Memiliki dokumen II (Silabus) pada kompetensi keahlian yang akan
3
dibuka
D DUKUNGAN MASYARAKAT
Surat dukungan/ tidak keberatan dari warga sekitar sekolah (minimal 20
1
orang warga: ada tanda tangan dan FC KTP)
2 Surat dukungan/tidak keberatan dari Ketua RT setempat
3 Surat dukungan/tidak keberatan dari Ketua RW setempat
Surat dukungan dari sekolah sejenis yang berada dalam satu
4
Desa/Kelurahan atau Kecamatan (minimal 3 sekolah/SMK)

Surat dukungan dari organisasi profesi di wilayahnya (minimal 3

5
organisasi), misal: PGRI, MKKS SMK, Kadin, dll.
Surat dukungan dari pejabat setempat (minimal 3 pejabat), misal:
6
Kepala UPT Pendidikan, Camat, Kapolsek, Danramil, dll.)

Memiliki dukungan/MoU dari Dunia Usaha/Industri yang relevan dengan

7
Paket Keahlian, min. 2 industri/Paket Keahlian

E KETENAGAAN
Surat Pengangkatan Kepala Sekolah/Guru (bersertfikitat pendidik) yang
1
diberi Tugas sebagai Kepala Sekolah dari Ketua Yayasan

Memiliki guru untuk setiap mata pelajaran normatif dengan kualifikasi

2
ijasah minimal S-1/D-IV ( minimal 1 orang/mata pelajaran)

Memiliki guru untuk setiap mata pelajaran adaptif dengan kualifikasi

3
ijasah minimal S-1/D-IV ( minimal 1 orang/mata pelajaran)

Memiliki guru untuk setiap mata pelajaran produktif dengan kualifikasi

4 ijasah minimal S-1/D-IV (untuk produktif/kejuruan minimal 2 orang/paket
keahlian)

Memiliki Tenaga Administrasi minimal 1 orang dengan kualifikasi

5
pendidikan minimal SMA/sederajat.
Memiliki Caraka minimal 1 orang dengan kualifikasi pendidikan minimal
6
SMP.
 No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan
F FASILITAS
1 Memiliki Tanah/lahan sekolah minimal 3.000 m2
Memiliki bukti kepemilikan/status tanah (sertifikat, akta jual beli, wakaf,
2
hibah, sewa, dll.)
3 Memiliki ruang kelas/teori dengan luas minimal 63 m2
Memiliki ruang praktik sesuai dengan paket keahlian dengan luas min
4
144 m2
Memiliki meubelair untuk Kepala Sekolah, guru, tata usaha dan siswa
5
dengan perbandingan 1 : 1.
6 Memiliki sarana penunjang, dengan ukuran yang standar:
a. ruang kepala sekolah
b. ruang guru
c. ruang tata usaha
d. toilet
e. ruang ibadah (mesjid/musola, dll)
G PEMBIAYAAN
Memiliki rekening Bank atas nama Yayasan penyelenggara untuk
1
keperluan operasional sekolah
Memiliki Rencana Kerja Anggaran Sekolah (RKAS) untuk tahun
2
pelajaran berjalan
Memiliki ketersediaan dana operasional (minimal untuk operasional
3
selama 1 tahun berjalan)
Catatan Hasil Verifikasi Lapangan:
.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG (40171)

INSTRUMEN VERIFIKASI
IJIN PRINSIP PENDIRIAN SMK SWASTA DI JAWA BARAT

Nama Sekolah : SMK Asyifa Depok

Alamat : Jl. Ki Yani Blok Karang Anyar RT. 14 RW. 04 Desa Cikeduk Kec. Depok
Nama Yayasan : Yayasan As-Syahida Cikeduk
Kabupaten / Kota : Kabupaten Cirebon
Kompetensi Keahlian : Perbankan / Akuntansi / Rekayasa Perangkat Lunak

Cara penentuan skor pada kolom (4):

1. Skor 4, bila ada, lengkap, dan sesuai Standar Pelayanan Minimal (SPM)
2. Skor 3, bila ada, kurang lengkap, dan sesuai SPM
3. Skor 2, bila ada, kurang lengkap, dan tidak sesuai SPM
4. Skor 1, bila ada, tidak lengkap, dan tidak sesuai SPM
5. Skor 0, bila tidak ada

Skor Skor x Bobot

No. Persyaratan Bobot Keterangan
Perolehan (SPxB)
(1) (2) (3) (4)= (0-4) (5) (6)
A DATA PENYELENGGARA SEKOLAH (YAYASAN)
Memiliki Akta Notaris tentang Yayasan/Organisasi
1 Penyelenggara Pendidikan yang dilengkapi dengan 0
AD/ART
Memiliki Surat Pengesahan Akta Yayasan dari
2 0
Kemenhumkam
Hasil analisis studi kelayakan tentang pendirian SMK
3 (sumber calon peserta didik, pendidik dan tenaga 4 0
kependidikan, pendanaan, fasilitas, prospek lulusan, dll.)
4 Proposal Permohonan Ijin Pendirian Sekolah 0
Memiliki Rencana Induk Pengembangan Sekolah
5 0
(RIPS), minimal untuk 4 (empat) tahun
Jumlah 0 80
B DUKUNGAN ADMINISTRASI
Surat Permohonan Ijin Prinsip dari Ketua Yayasan
1 0
kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
2 Susunan Pengurus Yayasan (SK Ketua Yayasan) 0
Surat Keputusan Ketua Yayasan Penyelenggara tentang
3 0
Pendirian Sekolah (nama sekolah)

Profil (identitas) sekolah yang akan dibuka: nama

4 sekolah, alamat, nama kepala sekolah, Program/Paket 0
Keahlian yang dibuka, identitas yayasan, dan lain-lain.

2
 Nama Program Keahlian/Paket/Kompetensi Keahlian 2
5 yang akan dibuka (maksimal 2 paket/kompetensi 0
keahlian)
6 Surat Pertimbangan / alasan pendirian sekolah baru 0

Surat Pernyataan tidak akan menempati atau

menggunakan fasilitas pemerintah, rumah kantor
7 0
(rukan), rumah toko (ruko), dan tidak berada pada
lingkungan pusat keramaian atau lahan bermasalah

Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa data-data

8 0
sesuai dengan kondisi aslinya (bermaterai)
Jumlah 0 64
C KURIKULUM
Surat Keterangan tentang penggunaan kurikulum yang
1 0
akan dipakai
Memiliki dokumen I (KTSP) pada kompetensi keahlian
2 2 0
yang akan dibuka
Memiliki dokumen II (Silabus) pada kompetensi keahlian
3 0
yang akan dibuka
Jumlah 0 24
D DUKUNGAN MASYARAKAT
Surat dukungan/ tidak keberatan dari warga sekitar
1 sekolah (minimal 20 orang warga: adat tanda tangan 0
dan FC KTP)

2 Surat dukungan/tidak keberatan dari Ketua RT setempat 0

Surat dukungan/tidak keberatan dari Ketua RW

3 0
setempat
Surat dukungan dari sekolah sejenis yang berada dalam
4 satu Desa/Kelurahan atau Kecamatan (minimal 3 0
sekolah/SMK) 2
Surat dukungan dari organisasi profesi di wilayahnya
5 (minimal 3 organisasi), misal: PGRI, MKKS SMK, Kadin, 0
dll.

Surat dukungan dari pejabat setempat (minimal 3

6 pejabat), misal: Kepala UPT Pendidikan, Camat, 0
Kapolsek, Danramil, dll.)

Memiliki dukungan/MoU dari Dunia Usaha/Industri yang

7 relevan dengan Paket Keahlian, min. 2 industri/Paket 0
Keahlian
Jumlah 0 56
E KETENAGAAN
Surat Pengangkatan Kepala Sekolah/Guru (bersertfikitat
1 pendidik) yang diberi Tugas sebagai Kepala Sekolah 0
dari Ketua Yayasan
Memiliki guru untuk setiap mata pelajaran normatif
2 dengan kualifikasi ijasah minimal S-1/D-IV ( minimal 1 0
orang/mata pelajaran)
 Memiliki guru untuk setiap mata pelajaran adaptif
3 dengan kualifikasi ijasah minimal S-1/D-IV ( minimal 1 0
orang/mata pelajaran) 4

Memiliki guru untuk setiap mata pelajaran produktif

4 dengan kualifikasi ijasah minimal S-1/D-IV (untuk 0
produktif/kejuruan minimal 2 orang/paket keahlian)

Memiliki Tenaga Administrasi minimal 1 orang dengan

5 0
kualifikasi pendidikan minimal SMA/sederajat.
Memiliki Caraka minimal 1 orang dengan kualifikasi
6 0
pendidikan minimal SMP.
Jumlah 0 96
F FASILITAS
1 Memiliki Tanah/lahan sekolah minimal 3.000 m2 0
Memiliki bukti kepemilikan/status tanah (sertifikat, akta
2 0
jual beli, wakaf, hibah, sewa, dll.)
3 Memiliki ruang kelas/teori dengan luas minimal 63 m2 0
Memiliki ruang praktik sesuai dengan paket keahlian
4 0
dengan luas min 144 m2
Memiliki meubelair untuk Kepala Sekolah, guru, tata
5 0
usaha dan siswa dengan perbandingan 1 : 1. 4
Memiliki sarana penunjang, dengan ukuran yang
6
standar:
a. ruang kepala sekolah 0
b. ruang guru 0
c. ruang tata usaha 0
d. toilet 0
e. ruang ibadah (mesjid/musola, dll) 0
Jumlah 0 160
G PEMBIAYAAN
Memiliki rekening Bank anatas nama Yayasan
1 0
penyelenggara untuk keperluan operasional sekolah
Memiliki Rencana Kerja Anggaran Sekolah (RKAS)
2 4 0
untuk tahun pelajaran berjalan
Memiliki ketersediaan dana operasional (minimal untuk
3 0
operasional selama 1 tahun berjalan)
Jumlah 0 48

Skor Akhir: {S(Sk.Pr. X B)/Sk.max}x 100 0.00 528

Keterangan :
85,01 - 100 : Sangat Layak
70,01 - 85 : Layak
55,01 - 70 : Belum Layak
40,01 -55 : Kurang Layak
≤ 40 : Tidak Layak
Catatan Hasil Verifikasi Lapangan:
A DATA PENYELENGGARA SEKOLAH (YAYASAN)

B DUKUNGAN ADMINISTRASI

C KURIKULUM

D DUKUNGAN MASYARAKAT

E KETENAGAAN

F FASILITAS

G PEMBIAYAAN

Kesimpulan dan Rekomendasi

Mengetahui, ....................... , Januari 2017

an. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tim Verifikator,
Kepala Bidang PMK,
1.       ...............................

DR. H. DODIN RUSMIN NURYADIN, M.Si. 2.       ...............................

Pembina Tk. I
NIP. 19670511 199203 1 006
528
300 0.568182
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG (40171)

INSTRUMENT PERSYARATAN
IJIN PRINSIP PENDIRIAN SMA SWASTA DI JAWA BARAT

Nama SMA : ....................................................................................

Yayasan Pengelola : ....................................................................................
Alamat Sekolah : ....................................................................................
....................................................................................
Program Yang Dibuka : IPA / IPS / Budaya *)

No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan

A DATA PENYELENGGARA SEKOLAH (YAYASAN)
Memiliki Akta Notaris tentang Yayasan/Organisasi Penyelenggara
1
Pendidikan yang dilengkapi dengan AD/ART
2 Memiliki Surat Pengesahan Akta Yayasan dari Kemenhumkam

Hasil analisis studi kelayakan tentang pendirian SMA (sumber calon

3 peserta didik, pendidik dan tenaga kependidikan, pendanaan, fasilitas,
prospek lulusan, dll.)
4 Proposal Permohonan Ijin Pendirian Sekolah
Memiliki Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS), minimal untuk
5
4 (empat) tahun
B DUKUNGAN ADMINISTRASI
Surat Permohonan Ijin Prinsip dari Ketua Yayasan kepada Kepala
1
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
2 Susunan Pengurus Yayasan (SK Ketua Yayasan)
Surat Keputusan Ketua Yayasan Penyelenggara tentang Pendirian
3
Sekolah (nama sekolah)

Profil (identitas) sekolah yang akan dibuka: nama sekolah, alamat,

4 nama kepala sekolah, Program/Paket Keahlian yang dibuka, identitas
yayasan, dan lain-lain.

5 Nama Program yang akan dibuka (maksimal 2 program)

6 Surat Pertimbangan / alasan pendirian sekolah baru

Surat Pernyataan tidak akan menempati atau menggunakan fasilitas

7 pemerintah, rumah kantor (rukan), rumah toko (ruko), dan tidak berada
pada lingkungan pusat keramaian atau lahan bermasalah
No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan
Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa data-data sesuai dengan
8
kondisi aslinya (bermaterai)
C KURIKULUM

1 Surat Keterangan tentang penggunaan kurikulum yang akan dipakai

2 Memiliki dokumen I (KTSP) pada program yang akan dibuka
3 Memiliki dokumen II (Silabus) pada program yang akan dibuka
D DUKUNGAN MASYARAKAT
Surat dukungan/ tidak keberatan dari warga sekitar sekolah (minimal 20
1
orang warga: ada tanda tangan dan FC KTP)
2 Surat dukungan/tidak keberatan dari Ketua RT setempat
3 Surat dukungan/tidak keberatan dari Ketua RW setempat
Surat dukungan dari sekolah sejenis yang berada dalam satu
4
Desa/Kelurahan atau Kecamatan (minimal 3 sekolah/SMA)

Surat dukungan dari organisasi profesi di wilayahnya (minimal 3

5
organisasi), misal: PGRI, MKKS SMA, BMPS, dll.
Surat dukungan dari pejabat setempat (minimal 3 pejabat), misal:
6
Kepala UPT Pendidikan, Camat, Kapolsek, Danramil, dll.)
E KETENAGAAN
Surat Pengangkatan Kepala Sekolah/Guru (bersertfikitat pendidik) yang
1
diberi Tugas sebagai Kepala Sekolah dari Ketua Yayasan

Memiliki guru untuk setiap mata pelajaran dengan kualifikasi ijasah

2
minimal S-1/D-IV ( minimal 1 orang/mata pelajaran)

Memiliki Tenaga Administrasi minimal 1 orang dengan kualifikasi

3
pendidikan minimal SMA/sederajat.
Memiliki Caraka minimal 1 orang dengan kualifikasi pendidikan minimal
4
SMP.
F FASILITAS
1 Memiliki Tanah/lahan sekolah minimal 2.000 m2
Memiliki bukti kepemilikan/status tanah (sertifikat, akta jual beli, wakaf,
2
hibah, sewa, dll.)
3 Memiliki ruang kelas/teori dengan luas minimal 63 m2
Memiliki meubelair untuk Kepala Sekolah, guru, tata usaha dan siswa
4
dengan perbandingan 1 : 1.
5 Memiliki sarana penunjang, dengan ukuran yang standar:
a. ruang kepala sekolah
b. ruang guru
c. ruang tata usaha
d. toilet
e. ruang ibadah (mesjid/musola, dll)
 No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan
G PEMBIAYAAN
Memiliki rekening Bank atas nama Yayasan penyelenggara untuk
1
keperluan operasional sekolah
Memiliki Rencana Kerja Anggaran Sekolah (RKAS) untuk tahun
2
pelajaran berjalan
Memiliki ketersediaan dana operasional (minimal untuk operasional
3
selama 1 tahun berjalan)
Catatan Hasil Verifikasi Lapangan:
.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

Mengetahui/Menyetujui, ................................, .............................20....

an. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tim Verifikator,
Kepala Bidang PMU,
1. .................................................................

2. ................................................................
3. .................................................................