PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
Jl. Selabintana KM. 6 No. 398 Desa Karawang Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi
Email : kcdwilayahv@gmail.com

INSTRUMEN VERIFIKASI LAPANGAN

IJIN PENDIRIAN SMK SWASTA DI CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V

Nama Sekolah : SMK SINERGI BINA BANGSA

Alamat : JL. H. Ajid RT. 002 RW. 003 Desa Cimaja Kec. Cikakak
Nama Yayasan : Yayasan Sinergi Bina Bangsa
Kabupaten / Kota : Kabupaten Sukabumi
Kompetensi Keahlian : 1. Desain Grafika
2. Bisnis Daring dan Pemasaran (Retail)

Cara penentuan skor pada kolom (4):

1. Skor 4, bila ada, lengkap, dan sesuai
2. Skor 3, bila ada, kurang lengkap, dan sesuai
3. Skor 2, bila ada, kurang lengkap, dan tidak sesuai
4. Skor 1, bila ada, tidak lengkap, dan tidak sesuai
5. Skor 0, bila tidak ada

Skor Skor x Bobot

No. Persyaratan Bobot Keterangan
Perolehan (SPxB)

(1) (2) (3) (4)= (0-4) (5) (6)

A DATA PENYELENGGARA SEKOLAH
Memiliki Akta Notaris Tentang Pendirian Yayasan Yang
1 4 8 Lengkap, dan Sesuai
Dilengkapi Dengan AD/ART Yayasan
Memiliki Surat Pengesahan SK Yayasan Dari
2 4 8 Lengkap, dan Sesuai
Kemenkum dan HAM
Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) Dari OSS (Online
3 4 8 Lengkap, dan Sesuai
Single Submission)
Susunan Pengurus Yayasan (SK pendiri/dewan
4 4 8 Lengkap, dan Sesuai
pembina yayasan)
Memiliki SK Ketua Yayasan Tentang Penyelenggaraan
5 Sekolah (nama sekolah, alamat sekolah dan kompetensi 2 4 8 Lengkap, dan Sesuai
keahlian)
Memiliki Surat Keterangan Domisili Yayasan dan
6 4 8 Lengkap, dan Sesuai
Sekolah Dari Lurah/Kepala Desa Sekitar

7 Profil Yayasan dan Sekolah 4 8 Lengkap, dan Sesuai

 2

Skor Skor x Bobot

No. Persyaratan Bobot Keterangan
Perolehan (SPxB)

SK Pengangkatan Kepala Sekolah Kkualifikasi Minimal

8 4 8 Lengkap, dan Sesuai
S1/DIV (SK pengangkatan, Ijazah Terakhir)

Memiliki Data Peserta Didik Berdasarkan Rombongan

9 4 8 Lengkap, dan Sesuai
Belajar Sesuai Kompetensi Keahlian
Jumlah 72 72
B DATA PENDUKUNG ADMINISTRASI SEKOLAH
Memiliki Surat Dukungan/Tidak Keberatan Dari Warga
1 4 8 Lengkap, dan Sesuai
Sekitar

Memiliki Surat Dukungan/Tidak Keberatan Dari Ketua

2 4 8 Lengkap, dan Sesuai
RT, RW dan Lurah/Kepala Desa

Memiliki Surat Dukungan/Tidak Keberatan Dari Sekolah

3 4 8 Lengkap, dan Sesuai
Terdekat

Memiliki Surat Dukungan/Tidak Keberatan Dari Pejabat

4 4 8 Lengkap, dan Sesuai
Puspika Berdasarkan Wilayahnya

Memiliki Surat Dukungan/Tidak Keberatan Dari

5 2 4 8 Lengkap, dan Sesuai
Organisasi Profesi Berdasarkan Wilayahnya

Memiliki Surat Dukungan Dari Dunia Usaha dan Dunia

6 Industri Yang Relevan Berdasarkan Kompetensi 4 8 Lengkap, dan Sesuai
Keahlian

Surat Permohonan Ketua Yayasan Yang Ditujukan

7 Kepada Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V 4 8 Lengkap, dan Sesuai
Tentang Rekomendasi Ijin Pendirian Sekolah

Lembar Validasi Hasil Analisis Studi Kelayakan

8 Pendirian SMK (lembar validasi yang akan ditandatangi 4 8 Lengkap, dan Sesuai
oleh Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V)

Jumlah 64 64
C DATA KEPEMILIKAN TANAH DAN BANGUNAN

Memiliki Data Status Kepemilikan Tanah/Lahan

1 Sekolah/Yayasan Minimal 3.000 m2 Dibuktikan Dengan 4 16 Lengkap, dan Sesuai
Akta Hibah/Ikrar Wakaf/AJB

Memiliki Data Status Kepemilikan Tanah/Lahan

Sekolah/Yayasan Minimal 3.000 m2 Dibuktikan Dengan
Sertifikat Hibah Atas Nama Yayasan Yang
2 Dipergunakan Untuk Sarana Pendidikan SMK dan/ atau 4 16 Lengkap, dan Sesuai
Sertifikat Wakaf Atas Nama Nazhir Pengurus Yayasan 4
Dipergunakan Untuk Sarana Pendidikan SMK Yang
Digunakan Oleh Yayasan
 4
Skor Skor x Bobot
No. Persyaratan Bobot Keterangan
Perolehan (SPxB)

Memiliki Data Status Kepemilikan Bangunan

Sekolah/Yayasan Yang Dibuktikan Dengan Ijin
3 4 16 Lengkap, dan Sesuai
Mendirikan Bangunan (IMB) Atas Nama Yayasan
Dipergunakan Untuk Sarana Pendidikan SMK

Jumlah 48 48
D FASILITAS SARANA PENUNJANG SEKOLAH
Kurang Lengkap, dan
1 Memiliki Ruang Kepala Sekolah 3 6
Sesuai

2 Memiliki Ruang Guru 4 8 Lengkap, dan Sesuai

Kurang Lengkap, dan

3 Memiliki Ruang Tata Usaha 3 6
Sesuai

4 Memiliki Ruang Kelas 4 8 Lengkap, dan Sesuai

5 Memiliki Ruang Praktik Siswa 4 8 Lengkap, dan Sesuai

Kurang Lengkap, dan

6 Memiliki Ruang Perpustakaan 2 3 6
Sesuai
Kurang Lengkap, dan
7 Memiliki Ruang Ibadah 3 6
Sesuai
Kurang Lengkap, dan
8 Memiliki Toilet/WC 3 6
Sesuai

9 Memiliki Fasilitas Praktik Siswa 4 8 Lengkap, dan Sesuai

10 Memiliki Instalasi Air, Listrik dan Internet/Telepon 4 8 Lengkap, dan Sesuai

11 Memiliki Lapangan Upacara dan Olah Raga 4 8 Lengkap, dan Sesuai

Jumlah 78 88
E PEMBIAYAAN
Memiliki Rekening Bank Atas Nama Yayasan Untuk
1 4 8 Lengkap, dan Sesuai
Keperluan Operasional Sekolah

Memiliki Rencana Kerja Anggaran Sekolah (RKAS)

Untuk Keperluan Pengembangan Sekolah Minimal
2 4 8 Lengkap, dan Sesuai
Dalam 1 Tahun Pelajaran Berjalan (memenuhi
kebutuhan 8 SNP) 2

Memiliki Dana Operasional Untuk Keperluan Sekolah

3 Minimal Dalam 1 Tahun Pelajaran Berjalan (saldo 4 8 Lengkap, dan Sesuai
minimal 60% dari total anggaran RKAS)

Jumlah 24 48
 Skor Skor x Bobot
No. Persyaratan Bobot Keterangan
Perolehan (SPxB)

Skor Akhir: {S(Sk.Pr. X B)/Sk.max}x 100 89.38 320

Keterangan :
85,01 - 100 : Sangat Layak
70,01 - 85 : Layak
55,01 - 70 : Belum Layak
40,01 -55 : Kurang Layak
≤ 40 : Tidak Layak

Sukabumi, 1 Februari 2022

TIM SURVEI LAPANGAN ,

KANTOR CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V

PETUGAS I PETUGAS II

AGUS BUKHORI, S.Pd OPIK, S.Pd

NIP. NIP. -

Mengetahui,
KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
PROVINSI JAWA BARAT

Dr. NONONG WINARNI, S.Pd., M.Pd

Pembina Tk.I
NIP. 197001221993032003
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
Jl. Selabintana KM. 6 No. 398 Desa Karawang Kecamatan Sukabumi
Kabupaten Sukabumi
Email : kcdwilayahv@gmail.com

PERSYARATAN VERIFIKASI LAPANGAN

IJIN PENDIRIAN SMK SWASTA DI CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V

Nama Sekolah : SMK SINERGI BINA BANGSA

Alamat : JL. H. Ajid RT. 002 RW. 003 Desa Cimaja Kec. Cikakak
Nama Yayasan : Yayasan Sinergi Bina Bangsa
Kabupaten / Kota : Kabupaten Sukabumi
Kompetensi Keahlian : 1. Desain Grafika
2. Bisnis Daring dan Pemasaran (Retail)

No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan

A DATA PENYELENGGARA SEKOLAH
Memiliki Akta Notaris Tentang Pendirian Yayasan Yang Dilengkapi Lengkap, dan
1 ü
Dengan AD/ART Yayasan Sesuai
Lengkap, dan
2 Memiliki Surat Pengesahan SK Yayasan Dari Kemenkum dan HAM ü
Sesuai
Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) Dari OSS (Online Single Lengkap, dan
3 ü
Submission) Sesuai
Lengkap, dan
4 Susunan Pengurus Yayasan (SK pendiri/dewan pembina yayasan) ü
Sesuai
Memiliki SK Ketua Yayasan Tentang Penyelenggaraan Sekolah (nama Lengkap, dan
5 ü
sekolah, alamat sekolah dan kompetensi keahlian) Sesuai

Memiliki Surat Keterangan Domisili Yayasan dan Sekolah Dari Lengkap, dan
6 ü
Lurah/Kepala Desa Sekitar Sesuai
Lengkap, dan
7 Profil Yayasan dan Sekolah ü
Sesuai
SK Pengangkatan Kepala Sekolah Kkualifikasi Minimal S1/DIV (SK Lengkap, dan
8 ü
pengangkatan, Ijazah Terakhir) Sesuai

Memiliki Data Peserta Didik Berdasarkan Rombongan Belajar Sesuai Lengkap, dan
9 ü
Kompetensi Keahlian Sesuai
B DATA PENDUKUNG ADMINISTRASI SEKOLAH
Lengkap, dan
1 Memiliki Surat Dukungan/Tidak Keberatan Dari Warga Sekitar ü
Sesuai
Memiliki Surat Dukungan/Tidak Keberatan Dari Ketua RT, RW dan Lengkap, dan
2 ü
Lurah/Kepala Desa Sesuai

Lengkap, dan
3 Memiliki Surat Dukungan/Tidak Keberatan Dari Sekolah Terdekat ü
Sesuai
No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan

Memiliki Surat Dukungan/Tidak Keberatan Dari Pejabat Puspika Lengkap, dan

4 ü
Berdasarkan Wilayahnya Sesuai

Memiliki Surat Dukungan/Tidak Keberatan Dari Organisasi Profesi Lengkap, dan

5 ü
Berdasarkan Wilayahnya Sesuai

Memiliki Surat Dukungan Dari Dunia Usaha dan Dunia Industri Yang Lengkap, dan
6 ü
Relevan Berdasarkan Kompetensi Keahlian Sesuai

Surat Permohonan Ketua Yayasan Yang Ditujukan Kepada Kepala

Lengkap, dan
7 Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V Tentang Rekomendasi Ijin ü
Sesuai
Pendirian Sekolah

Lembar Validasi Hasil Analisis Studi Kelayakan Pendirian SMK (lembar

Lengkap, dan
8 validasi yang akan ditandatangi oleh Kepala Cabang Dinas Pendidikan ü
Sesuai
Wilayah V)

C DATA KEPEMILIKAN TANAH DAN BANGUNAN

Memiliki Data Status Kepemilikan Tanah/Lahan Sekolah/Yayasan Lengkap, dan

1 ü
Minimal 3.000 m2 Dibuktikan Dengan Akta Hibah/Ikrar Wakaf/AJB Sesuai

Memiliki Data Status Kepemilikan Tanah/Lahan Sekolah/Yayasan

Minimal 3.000 m2 Dibuktikan Dengan Sertifikat Hibah Atas Nama
Lengkap, dan
2 Yayasan Yang Dipergunakan Untuk Sarana Pendidikan SMK dan/ atau ü
Sesuai
Sertifikat Wakaf Atas Nama Nazhir Pengurus Yayasan Dipergunakan
Untuk Sarana Pendidikan SMK Yang Digunakan Oleh Yayasan

Memiliki Data Status Kepemilikan Bangunan Sekolah/Yayasan Yang

Lengkap, dan
3 Dibuktikan Dengan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) Atas Nama Yayasan ü
Sesuai
Dipergunakan Untuk Sarana Pendidikan SMK

D FASILITAS SARANA PENUNJANG SEKOLAH

Kurang Lengkap,
1 Memiliki Ruang Kepala Sekolah ü
dan Sesuai
Lengkap, dan
2 Memiliki Ruang Guru ü
Sesuai
Kurang Lengkap,
3 Memiliki Ruang Tata Usaha ü
dan Sesuai
Lengkap, dan
4 Memiliki Ruang Kelas ü
Sesuai
Lengkap, dan
5 Memiliki Ruang Praktik Siswa ü
Sesuai
Kurang Lengkap,
6 Memiliki Ruang Perpustakaan ü
dan Sesuai
Kurang Lengkap,
7 Memiliki Ruang Ibadah ü
dan Sesuai
Kurang Lengkap,
8 Memiliki Toilet/WC ü
dan Sesuai
 No. Persyaratan Ya Tidak Keterangan
Lengkap, dan
9 Memiliki Fasilitas Praktik Siswa ü
Sesuai
Lengkap, dan
10 Memiliki Instalasi Air, Listrik dan Internet/Telepon ü
Sesuai
Lengkap, dan
11 Memiliki Lapangan Upacara dan Olah Raga ü
Sesuai
E PEMBIAYAAN
Memiliki Rekening Bank Atas Nama Yayasan Untuk Keperluan Lengkap, dan
1 ü
Operasional Sekolah Sesuai

Memiliki Rencana Kerja Anggaran Sekolah (RKAS) Untuk Keperluan

Lengkap, dan
2 Pengembangan Sekolah Minimal Dalam 1 Tahun Pelajaran Berjalan ü
Sesuai
(memenuhi kebutuhan 8 SNP)

Memiliki Dana Operasional Untuk Keperluan Sekolah Minimal Dalam 1 Lengkap, dan
3 ü
Tahun Pelajaran Berjalan (saldo minimal 60% dari total anggaran RKAS) Sesuai

Sukabumi, 1 Februari 2022

TIM SURVEI LAPANGAN ,

KANTOR CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V

PETUGAS I PETUGAS II

AGUS BUKHORI, S.Pd OPIK, S.Pd

NIP. NIP. -

KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V

PROVINSI JAWA BARAT

Dr. NONONG WINARNI, S.Pd., M.Pd

Pembina Tk.I
NIP. 197001221993032003