LAPORAN KASUS II

PPOK EKSASERBASI AKUT

Oleh :
Muhammad Fiqhi H
Megawati Ananda Hasbi P
Putry Adhitya Ningrum
Putry Aprilla
Ardy Rahmansyah
Marini
Mustakim Burhan
Eka Lestari

RESIDEN PEMBIMBING:
dr. Gunawan Nursid

SUPERVISOR PEMBIMBING:
Dr. Dr. Harun Iskandar, SpP(K), Sp.PD, K-P

BAGIAN PULMONOLOGI DAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

2017

1
Laporan kasus

A. Identitas pasien

Nama : Tn. M

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur :60 tahun

Alamat : Tallo lama

No. RM : 069401

Masuk Rumah Sakit : 16 Desember 2017

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak napas
Anamnesis Terpimpin :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit, keluhan sesak sering dialami hilang timbul sejak kurang lebih 1
tahun. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas. Sesak terutama dirasakan penderita bila terpapar
dengar udara dingin dan debu.
Batuk ada. Berlendir warna putih. Sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan batuk sering dialami hilang timbul sejak 1 tahun sebelum masuk
rumah sakit. Riwayat batuk darah disangkal. Demam ada. Sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit.
Riwayat didiagnosa TB Paru pada tahun 2014 oleh dokter puskesmas, setelah
pemeriksaan dahak, pasien diberi pengobatan OAT tapi tidak sampai 6 bulan karena
pasien sudah merasa membaik.
Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun. Mual dan Muntah tidak ada, Nyeri
Ulu hati tidak ada. Buang air besar biasa kuning. Buang air kecil lancar kuning.
Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat DM ada sejak, 10 tahun terakhir, tapi
tidak mengkonsumsi obat DM. Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal.
Riwayat penyakit asma dalam keluarga disangkal.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Riwayat minum OAT 3 tahun yang lalu

Riwayat Kehidupan Personal :

2
 Riwayat merokok sejak usia 16 tahun, sekitar 4 bungkus per hari. Rokok jenis
surya, 234, cerutu, dan terakhir sampoerna. Berhenti merokok sejak sekitar 3 tahun yang
lalu.
Riwayat mengkonsumsi alkohol sejak lama, baru berhenti sejak sekitar 4 tahun yang lalu.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang/ gizi baik/Compos Mentis (GCS 15 E4M6V5)
a. Berat badan : 52 kg
b. Tinggi badan : 167 cm
c. Indeks massa tubuh: 18,64 kg/m2

Tanda vital

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Denyut jantung : 82x/mnt reguler

Frekuensi pernafasan : 28 x/mnt

Suhu Tubuh : 38°C

• Kepala : Normosefal

• Mata : Anemis (-), Ikterus (-)

• Pupil : Isokor, diameter 2,5 mm, Refleks cahaya (+)

• Hidung : Dalam batas normal

• Mulut : Tidak ada sianosis

• Leher : DVS R+2 CM H2O

Tidak ada limfadenopati

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

• Thoraks

• Inspeksi : simetris kiri dan kanan, ada penggunaan otot bantu napas

3
 • Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, tactile fremitus
menurun pada kedua hemithoraks

• Perkusi :

Paru kiri : hipersonor

Paru kanan : hipersonor

Batas paru-hepar : ICS VI dextra

Batas paru belakang kanan : Vetrebra Th.X dextra

Batas paru belakang kiri : Vertebra Th.IX sinistra

• Auskultasi : Bunyi pernapasan vesicular

• Suara tambahan : Ronki (+), wheezing (+)

• Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, Thrill (-)

• Perkusi :

Batas atas jantung ICS II sinistra

Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS V linea midaksilaris sinistra

• Auskultasi : Bunyi jantung = S I/II regular, murmur (-)

• Abdomen

• Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas

4
 • Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal

• Palpasi : Hati dan limpa tidak teraba

• Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

• Ekstremitas

• Edem pretibial -/-

• Edem dorsum pedis -/-

• Sianosis (-), Jari clubbing (-)

• Clubbing finger (+)

• Wasting (-)

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (16-12-2017)

5
 WBC 11.290 uL Neu 88,4%

Hb 11,9 g/dl Mon 2,6 %

PLT 393.000 uL Eos 2,3%

RBC 4,26 x 106 Lym 6,5%

HCT 35,7 % Bas 0,2%

MCV 83,9 fL GDP 83

MCH 27,9 pg GD2JPP 102

Pemeriksaan Mikrobiologi (16/12/2017)

Jenis Spesimen Sputum

Pewarnaan BTA 1(sewaktu) Negatif
Pewarnaan BTA 2 (pagi) Negatif
Pewarnaan BTA 3 (sewaktu) Negatif

Gambaran Radiologi

6
Chest X-Ray (18/12/2017)
Tampak bercak berawan disertai garis fibrosis pada lapangan atas kedua paru
Cor dalam batas normal (tampak ramping), aorta normal
Kedua sinus dan diafragma normal
Hiperaerasi ada kedua thorax
Tulang-tulang intak
Kesan : TB paru lama aktif
Emfisema pulmonum

Spirometri (18-12-2017)

Param Best Pred %Pred Unit

FVC 1.06 3.70 28.61 I
FEV 1 0.87 2.94 29.39 I
PEF 1.33 7.83 16.96 I/s
FEV 1/FVC 81.68 76.36 106.97 %
MMEF 0.82 3.35 24.54 I/s
MEF 75 1.22 6.90 17.61 I/s
MEF 50 0.89 4.11 21.55 I/s
MEF 25 0.52 1.45 36.10 I/s
FIVC 1.08 - - I

7
 Best FVC 1.06 3.70 28.61 I
Best FEV 1 0.87 2.94 29.39 I
Reproducibility : - FVC - FEV - ACC3

Acceptability: +EV 0.035I - TEX 1.7s -Plateau

Predictive values: ECCS/ERS 1993 (*)

Interpretation ATS : Restrictive abnormality : very severe

E. Diagnosis Kerja
PPOK eksaserbasi akut
TB Paru Lama Aktif
F. PENATALAKSANAAN

O2 2 liter/menit via nasal kanul

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Aminofilin 1 ½ ampul/drips

Pulmicort nebul/12 jam/inhalasi

Combivent nebul/6 jam/inhalasi

N-ace 1 ampul dalam Nacl 0,9%/12 jam/drips

Codein 10 mg/8 jam/oral

Ampicilin 500mg/24 jam/oral

Paracetamol 500mg/8 jam/oral

G. PLANNING
Periksa kultur sputum, gram, jamur
Kultur sputum M.Tb
Sensitivitas OAT
Kontrol darah rutin
H. PROGNOSIS
Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

8
Ad vitam : Dubia ad bonam

I. RESUME
Seorang laki-laki masuk rumah sakit dengan keluhan sesak sering dialami hilang
timbul sejak kurang lebih 1 tahun. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas. Sesak terutama
dirasakan penderita bila terpapar dengar udara dingin dan debu. Batuk ada. Berlendir
warna putih. Sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan batuk
sering dialami hilang timbul sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Riwayat batuk
darah disangkal. Demam ada, sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga
mengeluh nafsu makan menurun. Mual dan Muntah tidak ada, Nyeri Ulu hati tidak ada.
Buang air besar biasa kuning. Buang air kecil lancar kuning.
Riwayat didiagnosa TB Paru pada tahun 2014 oleh dokter puskesmas, setelah
pemeriksaan dahak, pasien diberi pengobatan OAT tapi tidak sampai 6 bulan karena
pasien sudah merasa membaik. Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat DM ada sejak, 10
tahun terakhir, tapi tidak mengkonsumsi obat DM. Riwayat penyakit yang sama pada
keluarga disangkal. Riwayat penyakit asma dalam keluarga disangkal. Riwayat merokok
sejak usia 16 tahun, sekitar 4 bungkus per hari. Rokok jenis surya, 234, cerutu, dan
terakhir sampoerna. Berhenti merokok sejak sekitar 3 tahun yang lalu. Riwayat
mengkonsumsi alkohol sejak lama, baru berhenti sejak sekitar 4 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik thoraks didapatkan inspeksi simetris kiri dan kanan, ada
penggunaan otot bantu pernapasan. palpasi tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa,
perkusi hipersonor pada kedua sisi paru, auskultasi didapatkan ada rhonki dan wheezing.