Identitas

Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tgl. Lahir : 14 Juni 1952
Agama : Islam
Alamat : Jl Kandea
Rumah Sakit : IC Lt. 2 RSWS
MR : 823222
Tanggal Masuk : 09 januari 2018
Dokter Jaga : dr. Etien
Riwayat Penyakit Sekarang
• Keluhan utama : sesak napas
• Anamnesis Terpimpin
Pasien sesak napas dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Memberat dalam 1 hari terakhir. Sesak napas tidak dipengaruhi
oleh perubahan cuaca dan dipengaruhi oleh kegiatan. Batuk lendir ada, warna
putih . riwayat batuk lama tidak ada, riwayat sesak napas sebelumnya tidak
ada, demam ada, dirasakan saat masuk rumah sakit. Riwayat demam
sebelumnya tidak ada. Nyeri dada tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
BAB kesan normal, BAK lancar, kesan normal.
Riwayat Penyakit Terdahulu
• Riwayat minum OAT tidak ada
• Riwayat kontak dengan pasien TB disangkal
• Riwayat merokok ada, 8 batang selama 30 tahun (IB : sedang)
• Riwayat asma tidak ada
• Riwayat hipertensi ada, tidak terkontrol
• Riwayat DM disangkal
Pemeriksaan Fisis
Deskripsi umum
-Sakit sedang/gizi cukup/ E4M6V5
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 160/90 mmHg
- Nadi : 111 kali/menit
- Pernapasan : 28 kali/menit, Sp O2: 99% dengan O2 8
liter/menit/Non Rebreathing Mask
- Suhu : 37,2oC
PEMERIKSAAN FISIS
KEPALA
MATA : Sklera ikterik tidak ada, konjungtiva pucat tidak ada,
edema palpebra tidak ada
LEHER : Kaku kuduk tidak ada, deviasi trachea tidak ada,
pembesaran kelenjar limfe tidak ada, DVS R+0 cmH2O
TELINGA : Otorrhea tidak ada
HIDUNG : Epistaksis dan rhinorrea tidak ada
MULUT : Bibir kering tidak ada, stomatitis tidak ada, sianosis tidak
ada
PEMERIKSAAN FISIS
• THORAX
Inspeksi : simetris kiri dan kanan pada keadaan status maupun
dinamis.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus sama pada kedua
hemithoraks
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Bunyi napas bronkovesikuler, ronkhi ada pada kedua
lapangan paru, whezing ada pada kedua lapangan paru.
PEMERIKSAAN FISIS
• JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis dextra,
batas kiri linea midclavicularis sinistra .
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bising tidak ada
PEMERIKSAAN FISIS
• ABDOMEN
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas.
Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani

• EKSTREMITAS: Tidak ada edema, wasting tidak ada.

PEMERIKSAAN LAB 9 -01-2018
Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal

RBC 4.25(10^6/UL) 4.00 - 6.00 10^6/uL HCT 40% 37.0 - 48.0 %

HGB 12.9 (g/dL) 12.0 - 16.0 gr/dl PLT 110 150 - 400
(10^3/UL) 10^3/ul
MCV 93 fL 80.0 - 97.0 fL GDS 118 mg/dl 140 mg/dl
MCH 30 pg 26.5 - 33.5 pg Ureum 29 mg/dl 10 - 50 mg/dl

WBC 21.4 (10^3/UL) 4.00 - 10.0 10^3/ul Kreatinin 0.63 mg/dl L(<1.3);P(<1.1)
mg/dl
NEUT 84.1% 52.0 - 75.0 % SGOT 79 U/L <38 U/L
LYMP 1.5 % 20.0 - 40.0 % SGPT 40 U/L <41 U/L
MONO 14,3 2.00 - 8.00 10^3/ul Na/K/Cl 134/3.5/94 136 – 145
3.5 – 5.1
97 - 111
EOS 0.0 1.00 - 3.00 10^3/ul

BASO 0.1 0.00 - 0.10 10^3/ul

Kesan Foto Thoraks (9/1/2018):
RS. Unhas
• TB paru lama aktif lesi luas
• Dilatatio et atherosclerosis aortae
ASSESMENT
Diagnosis:
1. Bronchiectasis terinfeksi
2. Penyakit paru obstruksi kronik eksaserbasi akut
3. Terduga Tuberculosis paru
4. Hipertensi II
5. Edema Paru
 DAFTAR MASALAH
Noc Masalah Rencana Diagnostik Rencana Terapi

1. Bronkiektaksis Terinfeksi • Kultur mikroorganisme - Oksigen 10 liter/menit/NRM

S: • Sensitivitas gram - N-ace 200mg/8 jam/oral
- sesak napas dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk • HRCT scan thorax - Ceftazidime 2 gr/8
rumah sakit. Memberat dalam 1 hari terakhir • Kontrol darah rutin setelah 3 jam/intravena
- Batuk lendir ada, warna putih hari pemberian antibiotik - Combivent 1
- Riwayat demam ada respul/6jam/inhalasi
O: - Paracetamol
Sakit sedang/E4M6V5 1g/8jam//intravena
-Pernapasan: 28 kali/menit, Sp O2: 99% dengan O2 10

liter/menit/Non Rebreathing Mask

-Suhu : 37,2oC
- Bunyi napas bronkovesikuler, ronkhi ada pada kedua
lapangan paru, whezing ada pada kedua lapangan paru.
Noc Masalah Rencana Diagnostik Rencana Terapi

2. Penyakit Paru Obstruktif Kronik Eksaserbasi Akut • Spirometri bila tidak stabil - Oksigen 10 liter/menit/NRM
S: - N-ace 200mg/8 jam/oral
- sesak napas dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk - Combivent 1
rumah sakit. Memberat dalam 1 hari terakhir respul/6jam/inhalasi
- Batuk lendir ada, warna putih - Pulmicort 1
- Riwayat demam ada resp/8jam/inhalasi
- Riwayat merokok ada, 8 batang selama 30 tahun (IB : - Flexotide10mg/12jam/inhala
sedang) si
O:
Sakit sedang/E4M6V5
-Pernapasan: 28 kali/menit, Sp O2: 99% dengan O2 10

liter/menit/Non Rebreathing Mask

-Suhu : 37,2oC
- Bunyi napas bronkovesikuler, ronkhi ada pada kedua
lapangan paru, wheezing ada pada kedua lapangan paru.
Noc Masalah Rencana Diagnostik Rencana Terapi

3. Terduga Tuberkulosis Paru Sputum BTA - Oksigen 10 liter/menit/NRM

S: Kultur M. Tb - N-ace 200mg/8 jam/oral
- sesak napas dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk Sensitivitas OAT - Paracetamol
rumah sakit. Memberat dalam 1 hari terakhir 1gr/8jam/intravena
- Batuk lendir ada, warna putih
- Riwayat demam ada
- Riwayat minum OAT tidak ada
- Riwayat kontak dengan pasien TB disangkal
O:
Sakit sedang/E4M6V5
-Pernapasan: 28 kali/menit, Sp O2: 99% dengan O2 10

liter/menit/Non Rebreathing Mask

-Suhu : 37,2oC
- Bunyi napas bronkovesikuler, ronkhi ada pada kedua
lapangan paru, wheezing ada pada kedua lapangan paru

- Foto Thorax : TB Paru lama aktif lesi luas

Noc Masalah Rencana Diagnostik Rencana Terapi

4. Hipertensi grade II Kontrol tekanan darah - Amlodipin 10mg/24jam/oral

S:
- Riwayat hipertensi ada, tidak terkontrol
O:
Sakit sedang/E4M6V5
-Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Noc Masalah Rencana Diagnostik Rencana Terapi

5. Edema Paru
S:
-sesak napas dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Memberat dalam 1 hari terakhir
- Batuk lendir ada, warna putih
- Riwayat demam ada
- Riwayat merokok ada, 8 batang selama 30 tahun (IB :
sedang)
-Riwayat hipertensi ada, tidak terkontrol
O:
Sakit sedang/E4M6V5
-Tekanan Darah : 160/90 mmHg
-Nadi : 111 kali/menit
-Pernapasan: 28 kali/menit, Sp O2: 99% dengan O2 8

liter/menit/Non Rebreathing Mask

-Suhu : 37,2oC
-Bunyi napas bronkovesikuler, ronkhi ada pada kedua
lapangan paru, whezing ada pada kedua lapangan paru
Noc Masalah Rencana Diagnostik Rencana Terapi

6. Peningkatan Enzim Transaminase Tes Anti HbsAg Curvit 1 tab/8jam/oral

S: Tes Anti HCV
- Kontrol Bilirubin TS :
O: Kontrol SGOT/DGPT Konsul TS Interna
- Sklera ikterik ada
Sakit sedang/E4M6V5
-Tekanan Darah : 160/90 mmHg
-Nadi : 111 kali/menit
-Pernapasan: 28 kali/menit, Sp O2: 99% dengan O2 8

liter/menit/Non Rebreathing Mask

-Suhu : 37,2oC

Lab 9 Januari 2018:

SGOT/SGPT: 79/40
Terima kasih