#ISJ

Formulir Pendaftaran
The Indonesian Scout Journalist Community
(Komunitas Pewarta Pramuka Indonesia)

Nama Lengkap : Farhan Ayuhan Fahmi Nama Akun Facebook : Farhan Ayuhan Fahmi
Tempat Tanggal Lahir : Tulungagung, 16 Juni 2000
Jenis Kelamin : Laki Laki Umur : 16 tahun
Alamat Lengkap : Kec. Rejotangan , Kab. Tulungagung Kode Pos : 66293
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa Hobi : Photography
Email : farhanayuhanfahmi@gmail.com Nomor Handphone : +6285804804011
Keanggotaan di Gerakan Pramuka:
Golongan / Tingkatan : Peserta Didik Jabatan : Peserta Didik
Gugus Depan : SMK Negeri 1 Blitar Nomor Gudep : 03.97-03.98
Kwartir Ranting : sanan wetan Kwartir Cabang : Kota Blitar
Kwartir Daerah : #13 JAWA TIMUR
No. KTA : 13.31.03.097.25278
No. SHB (bila ada) : Click here to enter text. No. SHL (bila ada) : Click here to enter text.
Organisasi Jurnalistik (bila ada) : Click here to enter text. Jabatan : Click here to enter text.
Keterampilan Jurnalistik (Pilih yang utama) : Pewarta Foto

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan di atas adalah benar dan saya
bersedia untuk mematuhi semua ketentuan Indonesian Scout Journalist Community.

Tulungagung, 30/12/2016

(Farhan Ayuhan Fahmi)

Kirimkan formulir ini ke: indonesiascoutjournalist@gmail.com, konfirmasi pendaftaran melalui Inbox FB: R Andi Widjanarko
Document1 – Draft 30/12/2016
The Indonesia Scout Journalist Community
7/2/2018 9:41 PM