Jakarta, 20 September 2017

Hal : Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Pengganti Ijazah

Kepada Yth.
Bapak Rektor Unimed.
Cc. Kepala BAAK
Di Medan

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Julizar Muttaqin
Tempat/ Tgl. Lahir : Punggulan/ 17 juli 1991
Fakultas : FMIPA
Ijazah/Prodi : Fisika

Deangan ini bermohon agar sudi kiranya menerbitkan Surat Keterangan Pengganti Ijazah.

Sebagai Bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Hilang dari Pihak Kepolisian setempat.
2. Foto Copy Ijazah
3. Pasfoto Hitam Putih dengan ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
Demikan surat permohonan ini saya ajukan, dan atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Yang bemohon,

Julizar muttaqin
NIM.4103240017