Anda di halaman 1dari 1

KUISIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA


TANGGAL:
RT :
RW :
IDENTITAS KELUARGA
No Nama Jenis Kelamin Umur Status dalam Agama Jenis Tingkat Penghasilan Pengeluaran
Thn Bln Keluarga Pekerjaan Pendidikan sebulan (Rp) (Rp)