PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
SURAT
UPT PERNYATAAN
PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 008 Desa Dadahup
Kec.Dadahup Kab.Kapuas Kalimantan Tengah 73593
Website www.pkmdadahup.blogspot.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : YUANDA HARDITAMA,Amd.kep

Pangkat/ Gol : Kontrak Daerah
NIP : -
Jabatan : Perawat

2. Nama : CHOMARI WISMAYA,Amd Kep

NIP :
Jabatan : Tenaga Kerja Sukarela

Sebagaimana Surat Tugas No. /TU-3/PKM-DD/800/09.2017 Tanggal : 11 – 12

September 2017 dalam rangka kegiatan Survei Keluarga Sehat di Desa Menteng Karya/ G3 Kec.
Dadahup. Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya
perjalanan dinas, sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh
kami. Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan
kerugian Negara, maka kami bersedia mengembalikan ke Kas Negara sebesar Hasil temuan
dari tim pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dadahup, 13 September 2017

Mengetahui Yang membuat laporan
Verifikator UPT Puskesmas Dadahup
Kasubag TU
YUANDA HARDITAMA,Amd.kep ……..

YULIAWANA, SKM CHOMARI WISMAYA,Amd.kep ……..

NIP. 19780723 199803 2 005