BAB III

TINJAUAN KASUS

Kasus
Ny.K 35 tahun datang ke RS Raden, dengan keluhan klien mengatakan dadanya nyeri,
sakit kepala dan sesak nafas, lemas, cepat lelah saat beraktivitas. Pasien mengatakan nafsu
makan berkurang dan berat badannya sebelum sakit 50 Kg, klien mengatakan mual,
lemas/lemah, sesak napas, dan klien tampak pucat, mukosa bibir dan tangan tampak pucat,
konjungtiva tampak pucat, pada sudut tampak bercak berwarna pucat keputihan, kuku pasien
tampak melengkung seperti sendok.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, diperoleh data TD : 110/70 mmHg, Suhu : 350 C, HR
: 89x/i, RR : 25x/i, (Hb didapat ; Hb 9 g/dl, kadar zat besi 3mg),TB 158 cm, BB : 45 Kg.

21
 A. PENGKAJIAN
1. Identitas Diri Klien:
Nama: Ny.K
Umur: 35 Tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat: Cirebon
Agama: Islam
Suku: Sunda
Pendidikan: SLTA
Pekerjaan: Swasta
Lama Bekerja: 3 Tahun
Sumber Informasi: Klien dan Keluarga
Tanggal masuk RS: 8 September 2014
S. Perkawinan: Menikah
Tanggal Pengkajian: 10 September 2014
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit:
Klien mengatakan dadanya nyeri, sakit kepala dan sesak nafas, lemas, cepat lelah saat
beraktivitas. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dan berat badannya sebelum
sakit 50 Kg, klien mengatakan mual, lemas/lemah, sesak napas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Tidak ada riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Klien tidak ada menderita Penyakit sebelumnya.

3. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan secara: Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, dan Perkusi.
a. Inspeksi
1. Sistem Penglihatan posisi Mata: simetris, konjungtiva tampak pucat, pada sudut tampak
bercak berwarna pucat keputihan,
2. Sistem Pendengaran daun telinga: normal, serumen (-), cairan dalam telinga (-)
3. Sistem Pernafasan: RR: 25x/i abnormal
4. Sistem Pencernaan: keadaan mulut mukosa bibir tampak pucat, mual, nafsu makan
kurang.

22
5. Sistem integumen: turgor kulit lambat, klien tampak pucat, kuku pasien tampak
melengkung seperti sendok.

b. Palpasi
1. Sistem pencernaan abdomen: tidak ada pembesaran, nyeri tekan di daerah abdomen (-)
2. Sistem Kardiovaskuler: TD: 110/70 mmHg (normal), nadi: 89x/i (takikardi)

c. Auskultasi
Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik normal.

d. Perkusi
Hipertimpani

23
 B. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan dadanya nyeri, sesak 1. Klien tampak pucat, mukosa bibir dan
nafas. tangan tampak pucat, konjungtiva
2. Klien mengatakan mual tampak pucat, pada sudut tampak bercak
3. Klien mengatakan sesak napas dan lemas, berwarna keputihan, kuku pasien
cepat lelah pada saat beraktivitas. tampak melengkung seperti sendok
4. Klien mengatakan nafsu makan berkurang 2. Tanda –tanda vital:
5. Klien mengatakan berat badan sebelum TD: 110/70mmHg
sakit 50 Kg SH: 350 C
HR: 89x/i
RR: 25x/i
3. Pemeriksaan Fisik:
TB: 158Cm
BB: 45Kg
4. Hasil lab penunjang:
Hb: 9 g/dl
Kadar zat besi: 3mg

24
 C. ANALISA DATA
Data Subjektif/Objektif Masalah Kemungkinan Penyebab
1. DS: Gangguan kebutuhan Penurunan suplai O2 ke
 Klien mengatakan Dada Nyeri oksigenisasi Organ
DO:
 Klien tampak meringis
 TD: 110/70mmHg
 HR: 89x/i
 SH: 350 C
 RR: 25x/i
 Hb: 9g/dl, Kadar zat besi: 3mg
2. DS: Gangguan pemenuhan Intake yang tidak adekuat
 Klien mengatakan nafsu makan Nutrisi kurang dari
berkurang dan mual Kebutuhan tubuh
 Klien mengatakan sebelum sakit BB:
50Kg
DO:
 TB: 158cm
 BB: 45Kg
𝐵𝐵 45
 𝐼𝑀𝑇 = 𝑇𝐵(𝑚)2 = (1,58)2
45
= = 18,03
2,4964

Analisa: Index Masa Tubuh (IMT) klien

≤ batas normal IMT 20-25
(Underweight)
3. DS: Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan antara
Klien Mengatakan lemas, cepat lelah pada suplai oksigen (pengiriman)
Saat beraktifitas. dan kebutuhan ke jaringan
DO:
 Klien tampak pucat, Mukosa bibir dan
tangan tampak pucat
 Konjungtiva tampak pucat, sudut tampak
bercak berwarna pucat keputihan

25
 D. DAFTAR MASALAH

Nama Klien: Ny.K No.Registrasi: 050505

No Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan kebutuhan oksigenisasi b.d Penurunan suplai O2 ke Organ. Yang ditandai
oleh:
DS:
a. Klien mengatakan Dada Nyeri
DO:
a. Klien tampak meringis kesakitan
b. TD:110/70mmHg
c. HR: 89x/i
d. SH: 35o C
e. RR: 25x/i Hb: 9g/dl, Kadar zat besi: 3mg
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Intake yang tidak adekuat.
Yang ditandai oleh:
DS:
a. Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan mual
b. Klien mengatakan BB sebelum sakit 50Kg
DO:
a. TB: 158cm
b. BB: 45Kg
𝐵𝐵 45 45
c. 𝐼𝑀𝑇 = 𝑇𝐵(𝑚)2 = = = 18,03
(1,58)2 2,4964

*Analisa index IMT (Indeks Massa Tubuh) klien ≤ IMT Normal 20-25 (Underweight)
3. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai oksigen (pengiriman) dan
kebutuhan. Yang ditandai oleh:
DS:
a. Klien Mengatakan sesak nafas dan lemas, cepat lelah pada Saat beraktifitas.
DO:
a. Klien tampak pucat, Mukosa bibir dan tangan tampak pucat
b. Konjungtiva tampak pucat, sudut tampak bercak berwarna pucat keputihan

26
 E. PERENCANAAN

Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Rencana Tindakan Rasional

Hasil
15/09/ Gangguan kebutuhan Setelah dilakukan 1. Kaji lokasi dan lamanya nyeri 1. Nyeri pada anemia membuat
2014 oksigenasi b.d Penurunan intervensi 3x24 Jam klien (skala 0-10) hipoksia dan dapat menimbulkan
Suplai O2 ke Organ, yang menunjukan kebutuhan infark
ditandai dengan: O2 mulai tercukupi, yang 2. Anjurkan klien mengambil posisi 2. Meningkatkan ekspansi dada,
DS: ditandai dengan: yang nyaman (mis: tinggikan sirkulasi O2 yang masuk ke
a. Klien mengatakan dada Kriteria Hasil: kepala sedikit pada tempat tidur dalam paru-paru berjalan normal,
nyeri dan sesak nafas. a. Menunjukan postur tanpa menggunakan bantal) meningkatkan kenyamanan &
DO: badan yang rileks, dan resiko terjadi cedera, serta
a. Klien tampak meringis bisa bergerak ringan menurunkan nyeri
b. TD: 110/70mmHg b. Mampu istirahat 3. Kolaborasi pemberian transfusi 3. Mencegah bahaya decom curdis
c. HR: 89x/i dengan cukup darah jenis PRC (Packed Red yang berakibat menurun.
d. SH: 350 C Cell) 500cc
e. RR: 25x/i
f. Hb: 9g/dl
g. Kadar zat besi: 3mg

27
 PERENCANAAN
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan & Rencana Tindakan Rasional
Kriteria Hasil
15/09/ Gangguan pemenuhan nutrisi Setelah dilakukan a. Kaji pola makan bila dikaitkan a. Dengan pemahaman klien akan
2014 kurang dari kebutuhan b.d Intake intervensi 3x24 dengan kondisi klien saat ini. lebih kooperatif mengikuti aturan
yang tidak adekuat. Yang Jam klien b. Beri makanan dalam keadaan b. Untuk meningkatkan selera dan
ditandai oleh: menunjukan hangat dan porsi kecil serta diet mencegah mual, mempercepat
DS: kebutuhan Nutrisi TKTP perbaikan nutrisi, serta mengurangi
a. Klien mengatakan nafsu mulai tercukupi, c. Libatkan keluarga pasien dalam beban kerja jantung
makan berkurang dan mual yang ditandai pemenuhan kebutuhan nutrisi c. Dengan bantuan keluarga dalam
b. Klien mengatakan BB dengan: tambahan yang tidak bertentangan pemenuhan nutrisi dengan tidak
sebelum sakit 50Kg Kriteria Hasil: dengan penyakitnya. bertentangan dengan pola diet akan
DO: a. Nafsu makan d. Lakukan & ajarkan perawatan meningkatkan pemenuhan nutrisi.
a. TB: 158cm membaik mulut sebelum & sesudah d. Hygine oral yang baik akan
b. BB: 45Kg b. BB mulai naik intervensi atau pemeriksaan peroral meningkatkan nafsu makan klien
𝐵𝐵 45 0,5 Kg e. Beri motivasi & dukungan e. Meningkatkan secara psikologis.
c.𝐼𝑀𝑇 = 𝑇𝐵(𝑚)2 = =
(1,58)2
45
c. Keadaan psikologis f. Koreksi anemi defisiensi besi
= 18,03
2,4964 umum f. Kolaborasi pemberian preparat zat absolute dan fungsional, sampai
*Analisa index IMT (Indeks membaik besi peroral (ferrous glukonat, status besi cukup.
Massa Tubuh) klien ≤ IMT fumarat dan suksinat) dan
Normal 20-25 (Underweight) parenteral (dekstran besi)

28
 Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan & Rencana Tindakan Rasional
Kriteria Hasil
15/09/ Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan a. Kaji tingkat aktivitas klien a. Respon klien terhadap aktivitas
2014 Ketidakseimbangan antara suplai intervensi 2x24 dapat mengindikasikan penurunan
oksigen (pengiriman) dan Jam klien O2 pada miokardium
kebutuhan. Yang ditandai oleh: menunjukan b. Tingkatkan istirahat, batasi b. Menurunkan kerja miokardium
DS: aktivitas klien aktivitas, dan berikan aktivitas atau konsumsi O2
c. Klien Mengatakan sesak nafas sehari-hari mulai ringan yang tidak berat.
dan lemas, cepat lelah pada tercukupi, yang c. Pertahankan klien tirah baring c. Untuk mengurangi beban kerja
Saat beraktifitas. ditandai dengan: sementara sakit, pertahankan jantung
DO: Kriteria Hasil: gerak pasif selama sakit kritis.
d. Untuk observasi kedadaan umum
a. Klien tampak pucat, Mukosa a. Klien mulai d. Evaluasi tanda-tanda vital saat
klien
bibir dan tangan tampak pucat dapat kemajuan aktivitas terjadi.
d. Konjungtiva tampak pucat, melakukan
e. Meningkatkan kontraksi otot
sudut tampak bercak berwarna aktivitas e. Berikan waktu istirahat diantara
sehingga membantu aliran vena
pucat keputihan secara ringan waktu aktivitas
balik untuk mengetahui fungsi
b. Keadaan
jantung bila dikaitkan dengan
umum
aktivitas
membaik
f. Pengiriman suplai O2 ke jaringan
f. Kolaborasi pemberian O2 Nasal
perifer terpenuhi, mengurangi
Kanul 6 liter/hari
sesak nafas

29
 F. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien: Ny.K No. Register: 060606

No Tgl/Jam No. Dx Catatan Tindakan Tanda
Kep. (Respon Subjektif/Objektif/Hasil) Tangan
1. 16/09/14 1 - Mengobservasi tanda-tanda vital:
R/H: TD: 110/70mmhg, Sh: 35,6°C
N: 80x/menit RR: 22x/menit.
- Kolaborasi pemberian transfusi darah jenis
PRC (Packed Red Cell) 500cc
R/H: tidak ada tanda-tanda alergi, dan demam
2 - Memberikan makanan dalam keadaan hangat
dan porsi kecil serta diet TKTP:
R/H: Klien mulai makan sedikit tapi sering.
Dihabiskan ½ porsi, tidak ada tanda-tanda
mual dan muntah.
- Memberikan preparat zat besi peroral (ferrous
glukonat, fumarat dan suksinat) dan parenteral
(dekstran besi):
R/H: tidak ada riwayat dan tanda-tanda
alergi.
3 - Memberikan O2 Nasal Kanul 6 liter/hari:
R/H: tampak klien sesak nafas berkurang,
tanda-tanda sianosis dan hipoksia berkurang.
- Mengkaji tingkat aktivitas klien:
R/H: tidak ada indikasi penurunan O2 pada
miokardium.

30