NCP SISTEM PERNAFASAN
Diagnosa Keperawatan
Intoleransi Aktivitas
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
NOC NIC
Toleransi Terhadap Aktivitas Peningkatan Tidur
Kriteria Hasil :  Tentukan pola tidur/aktivitas pasien.
1. Saturasi oksigen ketika beraktivitas.  Perkirakan tidur/siklus bangun pasien di dalam
2. Frekuensi nadi ketika beraktivitas. perawatan perencanaan.
3. Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas.  Tentukan efek dari obat (yang dikonsumsi)
4. Kemudahan bernapas ketika beraktivitas.
5. Tekanan darah sistolik ketika pasien terhadap pola tidur.
 Monitor/catat pola tidur pasien dan jumlah jam
beraktivitas.
6. Tekanan darah diastolik ketika tidur.
 Monitor pola tidur pasien, dan catat kondisi
beraktivitas.
7. Warna kulit. fisik (misalnya, apnea tidur, sumbatan jalan
8. Kecepatan berjalan. napas, nyeri/ketidaknyamanan, dan frekuensi
9. Jarak berjalan.
10. Kekuatan tubuh bagian atas. buang air kecil) dan atau kondisi psikologis
11. Kekuatan tubuh bagian bawah. (misalnya, ketakutan dan kecemasan) keadaan
yang mengganggu tidur.
 Anjurkan pasien untuk memantau pola tidur.
 Sesuaikan lingkungan (misalnya, cahaya,
keheningan, kebisingan, suhu, kasur, dan
tempat tidur) untuk meningkatkan tidur.
 Dorong pasien untuk menetapkan rutinitas tidur
untuk memfasilitasi perpindahan dari terjaga
menuju tidur.
 Bantu untuk menghilangkan situasi stress
 sebelum tidur.
 Monitor makanan sebelum tidur dan intake
minuman yang dapat
memfasilitasi/mengganggu tidur.
 Anjurkan pasien untuk menghindari makanan
sebelum tidur dan minuman yang mengganggu
tidur.
 Bantu pasien untuk membatasi tidur siang
dengan menyediakan aktivitas yang
meningkatkan kondisi terjaga, dengan tepat.
 Ajarkan pasien bagaimana melakukan relaksasi
oto autogenik atau bentuk non-farmakologi
lainnya untuk memancing tidur.
 Mulai/terapkan langkah-langkah kenyamanan
seperti pijat, pemberian posisi, dan sentuhan
afektif.
 Bantu meningkatkan jumlah jam tidur, jika
diperlukan.
 Anjurkan untuk tidur siang di siang hari, jika
diindikasikan untuk memenuhi jam tidur.
 Sesuaikan jadwal pemberian obat untuk
mendukung tidur/siklus bangun pasien.
 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi pasien.
 Atur rangsangan lingkungan untuk

Diagnosa
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Batasan karakteristik:
 Batuk yang tidak efektif
 Dispnea
 Gelisah
 Kesulitan verbalisasi
 Mata terbuka lebar
 Ortopenea
 Penurunan bunyi napas
 Perubahan frekuensi napas
 Perubahan pola napas
 Sianosis
 Sputum dalam jumlah yang berlebihan
 Suara napas tambahan
 Tidak ada batuk
mempertahankan siklus siang-malam yang
normal.
 Diskusikan dengan pasien dan keluarga
mengenai teknik untuk meningkatkan tidur.
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan … x 24 1. Stabilisasi dan membuka jalan napas:
jam diharapkan masalah ketidakefektifan o Posisikan pasien dan kepala sesuai
bersihan jalan napas dapat teratasi dengan dengan kebutuhan
o Suction mulut dan orofaring
Kriteria Hasil: o Monitor adanya sesak napas,
mengorok saat tube oro/nasofaring
1. Frekuensi napas normal terpasang pada tempatnya
2. Irama napas normal o Bantu pemasangan tube endotrakeal
3. Kedalaman inspirasi dengan mengumpulkan peralatan
4. Kemampuan untuk mengeluarkan secret intubasi dan peralatan darurat yang
5. Ansietas dibutuhkan, atur posisi pasien, berikan
6. Ketakutan pengobatan sesuai resep, dan monitor
7. Tersedak pasien akan adanya komplikasi saat
8. Suara napas tambahan pemasangan
9. Tidak ada pernapasan cuping hidung o Jelaskan pada pasien dan keluarga
10. Tidak ada penggunaan otot bantu napas tentang prosedur intubasi
11. Pasien tidak mendesah saat bernapas o Berikan oksigen 100% selama 3-5
12. Dispnea saat istirahat menit sesuai yang dibutuhkan
13. Dispnea dengan aktivitas ringan o Auskultasi dada setelah intubasi
14. Batuk
o Observasi kesimetrisan pergerakan
15. Akumulasi sputum
dinding dada
16. Respirasi agonal
Faktor yang berhubungan:
Lingkungan
 Perokok
 Perokok pasif
 Terpajan asap
Obstruksi jalan napas
 Adanya jalan napas buatan
 Benda asing dalam jalan napas
 Eksudat dalam alveoli
 Hyperplasia pada dinding bronkus
 Mukus berlebihan
 Penyakit paru obstruksi kronis
 Sekresi yang tertahan
 Spasme jalan napas
Fisiologis
 Asma
 Disfungsi neuromuskular
 Infeksi
 Jalan napas alergi
o Monitor status pernapasan sesuai
kebutuhan
2. Pengisapan lendir pada jalan napas:
o Tentukan perlunya suction
mulut/trakea
o Auskultasi suara napas sebelum dan
setelah tindakan suction
o Instruksikan kepada pasien untuk
menarik napas dalam sebelum
dilakukan suction nasotracheal dan
gunakan oksigen sesuai kebutuhan
o Gunakan alat steril setiap tindakan
suction trakea
o Monitor adanya nyeri
o Monitor status oksigenasi pasien
o Lakukan fisioterapi dada minimal 2
jam setelah makan
o Monitor status respirasi dan kardiologi
o Gunakan bantal untuk menopang
posisi pasien
o Anjurkan untuk batuk selama dan
setelah tindakan
o Monitor jumlah dan karakteristik
sputum
o Sedot sputum
3. Terapi oksigen:
o Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi
trakea dengan tepat
o Batasi (aktivitas) merokok
o Pertahanan kepatenan jalan napas
o Siapkan peralatan oksigen dan berikan

DIAGNOSA
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
dan perubahan membrane alveolar-
kapiler ditandai dengan
□ Diaforesia
□ Dyspnea
□ Gangguan penglihatan
melalui system humidifier
o Berikan oksigen tambahan seperti
yang diperintahkan
o Monitor aliran oksigen
o Monitor posisi perangkat (alat)
pemberian oksigen
o Monitor efektifitas terapi oksigen
o Amati tanda-tanda hipoventilasi
induksi oksigen
o Pantau adanya tanda-tanda keracunan
oksigen dan kejadian atelektasis
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
NOC NIC
Status pernafasan: Pertukaran Gas 1. Manajemen asam basa
a. Pertahankan kepatenan jalan napas.
Kriteria Hasil b. Posisikan klien untuk mendapatkan
fentilasi yang ade kuat (misalnya
1. Tekanan parsial oksigen di darah
membuka jalan napas dan menaikan
arteri (PaO2)
posisi kepala di tempat tidur).
2. Tekanan parsial CO2 di darah arteri
c. Monitor kecenderungan PH arteri,
(PaCO2)
PaCO2, dan HCO3 dalam rangka
3. PH arteri
4. Saturasi oksigen mempertimbangkan jenis
□ Gas darah arteri abnormal 5. Tidal karbondioksida akhir ketidakseimbangan yang terjadi
6. Hasil rontgen dada
□Gelisah (misalnya repiratorik atau metabolik)
7. Keseimbangan ventilasi dan perfusi
8. Dyspnea saat istirahat dan kompensasi mekanisme fisiologi
□Hiperkapnia 9. Dyspnea saat aktivitas ringan
yang terjadi.
10. Perasaan kurang istirahat
d. Monitor gas darah arteri (ABGs),
□Hipoksemia 11. Sianosis
12. Mengantuk lever serum serta urin elektrolit.
□Hipoksia
13. Gangguan kesadaran e. Monitor pola pernapasan.
f. Monitor penentuan pengangkutan
□Iritabilitas
oksigen ke jaringan (misalnya, PaO2
□Konfus level hemoglobin dan kardiak output)
g. Monitor status hemodinamik
□Napas cuping hidung meliputi level CVP, MAP, PAP, dan
□Penurunan karbondiosida PCWP jika tersedia
□ Pola pernapasan abnormal (misal., h. Monitor kehilangan asam
i. Menutor status neurologi
kecepatan, irama, kedalam) j. Berikan terapi oksigen dengan tepat
□Sakit kepala saat bangun 2. Monitor asam basa
a. Ambil specimen untukpemeriksaan
□Sianosis
laboratorium keseimbangan asam
□Somnolen basa (misalnya analisa gas darah,
urine, dan serum)
□Takikardia b. Catat apakah nilai CO2 menunjukan

□Warna kulit abnormal (missal., asidosis respiratorik, alkalosis

pucat, kehitaman) respiratorik atau normal

 Diagnosis Keperawatan
Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan
 Ansietas
 Cedera medulla spinalis
 Derformitas diding dada
 Deformitas tulang
 Disfungsi neuromuscular
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neurologis ( EEG,trauma
kepala, dan gangguan kejang)
 Hiperventilasi
 Imaturitas neurologis
 Keletihan
 Keletihan otot pernafasan
 Nyeri
 Obesitas
 Posisi tubuh ynag menghambat
ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Penghisapan lendir pada jalan nafas
keperawatan selama … x 24 jam
NOC :
 Status pernafasan : ventilasi
Kriteria Hasil
 Frekuensi pernafasan
 Irama pernafasan
 Kedalaman inspirasi
 Suara perkusi nafas
 Kapasitas vital
 Hasil rontgen dada
 Volume tidal
 Pengenbangan dinding dada tidak
simetris
 Gangguan suara saat auskultasi
 Gangguan ekspirasi
Intervensi (NIC)
 Lakukan tindakan pencegahan umum
 Gunakan alat pelindung diri (sarung tangan,
kaca mata, dan masker) sesuai dengan
kebutuhan
 Tentukan perlunya suction mulut atau trakea
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
tindakan suction
 Informasikan kepada pasien dan keluarga
tentang pentingnya tindakan suction
 Aspirasi nasopharynx dengan kanul suction
sesuai dengan kebutuhan
 Instruksikan kepada pasien untuk menarik nafas
dalam sebelum dilakukan suction nasotrakeal
dan gunakan oksigen sesuai kebutuhan
 Gunakan alat steril setiap tindakan sucion trakea
 Instruksikan kepada napas untuk mengambil
napas pelan dan dalam selama kanul suction
masuk melalui jalur nasotrakeal
 Gunakan angka terendah pada dinding suction
yang diperlukan untuk membuang sekresi
(misalnya, 80-120 mmHg untuk pasien dewasa)
 Monitor status oksigenasi pasien (nilai SaO3 atau
SvO3), status neurologis (misalnya, status
mental, tekanan intra kranial, tekanan perfusi
serebral dan status hemodinamik (misalnya,
nilai MAP dan irama jantung) segera
sebelumnya selama dan setelah suction)
 Berdasarkan durasi setiap suction trakea buang
 sekret dan [cek] respon pasien terhadap suction
 Bersihkan areal sekitar stroma trakea setelah
menyelesaikan suction trakea sebagaimana
mestinya
 Hentikan suction trakea dan sediakan oksigen
tambahan jika pasien pernah mengalami
bradikardi, peningkatan ektopi, ventrikel dan
atau desaturasi
 Instruksikan pasien dan atau keluarga untuk
melakukan suction sebagaimana mestinya
Bantuan ventilasi

 Pertahankan kepatenan jalan nafas

 Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea
 Posisikan untuk memfasilitasi pencocokan
ventilasi atau perfusi dengan tepat
 Bantu dalam hal perubahan posisi dengan sering
dan tepat
 Posisikan meminimalkan upaya bernapas
(misalnya, mengangkat kepala tempat tidur, dan
memberikan over bed table bagi pasien untuk
bersandar
 Anjurkan pernapasan lambat yang dalam,
berbalik, dan batuk.
 Bantu dengan menggunakan dorongan
spirometer, yang sesuai
 Auskultasi suara nafas, catat area-area
penurunan atau tidak adanya ventilasi, dan
adanya suara tambahan
 Monitor kelelahan otot pernafasan
 Mulai dan pertahankan oksigen tambahan seperti
yang ditentukan
 Kelola pemberian obat nyeri yang tepat untuk
mencegah hipoventilasi
 Monitor pernafasan dan status oksigenasi
 Ajarkan teknik pernafasan dengan
mengerucutkan bibir dengan tepat
 Ajarkan teknik pernapasan dengan tepat
 Inisiasi program kekuatan otot atau pelatihan
daya tahan pernafasan dengan tepat
 NCP SISTEM
KARDIOVASKULER

Diagnosa NOC NIC

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Batasan Karakteristik:
□ Bruit Femoral
□ Edema
□ Indeks ankle-brakhial <0,90
□ Kelambatan penyembuhan luka perifer
□ Klaudikasi intermiten
□ Nyeri ekstremitas
Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen Asam Basa
selama ...x... jam, perfusi jaringan
□ mempertahankan keefektifan jalan nafas
perifer pasien menjadi efektif dengan
klien dengan menggunakan nasal kanul
kriteria hasil:
atau masker oksigen
NOC: □ memposisikan klien untuk mendapatkan
ventilasi yang adekuat dengan
Perfusi Jaringan : Perifer
memberikan posisi semi fowler pada
□ Pengisian Kapiler jari pasien
□ Pengisian Kapiler jari kaki
□ mempertahankan kestabilan akses selang
 □ Paresthesia
□ Pemendekan jarak bebas nyeri yang
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit
□ Pemendekan jarak total yang ditempuh
dalam uji berjalan 6 menit (400-700m
pada orang dewasa)
□ Penurunan nadi perifer
□ Perubahan fungsi motorik
□ Perubahan karakteristik kulit (mis.
Warna, elastisitas, rambut, kelembapan,
kuku, sensasi, suhu)
□ Perubahan tekanan darah di ekstremitas
□ Tidak ada nadi perifer
□ Waktu pengisian kapiler > 3 detik
□ Warna kulit pucat saat elevasi
□ Warna tidak kembali ke tungkai 1 menit
setelah tungkai diturunkan
Faktor yang Berhubungan:
□ Diabetes Melitus
□ Gaya hidup kurang gerak
□ Hipertensi
□ Suhu kulit ujung kaki dan intravena dengan terapi diuretik
tanagn □ memonitor kencenderungan PH arteri
□ Kekuatan denyut nadi karotis
PaCo2 dan HCo3 dengan pemeriksaan
(kanan)
Analisa Gas Darah (AGD)
□ Kekuatan denyut nadi karotis
□ mengobservasi pola pernafasan dengan
(kiri)
□ Kekuatan denyut nadi melihat retraksi dada dan abdomen klien
brachialis (kanan) □ berikan pasien terapi yang mengandung
□ Kekuatan denyut nadi
HCO3 dengan dosis yang tepat
brachialis (kiri)
□ mengatasi demam klien dengan
□ Denyut femoralis (kanan)
□ Denyut femoralis (kiri) memberikan obat oral parasetamol dan
□ Kekuatan denyut pedal (kanan)
intravena
□ Kekuatan denyut pedal (kiri)
□ Tekanan darah diastolik dalam □ memberikan pengobatan nyeri pada klien
batas normal sesuai dengan takaran yang tepat
□ Tekanan darah sistolik dalam
□ memberikan terapi oksigen pada klien
batas normal
melalui nasal kanul atau masker oksigen
□ Nilai rata-rata tekanan darah
□ Bruit diujung kaki dan tanagn dengan tepat
□ MAP dalam batas normal
Monitoring Asam Basa
□ Nadi teraba kuat
□ Tidak terjadi udeme pada
□ mengambil spesimen AGD, Urine, dan
perifer.
□ Nyeri diujung kaki dan tangan serum untuk Pemeriksaan Laboratorium
yang terlokalisasi keseimbangan asam basa
□ Nekrosis □ menganalisa hasil pemeriksaan
□ Mati rasa
□ Kurang pengetahuan tentang factor
pemberat (mis. Merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, asupan
garam, imobilitas)
□ Kurang pengetahuan tentang proses
penyakit (mis. Diabetes,
hiperlipidemia)
□ Merokok
□ Tingling laboratorium AGD, serum, dan urine
□ Muka tidak lagi pucat
pada pasien yang mengalami kondisi
□ Tidak terjadi keram otot
□ Kerusakan integritas kulit dengan effect yang lambat pada nilai Ph
□ Rubor
<7,35
□ parastesial
□ monitor tanda dan gejala kekurangan
HCo3 yang ditandai dengan pernafasan
kusmaul, kelemahan, disorientasi, sakit
kepala, anoreksia, koma, PH urine <6
□ Tinggikan anggota badan yang terkena 20
derajat atau lebih dari jantung
□ Monitor tanda dan gejala kelebihan HCo3
dan alkalosis metabolik ditandai dengan
mati rasa, kesemutan pada ekstremitas,
hipertonus otot,brakikardi, kekakuan, pH
urine >9
□ Anjurkan latihan ROM pasif atau aktif,
terutama latihan ekstremitas bawah,
selama istirahat.
□ Monitor tanda dan gejala turunnya nilai
PaCo2 dan alkalosis respiratori yang
ditandai dengan sering mendesah,
menguap, kejang, parastesia, kedutan,

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan Pola Nafas
Batasan Karakteristik:
□ Bradipnea
□ Dispnea
□ Fase ekspirasi memanjang
□ Ortopnea
□ Penggunaan otot bantu pernafasan
□ Penggunaan posisi tiga-titik
□ Peningkatan diameter anterior-
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ..x.. jam diharapkan pola
nafas pasien teratur dengan kriteria :
NOC :
Respiratory status : Ventilation
□ Respirasi dalam batas normal
(dewasa: 16-20x/menit)
□ Irama pernafasan teratur
kesemutan, mati rasa, pandangan kabur,
dan pusing
□ Monitor tanda dan gejala kelebihan
PaCo2 dan asidosis respiratori ditandai
dengan tremor pada tangan, bingung,
perasaan mengantuk sampai dengan
koma, sakit kepala, respon verbal lambat,
mual muntah, ekstremitas berkeringat dan
hangat
Intervensi
(NIC)
NIC
Oxygen Therapy
□ Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea dengan tepat
□ Batasi aktivitas merokok klien
□ Pertahankan jalan nafas yang paten
□ Siapkan peralatan oksigenasi dan
berikan melalui system humidifier
□ Monitor aliran oksigen
□ Monitor respirasi dan status O2
 posterior
□ Penurunan kapasitas vital
□ Penurunan tekanan ekspirasi
□ Penurunan tekanan inspirasi
□ Penurunan ventilasi semenit
□ Pernafasan bibir
□ Pernafasan cuping hidung
□ Perubahan ekskursi dada
□ Pola nafas abnormal
□ Takipnea
Faktor yang berhubungan:
□ Ansietas
□ Cedera medulla spinalis
□ Deformitas dinding dada
□ Deformitas tulang
□ Disfungsi neuromuscular
□ Gangguan muskuloskletal
□ Gangguan neurologis (missal
elektroensefalogram positif, trauma
kepala, gangguan kejang)
□ Hiperventilasi
□ Imaturitas neurologis
□ Keletihan
□ Keletihan otot pernafasan
□ Nyeri
□ Obesitas
□ Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
□ Sindrom hiperventilasi
□ Kedalaman pernafasan normal
□ Suara perkusi dada normal
(sonor)
□ Retraksi otot dada
□ Tidak terdapat orthopnea
□ Taktil fremitus normal antara dada
kiri dan dada kanan
□ Ekspansi dada simetris
□ Tidak terdapat akumulasi sputum
□ Tidak terdapat penggunaan otot
bantu napas
□ Pertahankan posisi pasien semi fowler
□ Pastikan penggantian masker oksigen
atau canul nasul setiap kali perangkat
diganti
□ Monitor keefektifan terapi oksigen yang
telah diberikan
□ Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi induksi oksigen
□ Monitor tingkat kecemasan pasien yang
kemungkinan diberikan terapi O2
□ Atur dan ajarkan pasien mengenai
penggunaan perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas
□ Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan dan/atau
tidur
Monitor Pernafasan
□ Monitor kecepatan, irama,
kedalaman, dan kesulitan bernapas
□ Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-
 otot bantu napas dan retraksi pada
otot supraclaviculas dan intercosta
□ Monitor suara napas tambahan
seperti ngorok atau mengi
□ Monitor pola napas (misalnya:
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
pernafasan kusmaul, pernapasan
1:1, apneustik, respirasi biot, pola
ataxic)
□ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
□ Monitor keluhan sesak napas pasien,
termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk
sesak napas tersebut.
□ Posisikan pasien miring ke samping
sesuai indikasi untuk mencegah
aspirasi
Diagnosa
Kelebihan Volume Cairan
Batasan Karakteristik
□ Ada bunyi jantung S3
□ Anasarka
□ Ansietas
□ Asupan melebihi haluaran
□ Azotemia
□ Bunyi nafas tambahan
□ Dispnea
□ Dispnea nocturnal paroksismal
□ Distensi vena jugularis
□ Edema
□ Efusi pleura
□ Gangguan pola nafas
□ Gangguan tekanan darah
□ Gelisah
□ Hepatomegali
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah diberikan asuhan
keperawatan Fluid Management
□ Timbang berat badan setiap hari dan
selama …..x…. jam diharapkan masalah
monitor status pasien
kekurangan volume cairan dapat teratasi
□ Jaga intake/asupan yang akurat dan catat
dengan kriteria hasil :
output
□ Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
NOC: Keseimbangan cairan □ Monitor hasil laboratorium yang sesuai
Kriteria hasil: dengan retensi cairan (peningkatan BUN,
 Tekanan darah penurunan hematokrit, peningkatan
osmolaritas urin)
 Denyut nadi radial
□ Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah
 Tekanan arteri rata-rata dan nadi)
□ Berikan deuretik, furosemide yang
 Tekanan vena sentral
diresepkan
 Tekanan baji paru-paru
Fluid Monitoring
 Denyut perifer
 Keseimbangan intake dan output □ Monitor tanda dan gejala asites
□ Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan
dalam 24 jam
status pernapasan
 Berat badan stabil
□ Ketidakseimbangan elektrolit
□ Kongesti pulmonal
□ Oliguria
□ Ortopnea
□ Penambahan berat badan dalam waktu
sangat singkat
□ Peningkatan tekanan vena sentral
□ Penurunan hematocrit
□ Penurunan hemoglobin
□ Perubahan berat jenis urine
□ Perubahan status mental
□ Perubahan tekanan arteri pulmonal
□ Refleks hepatojugularis positif
Faktor berhubungan
 Turgor kulit
 Kelembaban membran mukosa
 Serum elektrolit
 Hematokrit
 Berat jenis urine
 Hipotensi ortostatik
 Suara nafas adventif
 Asites
 Distensi vena leher
 Edema perifer
 Bola mata cekun dan lembek
 Konfusi

□ Gangguan mekanisme regulasi  Kehausan

□ Kelebihan asupan cairan  Keram otot
□ Kelebihan asupan natrium
pusing
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)

Penuruna curah jantung berhubungan Tujuan : 1. Managemen asam basa

a. Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan perubahan afterload, penurunan
1. Keefektifan pompa jantung b. Posisikan klien untuk mendapatkan
frekuensi jantung, perubahan irama 2. Status sirkulasi ventilasi yang adekuat (mis., membuka
jantung, perubahan kontraktilitas, Kriteria Hasil :
jalan nafas dan menaikkan posisi kepala
perubahan preload, perubahan volume
ditempat tidur)
1. Keefektifan pompa jantung
sekuncup c. Monitor kecenderungan Ph arteri, PaCO2
a. Tekanan darah sistol normal
b. Tekanan darah diastole normal dan HCO3 dalam rangka
c. Denyut jantung apical normal
mempertimbangkan jenis
d. Denyut nadi perifer normal
e. Tekanan vena sentral normal ketidakseimbangan yang terjadi (mis.,
f. Keeimbangan intake dan output
respiratorik atau metabolic) dan
dalam 24 jam
kompensasi mekanisme fisiologis yang
2. Status sirkulasi
a. Tekanan darah sistol normal terjadi (mis., kompensasi paru atau ginjal
b. Tekanan darah diastole normal
dan penyangga fisiologis)
c. Tekanan nadi normal
d. Pertahankan pemeriksaan berkala terhadap
d. Saturasi oksigen normal
e. Tekanan vena sentral normal pH arteri dan plasma elektrolit untuk
f. Tekanan darah rata-rata normal
membuat perencanaan perawatan yang
g. PaO2 (Tekanan parsial oksigen
akurat
dalam darah arteri) normal
e. Ambil specimen yang diinstruksikan untuk
h. PaCO2 (Tekanan parsial
mendapatkan analisa keseimbangan asam
karbondioksida) normal
basa (mis., analisa gas darah, urine, dan
 serum)
f. Monitor pengelolaan yang mencampur
asam-basa (mis., alkalosis respiratorik dan
metabolic asidoseis primer)
g. Monitor pola pernafasan
h. Menitor penentuan pengangkutan oksigen
ke jaringan (mis., rendahnya PaO2 SaO2
level hemoglobin dan kardia output) jika
tersedia
i. Monitor adanya gejala kegagalan
pernapasan misalnya rendahnya PaO2 dan
meningkatnya level PaCO2 dan kelelahan
otot pernapasan
j. Monitor intake dan output
k. Monitor kehilangan asam (mis., muntah
pengeluaran nasogastric, diare, dan
diuresis) dengan cara yang tepat
l. Monitor neurologi (mis., tingkat kesadaran
dengan tepat
m. Berikan pengobatan nyeri dengan tepat
n. Berikan terapi oksigen dengan tepat

2. Perawatan jantung
a. Pastikan tingkat aktifitas pasein yang tidak
membahayakan curah jantung atau
mempropokasi serangan jantung
b. Dorong adanya peningkatan aktifitas
bertahap ketika kondisi pasien sudah sudah
ditstabilkan (mis,. Dorong aktifitas yang
lebih ringan atau waktu yang lebih singkat
dengan waktu istirahat yang seing dalam
melakukan aktifitas)
c. Evaluasi episode nyeri dada (intensitas,
lokasi, durasi, dan factor yang memicu
serta meringankan nyeri dada)
d. Lakukan penilaian kompreensif pada
sirkulasi perifer (mis., cek nadi perifer,
edema, pengisian ulang kapiler, warna dan
suhu ekstrimitas) secara rutin sesuai
kebijakan agen
e. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
f. Monitor disritmia jantung, termasuk
gangguan ritme dan konduksi jantung
g. Catat tanda dan gejala penuruna curah
jantung
h. Monitor keseimbangan cairan (intake dan
outpun serta berat badan harian)
i. Monitor sesak nafas, kelelahan, takipnea
dan orthupenea
j. Evaluasi perubahan tekanan darah
k. Sediakan terapi antiaritmia sesuai
 kebijakan unit (mis., obat antiaritmia,
kardioversi atau defirbrilasi) sebagaimana
mestinya

NCP SISTEM
PERSYARAFAN
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Edema Serebral
perfusi jaringan otak keperawatan selama ... x ... jam □ Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan

diharapkan tidak terjadi peningkatan pusing,pingsan

□ Monitor status neurolgi dengan ketat dan bandingkan
Faktor resiko : tekanan intracranial dengan kriteria
dengan nilai normal
□ Agen farmaseutikal hasil : □ Monitor tanda-tanda vital
□ Aterosklerosis aortic NOC : □ Monitor karakteristik cairan serebrospinal : warna,
□ Baru terjadi infark
Perfusi Jaringan : Serebral kejernihan, konsistensi
miokardium □ Monitor TIK dan CPP
□ Diseksi arteri □ Tekanan darah sistolik dan
□ Embolisme
□ Endokarditis infektif
□ Fibrilasi atrium
□ Hiperkolesterolemia
□ Hipertensi
□ Kardiomiopati dilatasi
□ Katup prostetik mekanis
□ Koagulasi intravascular
diseminata
□ Koagulopati (misalnya,
anemia sel sabit )
□ Masa protrombin
abnormal
□ Masa tromboplastin
parsial abnormal
□ Miksoma atrium
□ Neoplasma otak
□ Penyalahgunaan zat
□ Sekmen ventrikel kiri
akinetik
□ Sindrom sicksinus
□ Strenosis carotid
□ Strenosis mitral
□ Terapi trombolitik
□ Tumor otak ( misal,
gangguan
serebrovaskular, penyakit
diastolic normal
□ Sakit kepala menurun atau hilang
□ MAPdalam batas normal
□ Tidak gelisah
□ Tidak mengalami muntah
□ Tidak mengalami penurunan
kesadaran
□ Tidak demam
□ Tidak mengalami agitasi
□ Analisa pola TIK
□ Monitor status pernapasan : frekwensi, irama, kedalaman
pernapasan
□ Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien
□ Berikan sedasi, sesuai kebutuhan
□ Catat perubahan pasien dalam respon terhadap stimulus
□ Berikan anti kejang sesuai kebutuhan
□ Hindari fleksi leher, atau fleksi ekstrem pada lutut/panggul
□ Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
□ Hindari PEEP
□ Berikan agen paralisis, sesuai kebutuhan
□ Batasi cairan
□ Hindari cairan IV hipotonik
□ Batasi suction kurang dari 15 detik
□ Monitor nilai-nilai laboratorium : osmolalitas serum dan
urin, natrium, kalium
□ Monitor indeks tekanan volume
□ Lakukan latihan ROM pasif
□ Monitor intake dan output
□ Pertahankan suhu normal
□ Berikan deuretik osmotic atau active loop
Monitor Tekanan Intrakranial (TIK)
□ Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang
penting lainnya
□ Rekam pembacaan tekanan TIK
□ Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
□ Monitor tekanan aliran darah otak
□ Monitor status neurologis
 neurologis, -`trauma , □ Ambil sampel pengeluaran CSF
□ Monitor suhu dan jumlah WBC
tumor )
□ Monitor pasien TIK dan reaksi perawatan neurologis serta
rangsang lingkungan
□ Jaga posisi ruang koleksi CSF, seperti yang diperintahkan
□ Periksa pasien terkait ada tidaknya gejala kaku kuduk
□ Petahankan sterilisasi system pemantauan
□ Monitor tekanan selang untuk gelembung udara, puing –
puing, atau darah beku
□ Monitor intake dan output
□ Berikan antibiotic
□ Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral ,
hindari fleksi pinggang yang berlebihan.
□ Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan
perfusi serebral
□ Monitor efek rangasangan lingkungan pada TIK
□ Monitor jumlah nilai, dan karakteristik pengeluaran cairan
serebrospinal (CSF)
□ Berikan agen farmakologis untuk mempertahankan TIK
dalam jangkuan tertentu
□ Berutahu dokter untuk peningkatan TIK yang tidak
bereaksi sesuai peraturan perawat

Tujuan dan kriteria hasil Interverensi

NO Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
Hambatan komunikasi verbal
Batasan karakteristik :
 Defisist penglihatan total
 Defisit visual parsial
 Disorientasi orang
 Disorientasi ruang
 Disorientasi waktu
 Dispnea
 Gagap
 Kesulitan dalam kehadiran tertentu
 Kesulitan memahami komunikasi
 Kesulitan mempertahankan komnikasi
 Kesulitan mengekspresikan pikiran
secara verbal (mis., afasia, disfasia,
apraksia,disleksia)
 Kesulitan menggunakan ekspresi
wajah
 Kesulitan menyusun kalimat
 Kesulitan menyusun kata kata (mis.,
afonia, dislalia, disartia)
 Ketidakmampuan bicara dalam bahasa
pemberi asuhan
 Ketidak mampuan menggunakan
ekspresi wajah
 Ketidaktetapan verbalisasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ....X.... jam diharapkan hambatan
komunikasi verbal pada pasien dalam
batas normal dengan kriteria hasil :
NOC:
Komunikasi
 Menggunakan bahasa tertulis
 Menggunakan bahasa lisan
 Menggunakan foto dan gambar
 Menggunakan bahasa isyarat
 Menggunakan bahasa no verbal
 Mengenali pesan yang diterima
 Interpretasi akurat terhadap pesan
yang diterima
 Mengarahkan pesan pada penerima
yang tepat
 Pertukaran pesan yang akurat dengan
orang lain
Komunikasi penerimaan :
 Intervertasi bahasa tertuis
 Interpretasi bahasa lisan
 Interpretasi foto dan gambar
 Intepretasi bahasa insyarat
 Interpretasi bahsa non verbal
Komunikasi
 Buat tujuan interaksi
 Tunjukan ketertarikan kepada klien
 Gunakan pertanyaan maupun pernyataan
yang mendorong klien untuk
mengekspresikan perasaan, pikiran
kekhawtiran
 Fokus penuh kepada interaksi yang terjalin
dengan menekan perasaan menghakimi,
bias, asumsi maupun menggunakan
pendapat personal serta distraksi –
distraksi lainnya
 Tunjukan kesadaran dan rasa sensitif
terhadap emosi yang ditujukkan klien
 Gunakkan prilaku non verbal untuk
memvasilitasi komunikasi (misalnya :
menyadari postur tubuh ketika berdiri
dalam membalas pesan nonverbal )
dengarekan isi pesan maupun perasaan
yang tidak terungkap selama percakapan
 Sadari kata-kata yang harus dihindari,
sama halnya dengan menghindari pesan
 Menolak bicara
 Pelo
 Sulit bicara
 Sulit menggungkapkan kata-kata
 Tidak ada kontak mata
 Tidak berbicara
 Tidak dapat bernicara
Faktor yang Berhubungan :
 Detak orofaring
 Gangguan emosi
 Gangguan fisiologis (mis,, tumor otak,
penurunan sirkulasi ke otak, sistem
muskuloskeletal melemah)
 Gangguan perkembangan
 Gangguan persepsi
 Gangguan psikotik
 Gangguan konsep diri
 Gangguan sistem saraf pusat
 Mengenali pesan yang di terima nonverbal bersamaan dengan bahasa
verbal yang mengiringinya
 Sadari tempo suara, volume, kecepatan
maupun tekanan suara
 Indentivikasi tema yang dominan
 Pertimbangkan arti pesan yang
ditunjukkan melalui perilaku,
pengalamaman sebelunnya dan situasi
saat ini
 Berespon segera sehingga menunjukan
pemahaan terhadap pesan yang diterima
(dari pasien)
 Klarifikasi pesan yang diterima dengan
menggunakan pertanyaan maupun
memberikan umpan balik
 Verivikasi pemahaman mengenai pesan –
pesan yang disampaikan dengan
menggunakkan pertanyaaan maupun
memberikan timpal balik
 Gunakan interaksi berkala untuk
mengeksporasi arti dari prilaku klien
 Hindari penghalang dalam mendengar
dalam mendengar aktif (misalnya ,.

NO Diagnosa Keperawatan
Hambatan mobilitas fisik
Batasan Karakteristik :
 Dispnea setelah
beraktivitas
 Gangguan sikap berjalan
 Gerakan lambat
 Gerakan spastic
 Gerakan tidak
terkoordinasi
 Instabilitas postur
 Kesulitan membolak – blik
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ….. x …. jam diharapkan
hambatan mobilitas fisik pada pasein
dapat berkurang dengan kriteria hasil :
NOC :
Ambulasi
 Tidak terganggu untuk menopang
berat badan
 Tidak terganggu untuk berjalan
dengan langkah yang efektif
 Tidak terganggu untuk berjalan
mengurangi perasaan yang terlibat,
menawarkan solusi , melakukan interupsi,
membicarakan diri sendiri dan pendekatan
yang terlalu dini )
 Gunakan teknik diam /mendengarkan
dalam rangka mendorong klien untuk
mengekspresikan perasaan, pikiran dan
kekhwatiran
Intervensi (NIC)
Perawatan Tirah Baring
 Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
 Tempatkan matras atau kasur terapeutik dengan
cara yang tepat
 Posisikan sesuai body alignment yang tepat
 Hindari menggunakan kain linen kasur yang
teksturnya kasar
 Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering, dan
bebas kerutan
 Aplikasikan papan untuk kaki di tempat tidur
(pasien)
 Gunakan alat di tempat tidur yang melindungi
 posisi
 Kerterbatasan rentang
gerak
 Ketidaknyamanan
 Melakukan aktivitas lain
sebagai pengganti
pergerakan (misal
meningkatkan perhatian
pada aktivitas orang lain,
mengendalikan perilaku,
fokus pada aktivitas
sebelum sakit)
 Penurunan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik halus
 Penurunan keterampilan
melakukan motorik kasar
 Penurunan waktu reaksi
 Tremor akibat bergerak
Faktor yang Berhubungan :
 Agens farmaseutikal
 Ansietas
 Depresi
dengan pelan
 Tidak terganggu untuk berjalan
dengan kecepatan sedang
 Tidak terganggu untuk berjalan
dengan cepat
 Tidak terganggu untuk berjalan
menaiki tangga
 Tidak terganggu untuk berjalan
menuruni tangga
 Tidak terganggu untuk berjalan
menanjak
 Tidak terganggu untuk berjalan
menurun
 Tidak terganggu untuk berjalan
dalam jarak yang dekat (< 1 blok/20
meter)
 Tidak terganggu untuk berjalan
dalam jarak yang sedang (> 1 blok <
5 blok)
 Tidak terganggu untuk berjalan
dalam jarak yang jauh (5 blok atau
lebih)
 Tidak terganggu untuk berjalan
pasien
 Aplikasikan alat untuk mencegah footdrop
 Tinggikan teralis tempat tidur, dengan cara yang
tepat
 Letakkan alat untuk memposisikan tempat tidur
dalam jangkauan yang mudah
 Letakkan lampu panggilan berada dalam
jangkauan (pasien)
 Letakkan meja di samping tempat tidur berada
dalam jangkauan pasien
 Tempelkan trapeze (segi tiga) di tempat tidur,
dengan cara yang tepat
 Balikkan (pasien), sesuai dengan kondisi kulit
 Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi
paling tidak setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal
yang spesifik
 Monitor kondisi kulit (pasien)
 Ajarkan latihan di tempat tidur, dengan cara yang
tepat
 Fasilitasi penggiliran kecil dari berat badan
 Bantu menjaga kebersihan (misalnya dengan
menggunakan deodorant atau parfum)
 Aplikasikan aktivitas sehari – hari
 Berikan stoking antiemboli
 Monitor komplikasi dari tirah baring (misalnya
 Disuse
 Fisik tidak bugar
 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan metabolism
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan
sensoriperseptual
 Gaya hidup kurang gerak
 Indeks massa tubuh diatas
persentil ke-75 sesuai usia
 Intoleran aktivitas
 Kaku sendi
 Keenganan memulai
pergerakan
 Kepercayaan budayab
tentang aktivitas yang
tepat
 Kerusakan integritas
struktur tulang
 Keterlambatan
perkembangan
 Kontraktur
 Kurang dukungan
lingkungan (missal fisik
mengelilingi kamar
 Tidak terganggu untuk berjalan
mengelilingi rumah
 Tidak terganggu untuk
menyesuaikan dengan perbedaan
tekstur permukaan/lantai
 Tidak terganggu untuk berjalan
mengelilingi rintangan
Ambulasi kursi roda
 Tidak terganggu untuk perpindahan
ke dan dari kursi roda
 Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda dengan aman
 Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda dalam jarak dekat
 Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda dalam jarak sedang
 Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda dalam jarak jauh
 Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda melewati pembatas lantai
 Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda melewati pintu keluar
kehilangan tonus otot, nyeri punggung,
konstipasi, peningkatan stress, depresi,
kebingungan, perubahan siklus tidur, infeksi
saluran kemih, kesulitan dalam berkemih,
pneumonia)
Peningkatan Mekanika Tubuh
 Kaji komitmen pasien untuk belajar dan
menggunakan postur (tubuh) yang benar
 Kolaborasikan dengan fisioterapis dalam
mengembangkan peningkatan mekanika tubuh,
sesuai indikasi
 Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika
tubuh dan latihan (misalnya mendemonstrasikan
kembali teknik melakukan aktivitas/latihan yang
benar)
 Informasikan pada pasien tentang struktur dan
fungsi tulang belakang dan postur yang optimal
untuk bergerak dan menggunakan tubuh
 Edukasi pasien tentang pentingnya postur
(tubuh) yang benar untuk mencegah kelelahan,
ketegangan atau injuri
 atau social)
 Kurang pengetahuan
tentang nilai aktivitas fisik
 Malnutrisi
 Nyeri
 Penurunan kekuatan otot
 Penurunan kekuatan
pengendali otot
 Penurunan ketahanan
tubuh
 Penurunan massa otot
 Program pembatasan
gerak
masuk
 Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda melewati jalan yang
landai/menurun
Pergerakan
 Keseimbangan tidak terganggu
 Koordinasi tidak terganggu
 Cara berjalan tidak terganggu
 Gerakan otot tidak terganggu
 Gerakan sendi tidak terganggu
 Kinerja pengaturan tubuh tidak
terganggu
 Kinerja transfer tidak terganggu
 Berlari tidak terganggu
 Melompat tidak terganggu
 Merangkak tidak terganggu
 Berjalan tidak terganggu
 Bergerak dengan mudah tidak
terganggu
 Edukasi pasien mengenai bagaimana
menggunakan postur (tubuh) dan mekanika
tubuh untuk mencegah injuri saat melakukan
berbagai aktivitas
 Kaji kesadaran pasien tentang abnormalitas
muskuloskeletalnya dan efek yang mungkin
timbul pada jaringan otot dan postur
 Edukasi penggunaan matras/tempat duduk atau
bantal yang lembut, jika diindikasikan
 Instruksikan untuk menghindari tidur dengan
posisi tengkurap
 Bantu untuk mendemonstrasikan posisi tidur
yang tepat
 Bantu untuk menghindari duduk dalam posisi
yang sama dalam jangka waktu yang lama
 Instruksikan pasien untuk menggerakkan kaki
terlebih dahulu kemudian badan ketika memulai
berjalan dari posisi berdiri
 Gunakan prinsip mekainak tubuh ketika
menangani pasien dan memindahkan peralatan
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasikan
latihan postur (tubuh) yang sesuai
 Bantu pasien untuk memilih aktivitas pemanasan
 sebelum memulai latihan atau memulai
pekerjaan yang tidak dilakukan secara rutin
sebelumnya
 Bantu pasien melakukan latihan fleksi untuk
memfasilitasi mobilisasi punggung sesuai indikasi
 Edukasi pasein/keluarga tentang frekuensi dan
jumlah pengulangan dari setiap latihan
 Monitor perbaikan postur (tubuh)/mekanika
tubuh pasein
 Berikan informasi tentang kemungkinan posisi
penyebab nyeri otot atau sendi

Terapi Latihan : Ambulasi

 Beri pasein pakaian yang tidak mengekang
 Bantu pasein untuk menggunakan alas kaki yang
memfasilitasi pasein untuk berjalan dan
mencegah cedera
 Sediakan tempat tidur berketinggian rendah,
yang sesuai
 Tempatkan saklar posisi tempat tidur di tempat
yang mudah dijangkau
 Dorong untuk duduk di temppat tidur, di samping
tempat tidur (“menjuntai”), atau di kursi,
 sebagaimana yang dapat ditoleransi (pasein)
 Bantu pasein untuk duduk di sisi tempat tidur
untuk memfasilitasi penyesuain sikap tubuh
 Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai
rencana ambulasi, sesuai kebutuhan
 Instruksikan ketersediaan perangkat pendukung,
jika sesuai
 Instruksikan pasien untuk memposisikan diri
sepanjang proses pemindahan
 Gunakan sabuk [untuk] berjalan (gait belt) untuk
membantu perpindahan dan ambulasi, sesuai
kebutuhan
 Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai
kebutuhan
 Berikan kartu penanda di kepala tempat tidur
untuk memfasilitasi belajar berpindah
 Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat,
walker/kursi roda) untuk ambulasi, jika pasein
tidak stabil
 Bantu pasein dengan ambulasi awal dan jika
diperlukan
 Instruksikan pasein/care giver mengenai
pemindahan dan teknik ambulasi yang aman
 Monitor penggunaan kruk pasein atau alat bantu
 berjalan lainnya
 Bantu pasein untuk berdiri dan ambulasi dengan
jarak tertentu dan dengan jumlah staf tertentu
 Bantu pasein untuk membangun pecapaian yang
realistis unuk ambulasi jarak
 Dorong ambulasi independen dalam batas aman
 Dorong pasein untuk “bangkit sebanyak dan
sesering yang diinginkan” (up ad lib), jika sesuai

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

Penurunan kapasitas adaptif
intracranial
Batasan Karakteristik :
 Bentuk gelombang tekanan
intracranial (TIK) menunjukkan
amplitude yang tinggi
 Kenaikan bentuk gelombang tidal
wave intracranial pressure (P2TIK)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama … x … jam
diharapkan pasien memenuhi
kriteria hasil :
NOC :
Status Neurologi : Kesadaran
 Buka mata terhadap stimulus
eksternal tidak terganggu
 Orientasi kognitif tidak
Monitor Neurologi
 Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan
reaktivitas
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor kecendrungan skala koma Glasgow
 Monitor ingatan saat ini, rentang perhatian, ingatan
di masa lalu, suasana perasaan, afek dan perilaku
 Monitor tanda-tanda vital: suhu tekanan darah,
denyut nadi, dan respirasi
 Monitor status pernapasan: nilai ABG, tingkat

 Peningkatan tekanan intracranial terganggu
 Komunikasi yang tepat dengan
(TIK) lebih dari 10 mmHg secara
situasi
berulang selama lebih dari 5 menit  Mematuhan perintah
oksimetris, kedalaman, pola, laju/tingkat, dan usaha
(bernafas)
 Monitor parameter hemodinamik invasive, yang
sesuai
 setelah adanya berbagai stimuli
eksternal
 Peningkatan tekanan intracranial
(TIK) tidak proporsional setelah
terjadi stimulus
 Tekanan intracranial (TIK) dasar
lebih dari 10 mmHg
 Uji response tekanan volume yang
beragam (Volume : rasio tekanan
2, indeks volume tekanan < 10)
Faktor yang Berhubungan :
 Cedera otak (mis., kerusakan
serebrovaskuler, penyakit
neurologi, trauma, tumor)
 Hipotensi sistemik disertai
hipertensi intracranial
 Peningkatan tekanan intracranial
(TIK) secara kontinu 10-15 mmHg
 Penurunan perfusi serebral kurang
dari 50-60 mmHg
 Respon motor untuk stimulasi  Monitor ICP dan CPP
 Monitor reflex kornea
berbahaya tidak terganggu
 Monitor reflex batuk dan muntah
 Hadir untuk rangsangan
 Monitor bentuk otot, gerakan motoric, gaya
lingkungan tidak teganggu
berjalan, dan proprioception
 Aktifitas kejang tidak ada
 Monitor pronator drif
 Fleksi abnormal tidak ada
 Monitor kekuatan tegangan
 Ekstensi abnormal tidak ada
 Monitor terhadap adanya tremor
 Stupor tidak ada
 Monitor kesimetrisan wajah
 Tidak sadarkan diri tidak ada
 Monitor tonjolan lidah
 Delirium tidak ada
 Monitor respon cara berjalan
 Koma tidak ada
 Monitor EOMs dan karakteristik tatapan mata
 Monitor gangguan visual: diplopia, distagmus,
penyempitan lapangan pandang, penglihatan kabur,
dan ketajaman visual
 Catat keluhan sakit kepala
 Monitor karakteristik berbicara: kelancaran, adanya
aphasia, atau kesulitan menemukan kata
 Monitor respon terhadap stimuli: verbal, taktil, dan
(respon) bahaya
 Monitor perbedaan terhadap tajam/tumpul atau
panas/dingin
 Monitor paresthesia: mati rasa dan kesemutan
 Monitor indra penciuman
 Monitor pola berkeringat
 Monitor respon Babinski
 Monitor respon cushing
  Monitor balutan drynasekraniotomi/ laminectomy
 Monitor respon terhadap obat
 Konsultasikan dengan rekan kerja untuk
mengkonfirmasi data
 Identifikasi pola yang muncul dalam data
 Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis, yang
sesuai
 Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan tekanan
intracranial
 Beri jarak kegiatan keperawatan yang diperlukan
yang bisa meningkatkan tekanan intracranial
 Beritahu dokter mengenai perubahan kondisi pasien
 Mulailah melakukan tindakan pencegahan sesuai
peraturan, jika perlu

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NO Diagnosa Keperawatan
( NOC ) ( NIC )
Risiko Disfungsi Neurovaskular Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengaturan posisi : neurologis
perifer selama …. x …. jam diharapkan tidak ada  Imobilisasi atau topang bagian tubuh yang
risiko disfungsi neurovascular perifer dengan terganggu dengan tepat
Faktor Risiko : criteria hasil :  Berikan tempat tidur yang tepat ( tidak terlalu

 Cedera Luka Bakar NOC : keras dan tidak terlalu empuk )

 Fraktur  Jangan berikan tekanan pada bagian tubuh yang
Pergerakan sendi
 Imobilisasi terganggu
 Kompresi Mekanik ( Mis.,  Pergelangan tangan ( kiri dan kanan )
 Lindungi bagian tubuh yang terganggu
 torniket, gips, brace, balutan,
verban, restrein )
 Obstruksi Vaskular
 Pembedahan Ortopedik
 Trauma
dalam batas normal
 Siku ( kanan dan kiri ) dalam batas
normal
 Jari ( kanan dan kiri ) dalam batas normal
 Bahu ( kanan dan kiri ) dalam batas
normal
 Pergelangan kaki ( kanan dan kiri ) dalam
batas normal
 Panggul ( kanan dan kiri ) dalam batas
normal
 Lutut ( kanan dan kiri )dalam batas
normal
Status Neurologi
 Kesadaran tidak terganggu
 Tekanan darah dalam batas normal
 Tidak ada aktivitas kejang
 Pola bernapas tidak terganggu
 Fungsi sensorik dan motorik cranial tidak
terganggu
 Pola gerakan mata tidak terganggu
 Komunikasi yang tepat dengan situasi
tidak terganggu
 Tidak ada sakit kepala
 Tekanan intracranial tidak terganggu
 Lengkapi pasien dengn alarm peringatan sesuai
dengan fungsi motorik ( misalnya : tekanan
rendah, control suara)
 Pasang penyangga di bawah jari – jari
 Instruksikan pasien postur tubuh dan
pergerakan yang tepat saat melakukan aktivitas-
aktivitas.
Monitor Neurologi
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor tanda – tanda vital ( suhu, TD, denyut
nadi, dan respirasi )
 Monitor status pernapasan
 Monitor bentuk otot, gerakan motorik dan gaya
berjalan
 Catat keluhan sakit kepala
 Beritahu dokter mengenai perubahan kondisi
pasien
 Beri jarak kegiatan keperawatan yang diperlukan
yang bisa meningkatkan intracranial
 Monitor karakteristik berbicara :
Kelancaran, adanya aphasia atau kesulitan
menemukan kata – kata
NO Diagnosa Keperawtan
Intoleran aktivitas
Batasan Karakteristik :
 Dispnea setelah beraktivitas
 Keletihan
 Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
 Perubahan elektrokardiogram
(EKG)
 Respons frekuensi jantung
abnormal terhadap aktivitas
 Respons tekanan darah
abnormal terhadap aktivitas
Faktor Berhubungan :
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ... x ... jam diharapkan intoleran
aktivitas pasien berkurang atau hilang
dengan kriteria hasil :
NOC
Toleransi terhadap aktivitas
 Frekuensi nadi ketika beraktivitas
tidak terganggu
 Frekuensi pernapasan ketika
beraktivitas tidk terganggu
 Tekanan darah diastolik ketika
beraktivitas tidak terganggu
 Tekanan diastolik ketika beraktivitas
tidak terganggu
 Kekuatan tubuh bagian atas tidak
Intervensi (NIC)
Terapi Aktivitas
 Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi
melalui aktivitas spesifik
 Berkolaborasi dengan ahli terapis fisik, okupasi dan
terapis rekreasional dalam perencanaan dan
pemantauan program aktivitas, jika memang diperlukan
 Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian
tujuan melalui aktivitas yang konsisten dengan
kemampuan fisik, fisiologis dan sosial
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
diinginkan
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
bermakna
 Instrusikan pasien dan keluarga untuk melaksanakan
aktivitas yang diinginkan maupun yang telah
 Gaya hidup kurang gerak terganggu diresepkan
 Imobilitas  Kekuatan tubuh bagian bawah tidak  Fasilitasi aktivitas pengganti pada saat klien memiliki
 Ketidakseimbangan antara terganggu keterbatasan waktu, energi, maupun pergerakan dengan
suplai dan kebutuhan oksigeen Energi Psikomotor cara berkonsultasi kepada terapis fisik, okupasi dan

 Tirah baring  Menunjukkan tingkat energi yang terapis rekreasi

stabil  Bantu dengan aktivitas fisik teratur
 Menunjukkan kemampuan untuk  Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat
menyelesaikan tugas sehari-hari melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai
dengan indikasi

Terapi Latihan : Mobilisasi Sendi

 Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya
terhadap fungsi sendi
 Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
mengembangkan dan menerapkan sebuah program
latihan
 Monitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri dan
ketidaknyamanan selam pergerakan/aktivitas
 Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal
untuk pergerakan sendi pasif maupun aktif
 Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teratur
 dan terencana
 Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan
bantuan, sesuai indikasi
 Instruksikan pasien/keluarga cara melakukan latihan
ROM pasif, ROM dengan bantuan atau ROM aktif
 Dukung pasien untuk melihat gerakan tubuh sebelum
memulai latihan
 Dukung pasien untuk duduk di tempat tidur, di samping
tempat tidur atau kursi, sesuai toleransi
 Tentukan perkembangan terhadap pencapaian tujuan
 Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan
sendi

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

Resiko Kerusakan Integritas Kulit Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pengecekan Kulit
selama .... x .... jam diharapkan tidak □ Periksa kulit dan selaput lendir terkait

Faktor Resiko terjadi kerusakan integritas kulit dengan dengan adanya kemerahan, kehangatan

Eksternal : kriteria hasil : ekstrem, edema atau drainase

□ Cedera kimiawi kulit (mis luka bakar,
kapsaisin, metilen klorida, agens
□ Amati warna, kehangatan, bengkak,
NOC :
pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi pada
Integritas Jaringan : Kulit dan
extremitas
Membran Mukosa
 mustard) □ Suhu kulit tidak terganggu □ Periksa kondisi luka oprasi dengan tepat
□ Ekskresi □ Sensasi tidak terganggu □ Gunakan alat pengkajian untuk
□ Faktor mekanik (mis daya gesek, □ Elastisitas tidak terganggu
mengidentifikasi pasien yang berisiko
□ Hidrasi tidak terganggu
tekanan, imobilitas fisik)
□ Tidak berkeringat mengalami kerusakan kulit
□ Hipertermia
□ Tekstur tidak terganggu □ Monitor warna dan suhu kulit
□ Hipotermia
□ Ketebalan tidak terganggu □ Monitor kulit dan selapu lemdir terhadap
□ Kelembapan
□ Perfusi jaringan tidak terganggu
□ Lembap area perubahan warna, memar dan pecah
□ Pertumbuhan rambut pada kulit tidak
□ Sekresi □ Monitor kulit untuk adanya ruam dan
□ Terapi radiasi terganggu
lecet
□ Usia ekstrem □ Integritas kulit tidak terganggu
□ Monitor kulit untuk adanya kekeringan
□ Pigmentasi abnormal tidak ada
□ Lesi pada kulit tidak ada yang berlebihan dan kelembaban
Internal :
□ Lesi mukosa membran tidak ada □ Monitor sumber tekanan dan gesekan
□ Agens farmaseutikal □ Jaringan parut tidak ada □ Monitor infeksi, terutama di dareah
□ Faktor psikogenik □ Kanker kulit tidak ada
edema
□ Gangguan metabolisme □ Pengelupasan kulit tidak ada
□ Periksa pakian yang selalu ketat
□ Gangguan pigmentasi □ Penebalan kulit tidak ada
□ Dokumentasikan perubahan membran
□ Gangguan sensasi (akibat cedera □ Eritema tidak ada
□ Wajah tidak pucat mukosa
medula spinalis, diabetes militus, dll)
□ Nekrosis tidak ada □ Lakukan langkah-langkah untuk mencegah
□ Gangguan sirkulasi
□ Pengerasan kulit tidak ada
□ Gangguan turgor kulit kerusakan lebih lanjut
□ Abrasi kornea tidak ada
□ Imunodefisiensi □ Ajarkan anggota keluarga atau pemberi
□ Nutrisi tidak adekuat
asuhan mengenai tanda-tanda kerudakan
□ Perubahan hormonal
□ Tekanan pada tonjolan tulang kulit dengan tepat

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


Kerusakan memori
Batasan Karakteristik :
□ Ketidakmampuan melakukan berkurang dengan kriteria hasil :
keterampilan yang
dipelajari sebelumnya
□ Ketidakmampuan
mempelajari informasi baru
□ Ketidakmampuan
mempelajari ketrampilan baru
□ Ketidakmampuan mengingat
informasi factual
□ Ketidakmampuan mengingat
perilaku tertentu yang pernah
dilakukan
□ Ketidakmampuan mengingat
peristiwa
□ Ketidakmampuan menyimpan
informasi baru
□ Lupa melakukan perilaku
pada waktu yang
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ..x.. jam diharapkan
kerusakan memori pada pasien dapat
telah NOC :
Memori
□ Mengingat informasi baru saja
terjadi secara akurat
□ Mengingat informasi yang terbaru
secara akurat
□ Mengingat informasi yang sudah
lama secara akurat
telah
(NIC)
Latihan Memori
□ Diskusikan dengan pasien/keluarga yang mengalami
masalah ingatan
□ Stimulasi ingatan dengan cara mengulangi pemikiran
pasien yang terakhir diekspresikan, dengan cara yang
tepat
□ Kenangkan kembali mengenai pengalaman pasien,
dengan cara yang tepat
□ Implementasikan teknik mengingat yang tepat, misalnya
visual emagery, alat yang membantu ingatan, permainan
ingatan, tanda-tanda ingatan, teknik asosiasi, membuat
dafar menggunakan, menggunakan papan nama, atau
mengulang informasi
□ Bantu dalam tugas-tugas yang bisa dibantu, misalnya
mempraktikan mempraktikan pembelajaran dan
mengulangi secara verbal dan memberikan informasi
dengan gambar, dengan cara yang tepat
□ Beri latian orientasi, misalnya pasien berlatih mengenai
informasi yang pribadi dan tanggal, dengan cara tepat
□ Berikan kesempatan untuk berkonsentrasi, misalnya
bermain kartu dengan pasangan, dengan cara tepat
□ Berikan kesempatan untuk menggunakan ingatan
 dijadwalkan kejadian yang baru saja terjadi, misalnya menanyakan
□ Mudah lupa pada pasien tamasya yang baru saja dilakukan, dengan
cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : □ Berikan petunjuk pembelajaran yang baru, misalnya

□ Anemia mencari lokasi gambaran geografi dalam peta, dengan

□ Distraksi lingkungan cara yang tepat
□ Gangguan neurologis (mis., □ Sediakan pengingat dengan menggunkan gambar,
elektroensefalogram [EEG] dengan cara yang tepat
positif, trauma kepala, □ Buatlah struktur yang mengajarkan metode sesuai

gangguan kejang) dengan informasi yang diorganisir oleh pasien

□ Gangguan volume cairan □ Rujuk pada terapi okupasi, dengan cara yang tepat
□ Hipoksia □ Dukung pasien untuk berpartisipasi dalam program
□ Ketidakseimbangan elektrolit kelompok latihan mengingat, dengan cara yang tepat
penurunan curah jantung □ Monitor perilaku pasien selama terapi
□ Identifikasi dan koreksi kesalahan orientasi pasien
□ Monitor perubahan-perubahan dalam latihan mengingat

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NO Diagnosa Keperawaatn
(NOC) (NIC)
Defisit Perawatan Diri : Mandi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Memandikan
selama ... x ... jam diharapkan mampu □ Bantu memandikan pasien dengan menggunakan

Batasan Karakteristik : melakukan aktivitas perawatan diri atau kursi untuk mandi, bak tempat mandi, mandi dengan

□ Ketidakmampuan membasuh mandi untuk diri sendiri dengan kriteria berdiri, dengan menggunakan cara yang tepat atau
tubuh hasil: sesuai dengan keinginan pasien
□ Ketidakmampuan mengakses
kamar mandi
□ Ketidakmampuan mengambil
perlengkapan mandi
□ Ketidakmampuan mengatur air
mandi
□ Ketidakmampuan mengeringkan
tubuh
□ Ketidakmampuan menjangkau
sumber air
Faktor yang berhubungan :
□ Ansietas
□ Gangguan fungsi kognitif
□ Gangguan muskuluskeletal
□ Gangguan neuromuscular
□ Gangguan persepsi
□ Kelemahan
□ Kendala lingkungan
□ Ketidakmampuan merasakan
bagian tubuh
□ Ketidakmampuan merasakan
hubungan special
□ Nyeri
NOC :
Perawatan Diri : Mandi
□ Mendapatkan air mandi tidak
terganggu
□ Masuk dan keluar dari kamar mandi
tidak terganggu
□ Mandi di bak mandi tidak terganggu
□ Mencuci badan bagian atas / bawah
tidak terganggu
□ Mengeringkan badan tidak terganggu
□ Mandi dengan bersiram
□ Mencuci wajah
Perawatan Diri : Kebersihan
□ Membersihkan area perineum
□ Menggunakan pembalut
□ Mempertahankan kebersihan mulut
□ Mengeramas rambut
□ Mencuci tangan
□ Membersihkan telinga
□ Mempertahankan kebersihan tubuh
□ Mempertahankan penampilan yang
rapi
□ Menyisir rambut
□ Cuci rambut sesuai dengan kebutuhan atau keinginan
□ Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang
nyaman
□ Bantu dalam hal perawatan perineal jika memang
diperlukan
□ Bantu dalam hal kebersihan (misalnya deodorant,
parfum)
□ Berikan fasilitas merendeam kaki sesuai dengan
kebutuhan
□ Berikan lubrikan dank rim pada area kulit yang kering
□ Tawarkan mencuci tangan setelah eliminasi dan
makan
□ Berikan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam
□ Monitor kondisi kulit saat mandi
□ Monitor fungsi kemampuan saat mandi
Bantuan perawatan diri : Mandi
□ Pertimbangkan budaya pasien saat mempromosikan
aktivitas perawatan diri
□ Pertimbangkan usia pasien saat melakukan aktivitas
□ Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan
yang diperlukan
□ Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan
memastikan kehangatan, suasana rileks, privasi, dan
pengalaman pribadi
□ Fasilitasi pasien mandi dan menggosok gigi dengan
□ Penurunan motivasi tepat
□ Monitor intergritas kulit pasien
□ Jaga kebersihan
□ Berikan bantuan sampai pasien benar – benar
mampu merawat diri secara mandiri
 NCP SISTEM
GASTROINTESTINAL
 Diagnosa Keperawatan
Disfungsi motilitas gastrointestinal
Batasan Karakteristik:
□ Akselerasi pengosongan lambung
□ Diare
□ Distensi abdomen
□ Feses kering, keras
□ Kesulitan mengeluarkan feses
□ Kram abdomen
□ Mual
□ Muntah
□ Nyeri abdomen
□ Peningkatan residu lambung
□ Perubahan bising usus
□ Regurgitasi
□ Residu lambung berwarna empedu
□ Tidak flatus
Factor yang berhubungan
□ Ansietas
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
..x.. jam diharapkan mampu
mempertahankan motilitas
gastrointestinal dengan kriteria :
NOC Label: Bowel Elimination
□ Pola eliminasi tidak terganggu
□ Control gerakan usus tidak
terganggu
□ Warna feses tidak terganggu
□ Jumlah feses untuk diet tidak
terganggu
□ Feses lembut dan berbentuk
□ Kemudahan BAB tidak
terganggu
□ Tekanan sfingter tidak terganggu
□ Otot untuk mengeluarkan feses
tidak terganggu
□ Pengeluaran feses tanpa bantuan
□ Suara bising usus
□ Tidak ada lemak dalam feses
□ Tidak ada darah dalam feses
□ Tidak ada mucus dalam feses
□ Tidak ada konstipasi
□ Tidak ada diare
NIC
NIC Label: Bowel Management
□ Catat tanggal buang air besar
terakhir
□ Monitor buang air besar
termasuk frekuensi, konsistensi,
bentuk, volume, dan warna,
dengan cara yang tepat
□ Monitor bising usus
□ Lapor peningkatan frekuensi
dan/atau bising usus bernada
tinggi
□ Lapor berkurangnya bising usus
□ Monitor adanya tanda dan gejala
diare, konstipasi, dan impaksi
□ Masukkan supositoria rektal
sesuai dengan kebutuhan
□ Mendorong penurunuan
makanan pembentuk gas, yang
sesuai
□ Gaya kurang gerak □ Tidak ada nyeri pada saat BAB □ Dapatkan guaiac untuk
□ Imobilitas [melancarkan] feses, dengan
Noc Label: gastrointestinal function
□ Intoleransi makanan □ Toleransi [terhadap makanan] cara yang tepat
□ Malnutrisi tidak terganggu
□ Nafsu makanan tidak terganggu
□ Memakan kontaminan (mis., radioaktif, NIC Label: Gastrointestinal
□ Waktu pengosongan lambung
makanan, air) Intubation
tidak terganggu
□ Pemberian makanan enteral □ Frekuensi BAB tidak terganggu □ Pilih jenis dan ukuran selang
□ Warna feses tidak terganggu
□ Penuaan nasogastric dengan
□ Konsistensi feses tidak
□ Prematuritas mempertimbangkan penggunaan
terganggu
□ Program pengobatan □ Jumlah feses tidak terganggu dan rasionalisasi dilakukannya
□ Bising usus tidak terganggu
penyisispan
□ Warna cairan lambung tidak
□ Jelaskan kepada pasien dan
terganggu
□ Jumlah residu cairan lambung keluarga mengenai alasan
ketika aspirasi tidak terganggu menggunakan selang
□ pH cairan lambung tidak
gastrointestinal
terganggu
□ Masukkan selang sesuai dengan
□ Serum albumin tidak terganggu
□ Hematokrit tidak terganggu protocol institusi
□ Glukosa darah tidak terganggu
□ Berikan pasien segelas air atau
□ Tidak ada distensi perut
□ Tidak ada mual kepingan es untuk menelan
□ Tidak ada muntah
selama penyisipan [dilakukan]
□ Tidak ada Konstipasi
□ Tidak ada diare □ Posisikan pasien di sisi kanan
untuk memfasilitasi pergerakan
 Diagnosa Keperawatan
Diare
Batasan Karakteristik :
 ada dorongan untuk defekasi
 bising usus hiperaktif
 defekasi feses cair >3 dalam
2jam
 kram
 nyeri abdomen
Factor yang berhubungan :
fisiologis :
 inflamasi gastrointestinal
 iritasi gastrointestinal
 kram
 malabsorpsi
 parasit
psikologis :
 ansietas
 tingkat stress tinggi
situasional :
 makan melalui selang
 melakukan perjalanan
 pemaparan pada kontaminan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …x… jam diharapkan pasien
mampu :
Kontinensi usus
 Mengnenali keinginan untuk
defekasi
 Mempertahankan pola pengeluaran feses
yang bisa diprediksi
 Mempertahankan kontrol pengeluaran
feses
 Mengeluarkan feses paling tidak 3 kali
per hari
 Tekanan sfingter memadai untuk
mengontrol buang air besar
 Persarafan sfingter fungsional
 Merespon keinginan untuk BAB secara
tepat waktu
 Tiba di toilet antara dorongan untuk BAB
dan waktu untuk mengeluarkan feses
 Menjaga lingkungan yang bebas
hambatan untuk eliminasi mandiri
 Minum cairan secara adekuat
 Mengonsumsi serat dengan jumlah
adekuat
 Menggambarkan hubungan asupan
makanan dengan konsistensi feses
 Memantau jumlah dan konsistensi feses
Intervensi (NIC)
Manajemen Diare
 Tentukan riwayat diare
selang ke [arah] duodenum
 Ambil tinja untuk pemeriksaan
□ Berikan
kultur dan sensitifitas obat-obatan yang dapat
bila diare
berlanjut meningkatkan peristaltic usus
□ Tentukan penempatan selang
 Evaluasi profil pengobatan
yang
terhadap adanya efek benar dengan mengamati
samping
pada gastrointestinaltanda dan gejala [selang] masuk
ke trakea, memeriksa warna
 Ajari pasien cara penggunaan
obat antidiare secaradan/atau
tepat tingat pH aspirasi,
 Instruksikan pasien memeriksa
atau rongga mulut,
dan/atau mencatat penempatan
anggota keluarga untuk
film x-ray, jika diperlukan
mencatat warna, volume,
frekuensi, dan konsistensi tinja
 Evaluasi kandungan nutrisi dari
makanan yang sudah
dikonsumsi sebelumnya
 Berikan makanan dalam porsi
kecil dan lebih sering serta
tingkatkan porsi secara
bertahap
 Anjurkan pasien untuk
mencoba menghindari makanan
yang mengandung laktosa
 Identifikasi faktor yang bisa
menyebabkan diare (misalnya
medikasi, bakteri, dan
No. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut
Batasan Karakteristik :
 Bukti nyeri dengan menggunakan
standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya (mis.,
Neonatal Infant Pain Scale, Pain
Assessment Checklist for Senior
with Limited Ability to
Communicate)
 Diaphoresis
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berpikir, interaksi
dengan orang dan lingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan ...x...... jam diharapkan  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
nyeri akut dapat berkurang dengan meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
criteria : frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
NOC : nyeri dan factor pencetus
1. Pain Level  Pastikan perwatan analgesic bagi pasien
Kriteria Hasil : dilakukan dengan pemantauan yang ketat
 Beristirahat dengan  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
nyaman/tidak gelisah mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
 Tidak tampak ekspresi wajah penerimaan pasien terhadap nyeri
kesakitan  Gali bersama pasien dan keluarga mengenai
 Frekuensi dalam batas normal factor-faktor yang dapat menurunkan atau
(dewasa : 16-24 x/menit) memperberat nyeri
 Tekanan darah normal (dewasa  Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
: 120/80mmHg) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
NOC : dirasakan, dan antisipasi dari
2. Pain control ketidaknyamanan akibat prosedur
Kriteria Hasil :  Kendalikan factor lingkungan yang dapat
 Melaporkan perubahan mempengaruhi respon pasien terhadap
terhadap gejala nyeri pada ketidaknyamanan (mis., suhu
 (mis., skala Wong-Baker FACES, professional kesehatan ruangan,pencahayaan dan suara bising)
skala analog visual, skala penilaian  Mengenali apa yang terkait  Kurangi atau eliminasifaktor-faktor yang
numeric) dengan gejala nyeri dapat mencetus atau meningkatkan nyeri
 Keluhan tentang karakteristik nyeri
 Menggunakan tindakan (mis., ketakutan, kelelahan, keadaan
dengan menggunakan standar
pengurangan (nyeri) tanpa monoton, dan kurang pengetahuan)
instrument nyeri (mis., McGill
analgesic  Pilih dan implementasikan tindakan yang
Pain Questionnaire, Brife Pain
beragam (mis., farmakologi, nonfarmakologi,
Inventory
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
 Laporan tentang perilaku
nyeri sesuai kebutuhan
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
anggota keluarga, pemberi asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis., menangani nyerinya dengan tepat
gelisah, merengek, menangis,  Ajarkan penggunaan teknik non farmaklogi
waspada) (seperti,biofeedback,TENS,
 Perilaku distraksi hypnosiss,relaksasi,bimbingan antisipasi,
 Perubahan pada parameter
terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas,
fisiologis (mis., tekanan darah,
akupressur, aplikasi panas/dingin dan pijatan,
frekuensi jantung, frekuensi
sebelum, sesudah dan jika memungkinkan
pernapasan, saturasi oksigen, dan
ketika melakukan aktivitas yang
end-tidal karbon dioksida (CO2))
 Perubahan posisi untuk menimbulkan nyeri sebelum nyeri terjadi atau

menghindari nyeri meningkat, dan bersamaan dengan tindakan

 Perubahan selera makan penurun rasa nyeri lainnya)
 Putus asa
  Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
 Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
 Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
bedah, trauma, olahraga
berlebihan)
 Agens cedera kimiawi (mis., luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
agens mustard)
 Kolaborasi dengan pasien keluarga dan tim
kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun
nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesic
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
 Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis
dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi obat
 Pilih rute IV dibandingkan IM untuk
pemberian analgesic secara teratur melalui
injeksi jika diperlukan
 Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pada pemberian dosis
pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda
yang tidak biasanya
No. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut
Batasan Karakteristik :
 Bukti nyeri dengan menggunakan
standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya (mis.,
Neonatal Infant Pain Scale, Pain
Assessment Checklist for Senior
with Limited Ability to
Communicate)
 Diaphoresis
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berpikir, interaksi
dengan orang dan lingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan ...x...... jam diharapkan  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
nyeri akut dapat berkurang dengan meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
criteria : frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
NOC : nyeri dan factor pencetus
3. Pain Level  Pastikan perwatan analgesic bagi pasien
Kriteria Hasil : dilakukan dengan pemantauan yang ketat
 Beristirahat dengan  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
nyaman/tidak gelisah mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
 Tidak tampak ekspresi wajah penerimaan pasien terhadap nyeri
kesakitan  Gali bersama pasien dan keluarga mengenai
 Frekuensi dalam batas normal factor-faktor yang dapat menurunkan atau
(dewasa : 16-24 x/menit) memperberat nyeri
 Tekanan darah normal (dewasa  Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
: 120/80mmHg) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
NOC : dirasakan, dan antisipasi dari
4. Pain control ketidaknyamanan akibat prosedur
Kriteria Hasil :  Kendalikan factor lingkungan yang dapat
 Melaporkan perubahan mempengaruhi respon pasien terhadap
terhadap gejala nyeri pada ketidaknyamanan (mis., suhu
 (mis., skala Wong-Baker FACES, professional kesehatan ruangan,pencahayaan dan suara bising)
skala analog visual, skala penilaian  Mengenali apa yang terkait  Kurangi atau eliminasifaktor-faktor yang
numeric) dengan gejala nyeri dapat mencetus atau meningkatkan nyeri
 Keluhan tentang karakteristik nyeri
 Menggunakan tindakan (mis., ketakutan, kelelahan, keadaan
dengan menggunakan standar
pengurangan (nyeri) tanpa monoton, dan kurang pengetahuan)
instrument nyeri (mis., McGill
analgesic  Pilih dan implementasikan tindakan yang
Pain Questionnaire, Brife Pain
beragam (mis., farmakologi, nonfarmakologi,
Inventory
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
 Laporan tentang perilaku
nyeri sesuai kebutuhan
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
anggota keluarga, pemberi asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis., menangani nyerinya dengan tepat
gelisah, merengek, menangis,  Ajarkan penggunaan teknik non farmaklogi
waspada) (seperti,biofeedback,TENS,
 Perilaku distraksi hypnosiss,relaksasi,bimbingan antisipasi,
 Perubahan pada parameter
terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas,
fisiologis (mis., tekanan darah,
akupressur, aplikasi panas/dingin dan pijatan,
frekuensi jantung, frekuensi
sebelum, sesudah dan jika memungkinkan
pernapasan, saturasi oksigen, dan
ketika melakukan aktivitas yang
end-tidal karbon dioksida (CO2))
 Perubahan posisi untuk menimbulkan nyeri sebelum nyeri terjadi atau

menghindari nyeri meningkat, dan bersamaan dengan tindakan

 Perubahan selera makan penurun rasa nyeri lainnya)
 Putus asa
  Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
 Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
 Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
bedah, trauma, olahraga
berlebihan)
 Agens cedera kimiawi (mis., luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
agens mustard)
 Kolaborasi dengan pasien keluarga dan tim
kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun
nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesic
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
 Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis
dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi obat
 Pilih rute IV dibandingkan IM untuk
pemberian analgesic secara teratur melalui
injeksi jika diperlukan
 Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pada pemberian dosis
pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda
 yang tidak biasanya

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


1 Gangguan Menelan
Batasan Karakteristik :
Tahap Perama : Oral
□ Abnormalitas pada fase oral pada NOC :
pemeriksaan menelan
□ Batuk sebelum menelan
□ Bibir tidak menutup rapat
□ Bolus masuk terlalu tepat
□ Kerja lidah tidak efektif pada
pembentukan bolus
□ Ketidakmampuan membersihkan
rongga mulut
□ Makanan jatuh dari mulut
□ Makanan terdorong keluar dari
mulut
□ Makanan terkumpul di sulkus
lateral
□ Mengunyah tidak efisien
□ Muntah sebelum menelan
□ Pembentukan bolus terlalu lambat
□ Refluks nasal
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. Pencegahan Aspirasi
□ Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,
jam diharapkan mampu mempertahankan
gag refleks, kemampuan menelan
kebersihan jalan nafas dengan kriteria :
□ Pertahankan kepaenan jalan nafas
□ Minimalisir penggunaan obat-obatan yang
Status Menelan diketahui memperlambat pengosongan
□ Mempertahankan makanan dimulut lambung dengan tepat
□ Menangani sekresi mulut □ Monitor kebutuhan perawatan terhadap
□ Produksi ludah
saluran cerna
□ Kemampuan mengunyah
□ Posisikan kepala pasien tegak lurus,
□ Penantaran secara bolus ke
samadengan atau lebih tinggi dari 300-900
hipopharing diatur waktunya dengan
(pemberian makan dengan NGT) atau
reflek menelan
□ Kemampuan untuk membersihkan sejauh mungkin
□ Jaga kepala tempat tidur ditinggikan 30-45
rongga mulut
□ Pembentukan bolus sesuai pada menit setelah pemberian makan
□ Jaga peralatan suksion tetap tersedia
waktunya
□ Pantau cara makan atau bantu jika
□ Jumlah menelan sesuai dengan ukuran
diperlukan
atau tekstur bolus
□ Beri makanan dalam jumlah sedikit
□ Durasi makan dengan respek pada
□ Periksa posisi NGT atau selang gastronomi
jumlah yang dikonsumsi
sebelum pemberian makan
□ Reflek menelan sesuai dengan
□ Periksa residu pada selang atau
waktunya
gastrostomi sebelum pemberian makan
□ Mempertahankan posisi kepala dan
□ Jangan beri makan jika residu terlalu
batang tubuh netral
banyak (mis., lebih besar drai 250cc pada
□ Penerimaan makanan
 □ Tersedak sebelum menelan □ Mempelajari temuan [akan] menelan selang makanan atau lebih besar 100cc
□ Peruahan kualitas suara
Tahap Kedua : Faring pada selang PEG)
□ Tersedak
□ Hindari pemberian cairan atau penggunaan
□ Abnormalitas fase faring pada □ Batuk
□ Muntah zat yang kental
pemeriksaan menelan
□ Peningkatan usaha menelan □ Potong makanan menjadi potongan-
□ Batuk □ Refluks lambung
potongan kecil
□ Tidak nyaman dengan menelan
□ Deman dengan etiologi tidak jelas □ Haluskan obat-obatan dalam bentuk pil
□ Gangguan posisi kepala seelum pemberian
Terapi Menelan
□ Infeksi paru berulang
□ Jelaskan rasionalislatihan menelan ini
□ Keterlambatan berulang
kepada pasien atau keluarga
□ Ketidakadekuatan elevasi laring □ Bantu pasien untuk duduk tegak (sebisa
□ Menelan berulang mungkin mendekati 900) untuk
□ Menolak makanan makan/latihan makan
□ Bantu pasien untuk memposisikan kepala
□ Muntah
fleksi menhadap kedepan sebagai
□ Refluks nasal
persiapan menelan (dagu dilipa).
□ Suara seperti kumur
□ Bantu pasien untuk berada pada posisi
□ Tersedak
duduk selama 30 menit setelah makan
Tahap Ketiga : Esofagus
selesai
□ Abnormalitas fase esofagus pada □ Instruksikan pasien untuk membuka dan
pemeriksaan menelan menutup mulut terkait dengan persiapan
□ Bangun malam hari memanipulasi makanan
□ Inruksikan pasien untuk tidak bicara
□ Batuk malam hari
selama makan, jika diperlukan
□ Bruksisme
 □ Hematemesis □ Ajari pasien untuk mengucapkan kata
□ Hiperekstensi kepala “ahs” untuk meningkatkan elevasi langit-
□ Kegelisahan yang tidak jelas langit halus, jika memungkinkan
□ Hindari penggunaan sedotan untuk
seputar waktu makan
minuman
□ Kesulitan menelan
□ Monitor pergerakan lidah pasien selama
□ Manalan berulang
makan
□ Menolak makanan □ Periksa mulut apakah ada sisa makanan
□ Muntah yang berkumpul di satu tempat setelah
□ Muntah dibantal makan
□ Instruksikan keluarga/pemberi perawatan
□ Nyeri epigastrik
bagaimana cara memposisikan ,
□ Nyeri uluhati
memberimakan dan memonitor pasien
Faktor yang berhubungan :
Defisit Kongingetal :
□ Abnormalitas jalan nafas atas
□ Gagal bertumbuh
□ Gangguan dengan hipotonia
signifikan
□ Gangguan neuromuskular
□ Gangguan perilaku mencidrai diri
□ Gangguan pernapasan
□ Malnutrisi energi-protein
□ Masalah perilaku makan
□ Obstruksi mekanis
□ Penyakit jantung kongingetal
□ Riwayat makan dengan slang
 Masalah Neurologis :
□ Abnormalitas laring
□ Abnormalitas orofaring
□ Akalasia
□ Anomali jalan nafas atas atas
□ Cedera otak
□ Defek anatomik yang didapat
□ Dafek laring
□ Defek nasal
□ Defek rongga nasofaring
□ Defek trakea
□ Gangguan neurolois
□ Trauma

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nutrisi:
kebutuhan tubuh. selama 3 x 24 jam, diharapkan kebutuhan  Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi.
memenuhi kebutuhan metabolik. yaitu sebagai berikut:  Identifikasi adanya alergi atau intoleransi

Batasan Karakteristik: Status Asupan Nutrisi : makanan yang dimiliki pasien.

 Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
 Berat badan 20% atau lebih dibawah  Asupan kalori adekuat
mengkonsumsi makan (misalnya, bersih,
 Asupan protein adekuat
rentang berat badan ideal
 Asupan lemak adekuat berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang
 Bising usus hiperaktif
 Asupan karbohidrat adekuat
 Cepat kenyang setelah makan menyengat).
 Asupan serat adekuat
 Diare  Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi
 Asupan vitamin adekuat
 Gangguan sensasi rasa
 Kehilangan rambut berlebihan
 Kelemahan otot untuk menelan
 Kesalahan persepsi
 Ketidakmampuan memakan makanan
 Kram abdomen
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Nyeri abdomen
 Penurunan berat badan dengan asupan
makanan tidak adekuat
 Sariawan rongga mulut
Faktor yang berhubungan:
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Gangguan psikososial
 Ketidakmampuan makan
 Ketidakmampuan mencerna makanan
 Ketidakmampuan mengabsorpsi
nutrient
 Kurang asupan makanan
 Asupan mineral adekuat
 Asupan zat besi adekuat
 Asupan kalsium adekuat
 Asupan natrium adekuat
tegak di kursi, jika memungkinkan.
 Anjurkan keluarga untuk membawa makanan
favorit pasien, sementara pasien berada di
rumah sakit atau fasilitas perawatan, yang
sesuai.
 Monitor kecenderungan terjadinya penurunan
dan kenaikan berat badan.
Manajemen Saluran Cerna:
 Catat tanggal buang air besar terakhir.
 Monitor buang air besar termasuk konsistensi,
bentuk, volume, dan warna, dengan cara yang
tepat.
 Monitor bising usus.
 Instruksikan pasien mengenai makanan tinggi
serat, dengan cara yang tepat.
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nutrisi:
kebutuhan tubuh. selama 3 x 24 jam, diharapkan kebutuhan  Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi.
memenuhi kebutuhan metabolik. yaitu sebagai berikut:  Identifikasi adanya alergi atau intoleransi

Batasan Karakteristik: Status Asupan Nutrisi : makanan yang dimiliki pasien.

 Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
 Berat badan 20% atau lebih dibawah  Asupan kalori adekuat
mengkonsumsi makan (misalnya, bersih,
 Asupan protein adekuat
rentang berat badan ideal
 Asupan lemak adekuat berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang
 Bising usus hiperaktif
 Asupan karbohidrat adekuat
 Cepat kenyang setelah makan menyengat).
 Asupan serat adekuat
 Diare  Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi
 Asupan vitamin adekuat
 Gangguan sensasi rasa
 Asupan mineral adekuat tegak di kursi, jika memungkinkan.
 Kehilangan rambut berlebihan
 Asupan zat besi adekuat  Anjurkan keluarga untuk membawa makanan
 Kelemahan otot untuk menelan
 Asupan kalsium adekuat favorit pasien, sementara pasien berada di
 Kesalahan persepsi
 Ketidakmampuan memakan makanan  Asupan natrium adekuat
rumah sakit atau fasilitas perawatan, yang
 Kram abdomen
 Kurang informasi sesuai.
 Kurang minat pada makanan  Monitor kecenderungan terjadinya penurunan
 Nyeri abdomen dan kenaikan berat badan.
 Penurunan berat badan dengan asupan
 makanan tidak adekuat Manajemen Saluran Cerna:
 Sariawan rongga mulut
 Catat tanggal buang air besar terakhir.
Faktor yang berhubungan:  Monitor buang air besar termasuk konsistensi,
 Faktor biologis bentuk, volume, dan warna, dengan cara yang
 Faktor ekonomi tepat.
 Gangguan psikososial  Monitor bising usus.
 Ketidakmampuan makan  Instruksikan pasien mengenai makanan tinggi
 Ketidakmampuan mencerna makanan
 Ketidakmampuan mengabsorpsi serat, dengan cara yang tepat.
nutrient
 Kurang asupan makanan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Konstipasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :

Batasan Karakteristik selama ….x…..jam diharapkan: 1. Manajemen Saluran Cerna
a. Catat tanggal buang air besar terakhir
 Adanya feses lunak, seperti pasta di dalam NOC
b. Monitor buang air besar termasuk
rectum 1. Eliminasi Usus
 Anoreksia
 Bising usus hiperaktif
 Bising usus hipoaktif
 Borborigmi
 Darah merah pada feses
 Distensi Abdomen
 Feses cair
 Feses keras dan berbentuk
 Keletihan umum
 Massa abdomen yang dapat di raba
 Massa rektal yang dapat diraba
 Mengejan pada saat defekasi
 Mual
 Muntah
 Nyeri abdomen
 Nyeri pada saat defekasi
 Nyeri tekan abdomen dengan teraba
resistensi otot
 Nyeri tekan abdomen tanpa teraba
resistensi otot
 Penampilan tidak khas pada lansia (mis,
perubahan pada status menta,inkontinensia
urinarius,jatuh yang tidak jelas
penyebabnya,peningkatan suhu tubuh)
 Peningkatan tekanan abdomen
 Penurunan frekuensi
 Penurunan volume feses
 Perkusi abdomen pekak
Kriteria hasil :
 Pola eliminasi normal
 Gerakan usus terkontrol
 Warna feses normal
 Feses lembut dan berbentuk
 Kemudahan BAB
 Tekanan sfingter
 Otot untuk mengeluarkan feses
 Pengeluaran feses tanpa bantuan
 Suara bising usus normal
frekuensi, konsistensi, bentuk,
volume, dan warna, dengan cara
yang tepat
c. Monitor bisisng usus
d. Lapor peningkatan frekuensi dan
atau bising usus bernada tinggi
e. Lapor berkurangnya bising usus
f. Monior tanda dan gejala konstipasi
g. Evaluasi inkontinensia fekal
seperlunya
h. Catat masalah BAB yang sudah ada
sebelumnya BAB rutin , dan
penggunaan laksatif
i. Ajarkan pasien mengenai makanan
makanan tertentu yang membantu
mendukung keteraturan (aktivitas )
usus
j. Anjurkan anggota pasien atau
keluarga untuk mencetat warna,
volume, frekuensi, dan konsistensi
tinja
k. Masukkan supositoria rektal, sesuai
dengan kebutuhan
l. Memulai program latihan sauran
cerna, dengan cara yang tepat
 Perubahan pada pola defekasi m. Mendorong penurunan asupan
 Rasa tekanan rektal makanan pembentuk gas, yang sesuai
 Sakit kepala n. Instruksikan pasien mengenai
 Sering flaktus
 Tidak dapat makan makanan tinggi serat, dengan cara
 Tidak dapat megeluarkan feses yang tepat
o. Beri cairan hangat setelah makan,
Faktor yang berhubungan
Fungsional dengan cara yang tepat
p. Evaluasi profil medikasi terkait
 Kebiasaan defekasi tidak teratur
 Kebiasaan menekan dorongan defekasi dengan efek samping-efek samping
 Kelemahan otot abdomen gastrointestinal
 Ketidakadekuatan toileting
 Perubahan lingkungan saat ini
 Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari
yang dianjurkan menurut usia dan jenis
kelamin

Mekanis
 Abses rektal
 Fisura anak rektal
 Gangguan neurologis (mis, EEG positif,
trauma kepala,gangguan kejang)
 Hemoroid
 Kehamilan
 Ketidakseimbangan elektrolit
 Obesitas
 Obstruksi pasca-bedah
 Pembesaran prostat
 Penyakit Hirschsprung
 Prolapse rektal
 Rektokel
 Striktur anak rektal
 Tumor
 Ulkus rektal

Farmakologis
 Agens farmaseutikal
 Penyalahgunaan laksatif

Fisiologis
 Asupan cairan tidak cukup
 Asupan serat tidak cukup
 Dehidrasi
 Kebiasaan makan buruk
 Ketidakadekuatan gigi geligi
 Ketidakadekuatan hygiene oral
 Penurunan motilitas traktus
gastrointestinal
 Perubahan kebiasaan makan (mis.,
makanan,waktu makan)