PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79465
Email : puskesmaspaloh@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PALOH

NOMOR TAHUN 2018

TENTANG

TATA NASKAH PUSKESMAS PALOH

KEPALA PUSKESMAS PALOH

Menimbang : a. bahwa untuk semua pengguna memiliki acuan dalam

melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen
di lingkungan Puskesmas Paloh;
b. bahwa maksud pada huruf a tersebut diatas perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Tata Naskah Puskesmas Paloh;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 Tentang Kesehatan, (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 114);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 Tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012
tentang pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
 Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2016
Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas,Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sambas Nomor 4 Tahun
2016 tentang Pembentukan, Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Sambas (Lembaran Daerah
Kabupaten Sambas Tahun 2016);
9. Peraturan Bupati Sambas Nomor 10 Tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sambas;
Peraturan Bupati Sambas Nomor 10 Tahun 2016
10. Tentang Penyelenggaraan Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Sambas (Berita Daerah
Kabupaten Sambas Tahun 2016 Nomor 10);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

TATA NASKAH PUSKESMAS PALOH

KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Naskah

Puskesmas Paloh.
KEDUA : Tata cara Pembuatan Surat Keputusan tercantum pada
lampiran I; Tata cara Pembuatan Standar Operasional
Prosedur tercantum pada lampiran II; Tata cara
Pembuatan Kerangka acuan kegiatan tercantum pada
lampiran III; Tata cara Pembuatan Daftar Tilik
tercantum pada lampiran IV; Tata cara Pembuatan
Laporan kegiatan, Kaji Banding, pelatihan, seminar
tercantum pada lampiran V;
KETIGA : Sebagaimana yang dimaksud dalam diktum kesatu
adalah sesuai dengan lampiran Surat Keputusan ini
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian,
maka akan diadakan penyesuaian sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Liku
pada tanggal Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS PALOH,

RITA RAHAYU
 Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas Paloh
Nomor Tahun 2018
Tentang Tata Cara Pembuatan Surat Keputusan
Puskesmas Paloh

TATA CARA PEMBUATAN SURAT KEPUTUSAN

1. Pembukaan ditulis huruf kapital:
a Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA ( sebutkan nama FKTP )
b Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
Contoh : (NOMOR……TAHUN ……..)
c Judul : ditulis judul TENTANG ……
d Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin
e Huruf : Arial
f Ukuran Font : 12
g Spasi : 1,5
h Ukuran kertas : kiri 3 cm, kanan 2 cm, atas 3 cm, bawah 2 cm

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79466
Email : puskesmaspaloh@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PALOH

NOMOR TAHUN 2018

TENTANG

...........................................................

KEPALA PUSKESMAS PALOH

Contoh penulisan :
2. Konsideran, Meliputi
a. Menimbang:

1) Membuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang

menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.

2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf Kapital,

diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakan di bagian
kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “ bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ).
Contoh penulisan :

Menimbang : a. bahwa…………..
b. bahwa…………

b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “ Mengingat “ diletakkan disebelah kiri sejajar kata
menimbang. Huruf awal kata “ mengingat “ ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ),
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1,2, dst
dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ),
5) Pengurutan kewenangan dimulai dari kewenangan tertinggi,
dan tahun tertua/terlama,
6) Penulisan pengundangan dapat dicantumkan jika ditemukan.
Pada umumnya penulisan pengundangan sudah ada sejak
2008. Maksud penulisan pengundangan adalah
mengabarkan kepada publik bahwa produk regulasi
dimaksud telah diketahui atau dianggap telah diketahui oleh
public. Penulisan pengundangan diantaranya : Lembaran
Negara…., Berita Negara…….., Lembaran Daerah…………,
Lembaran Desa………….pada umumnya tercatat di lembar
terakhir produk hukum ( bahwa tanda tangan bagian kiri ).
 Contoh penulisan :

Mengingat : 1. Undang-undang…………..
2. Peraturan Pemerintah…………
3. Dan seterusnya

3. Diktum:
a. Diktum “ MEMUTUSKAN “ ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul Keputusan ( Kepala ),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital
Contoh penulisan :

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS………TENTANG…

4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua subtansi Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam didiktum-diktum, misalnya :
KESATU : KEDUA : dst dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ), dan pada
diktum terakhir dengan tanda baca ( . )
b. Pada diktum terakhir harus berisi tulisan “Keputusan ini mulai berlaku
sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
ketidaksesuaian, maka akan diadakan penyesuaian sebagaimana
mestinya.”;
c. Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan,
pembahasan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
d. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Surat Keputusan.
Contoh penulisan :

KESATU : ………………………........................................................;
 KEDUA : ……………………………………………………………….;
KETIGA : ……………………………………………………………….;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka
akan diadakan penyesuaian sebagaimana mestinya.

5. Kaki
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir subtansi yang memuat
penanda tangan penetapan Surat Keputusan, pengundangan Keputusan
yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , )
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani

6. Penandatangan:
Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh kepala FKTP, ditulis
dengan huruf capital dan nama ditulis Tanpa gelar

contoh penulisan :
Ditetapkan di …
Pada tanggal….
KEPALA PUSKESMAS PALOH

NAMA (tanpa gelar)

7. Lampiran Surat Keputusan

a. Halaman pertama harus di cantumkan nomor dan judul Surat
Keputusan
b. Peletakkan penulisan Lampiran dimulai dari tengan halaman,
c. Spasi : 1,15
d. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP
(menyesuaikan dengan ketentuan pada Surat Keputusan)
e. Isi lampiran ditulis dengan
a) Judul isi lampiran ditulis dengan huruf Kapital dan di Bold kan
b) Letak judul lampiran di tengah margin
c) Forn : Arial
d) Ukuran : 12
e) Spasi : 1,5

contoh penulisan:

Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas Paloh
Nomor………..Tahun ………….
Tentang Tata Cara Pembuatan Surat Keputusan
Puskesmas Paloh

ISI LAMPIRAN

Ditetapkan di Liku
Pada tanggal Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS PALOH,

RITA RAHAYU

Lampiran II
Keputusan Kepala Puskesmas Paloh
Nomor Tahun 2017
Tentang Tata Cara Pembuatan Standar
Operasional Prosedur Puskesmas Paloh
TATA CARA PEMBUATAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Standar operasional prosedur adalah suatu proses kerja yang

terarah dan terperinci dengan langkah-langkah yang terstandarkan
agar dapat dilaksanakan sesuai tujuan dari prosedur tersebut.
1. Format SOP

1) Kop/heading SOP
a. Judul : ditulis dengan huruf kapital/huruf besar
b. Huruf : Arial
c. Ukuran Font : 12
d. Spasi : 1,15
e. Logo : kotak sebelah kiri menggunakan logo Pemda,
kotak sebelah kanan menggunakan logo
Puskesmas Kemenkes
f. Kolom di bawah judul berisi :
a) Di kolom sebelah kiri berisi tulisan SOP
b) Di kolom sebelah kanan berisi :
i. No. Dokumen : contoh 123/SOP-ADM/2017
ii. No. revisi : diisi 00 (jika belum pernah direvisi)
iii. Tanggal : diisi dengan tanggal terbit / tanggal mulai
diberlakukan SOP
iv. Halaman : diisi jumlah halaman contoh (1/2)
g. Kolom nama Puskesmas : diisi Nama FKTP
h. Kolom Ttd Ka. Puskesmas : diisi tanda tangan Kepala Puskesmas
i. Kolom nama Ka. Puskesmas : diisi Nama Kepala Puskesmas
(lengkap dgn gelar jabatan) beserta NIP
j. Ketentuan penulisan : Forn Arial, ukuran 10
k. Ukuran kertas : kiri 3 cm, KANAN 2 cm, atas 2 cm, bawah 2
cm
l. Footer : Alphabet dengan ukuran 8 dan forn Arial

Contoh penulisan :

JUDUL
No. Dokumen :
Logo Pemda
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Nama Ka Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas NIP
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

2) Komponen SOP
 Contoh penulisan :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan bahan
6. Prosedur
7. Bagan Alir (jika
8. Hal-hal yang perlu
dibutuhkan)
9. Unit terkait
diperhatikan
10. Dokumen terkait
11. Rekaman historis
perubahan:
Penjelasan
Isi komponen SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
Prosedurini dibuat sebagai acuan ……”.
c Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka
e Alat dan bahan : berisi keterangan alat dan bahan apa saja yang di pakai
dalam pelaksanaan SOP
f Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
g Bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
1. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
2. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

a. Awal kegiatan:

b. Akhir kegiatan:

c. Simbol Keputusan: Tidak ? Ya

d. Penghubung: atau

m. Hal-hal yang perlu diperhatikan diisi dengan uraian hal-hal yang

mungkin akan berkitan atau unsur penunjang pelaksanaan
tersebut.

n. Unit terkait diisi dengan unit-unit yang terkait dan atau prosedur
dalam proses kerjasama tersebut.
o. Dokumen terkait diisi berisi dokumen yang terkait dengan
pelaksanaan SOP tersebut.
p. rekaman historis diisi dengan :
contoh penulisan :
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Ditetapkan di Liku
pada tanggal Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS PALOH,

 RITA RAHAYU

Lampiran III
Keputusan Kepala Puskesmas Paloh
Nomor Tahun 2017
Tentang Tata Cara Pembuatan Kerangka Acuan
Kegiatan Puskesmas Paloh

TATA CARA PEMBUATAN KERANGKA ACUAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas. Kerangka acuan kegiatan (KAK) merupakan gambaran umum
dan penjelasan mengenai kegiatan yang akan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas Paloh dan sesuai dengan RPK
(Rencana Pelaksanaan Kegiatan) di Puskesmas Paloh.

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan

yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan
umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

Tata tulis Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) antara lain :

a Ukuran kertas : kiri 3 cm, kanan 2 cm, atas 3 cm, bawah 2 cm
b Ukuran forn : 12
c Huruf : Arial
d Judul : bold
e Penggunaan istilah ditulis dengan huruf miring tanpa bold
f Menggunakan cover depan dan mencatumkan judul KAK
g Footer : Alphabet dengan ukuran 8 dan forn Arial

Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Puskesmas

dengan Sistematika Kerangka Acuan Kegiatan sebagai berikut:
I. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.

II. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN
Pengorganisasian dan Tata hubungan adalah gambaran struktur organisasi
yang dibuat dimana dalam pelaksanaan kegiatan tersebut melibatkan lintas
program maupun lintas sektor terkait. Tata hubungan kerja yaitu alur kerja yang
bercerita dari struktur organisasi yang ada dalam kegiatan tersebut.

IV. TATA NILAI

Tata nilai yang dicantumkan didalam KAK yaitu Tata Nilai Puskesmas Paloh
adalah sebagai berikut :
1. .......................
2. ........................
3. ........................
 4. ........................
5. ........................

V. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang dilaksanakan yang juga bagian dari tujuan
umum dan dijabarkan secara rinci.

VI. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rinciankegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

VII. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
 pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Amainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.

VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.

IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangkaacuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

XI. PENUTUP
Penutup biasanya berisi kesimpulan atau saran yang berkaitan dengan
kegiatan yang dilakukan.

Ditetapkan di Liku
pada tanggal Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS PALOH,

RITA RAHAYU
 Lampiran IV
Keputusan Kepala Puskesmas Paloh
Nomor Tahun 2018
Tentang Tata Cara Pembuatan Daftar Tilik
Puskesmas Paloh

TATA CARA PEMBUATAN DAFTAR TILIK

Daftar tilik adalah satu cara untuk menilai mutu dari suatu Standar
Operasional Prosedur yang sudah diterapkan di Puskesmas Paloh. Adapun
ketetapan dari format untuk daftar tilik adalah sebagai berikut :
1. KOP/heading
a. Judul : ditulis dengan huruf kapital/huruf besar
b. Huruf : Arial
c. Ukuran Font : 12
d. Spasi : 1,15
e. Logo : kotak sebelah kiri menggunakan logo Pemda,
Dan dibawah logo ditulis nama Puskesmas
Pimpinan
 f. Kolom di bawah judul berisi :
a) Kolom di sebelah kiri berisi tulisan daftar tilik dengan menggunakan
huruf capital di awal kata, contoh “Daftar Tilik”; ketentuan penulisan:
i. Huruf :Arial,
ii. Ukuran : 12
iii. Spasi : 1,15
iv. Tulisan : Bolt (ditebalkan)
b) Kolom di sebelah kanan berisi
i. No. Kode : berisi nomor kode daftar tiilik yang disesuaikan
dengan urutan SOP yang terdaftar di dokumen
internal contoh (001/ADM), dst.
ii. No. revisi : diisi 00 (jika belum pernah direvisi)
iii. Tanggal terbit : diisi dengan tanggal terbit daftar tilik
iv. Halaman : diisi jumlah halaman contoh (1/2)
v. Ketentuan penulisan : ukuran forn 10
Contoh penulisan :

JUDUL
:
No. Dokumen
Logo Pemda DAFTAR
:
TILIK No. Revisi

Puskesmas Tanggal Terbit

:

Paloh :
Halaman

2. Isi daftar tilik

a. Unit : diisi dengan nama unit yang sedang dilakukan penilaian.
b. Nama petugas : diisi dengan nama petugas yang melakukan
penilaian.
c. Tanggal pelaksanaan : diisi dengan tanggal pelaksanaan penilaian.
d. Table daftar uraian kegiatan yang akan dilakukan penilaian yang
disesuaikan dengan SOP masing-masing unit yang ada. Dengan
diawali kalimat Tanya: Apa, Apakah, Bagaimana,dll (yang diseduaikan
dengan kalimat dari SOP yang ada).
e. Dibawah tabel dicantumkan cara perhitungan dan dan hasil
perhitungan daftar tilik.
f. Ketentuan penulisan :
i. Huruf : Arial
ii. Ukuran :12
Contoh penulisan :
 Unit :…………….
Nama petugas : …………….
Tanggal pelaksanaan : …………..
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku

Perhitungan : Jumlah jawaban Ya x 100% =

Jumlah seluruh pertanyaan

3. Kaki, berisi
a. Tempat, tanggal, bulan da tahun dilakukannya penilaian.
b. Ditanda tangani oleh auditor (pelaksana penilaian).
c. Ditulis nama Auditor (dengan gelar) dan NIP.
d. Footer menggunakan Alphabet dengan huruf Arial dan ukuran 8
Contoh penulisan :

Liku, 2018

Pelaksana/ Auditor

(………………………….)

NIP.

Ditetapkan di Liku
pada tanggal Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS PALOH,

RITA RAHAYU