User Manual Sistem Informasi Surveilans PD3I Berbasis Web v.04.01

Sistem Surveilans PD3I Berbasis Web | v.04.
01
Daftar Isi
Daftar Isi ................................................................................................................................................. 2

Gambaran Aplikasi ................................................................................................................................. 4
Surveilans PD3I Berbasis Web ........................................................................................................... 4
Deskripsi Aplikasi ............................................................................................................................... 4
Fungsionalitas Sistem Surveilans PD3I Berbasis Web ....................................................................... 4
Para Pengguna Aplikasi ...................................................................................................................... 4
Fitur Sistem Surveilans PD3I Berbasis Web ....................................................................................... 5
 Dashboard ............................................................................................................................... 5
 Modul Kasus PD3I ................................................................................................................... 5
 Ekspor Data ............................................................................................................................. 6
Panduan Penggunaan............................................................................................................................. 7
Dashboard .......................................................................................................................................... 7
Dashboard Nasional ........................................................................................................................... 7
1. Info .......................................................................................................................................... 8
2. Link Terkait .............................................................................................................................. 8
3. Grafik ....................................................................................................................................... 9
4. Sign Up .................................................................................................................................. 15
5. Log in (Sign in) ....................................................................................................................... 16
Dashboard Instansi (Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan, dan Puskesmas) ......................... 17
1. Surveilans PD3I...................................................................................................................... 17
2. Master Data .......................................................................................................................... 17
3. Pilih Kasus dan User .............................................................................................................. 17
4. Kasus PD3I ............................................................................................................................. 18
5. Pilih Profil .............................................................................................................................. 19
6. Daftar Petugas Surveilans ..................................................................................................... 20
7. Grafik ..................................................................................................................................... 21
8. Jumlah Kasus PD3I (Pending) ................................................................................................ 22
9. Notifikasi (Pemberitahuan) ................................................................................................... 22
Panduan Pendaftaran (Sign Up) ...................................................................................................... 23
Panduan Log In ................................................................................................................................. 24
Panduan Log In Kementrian Kesehatan ...................................................................................... 24
Panduan Log In Dinas Provinsi ..................................................................................................... 26
V.04.01 2
Sistem Surveilans PD3I Berbasis Web | v.04.01
Panduan Log In Dinas Kabupaten ................................................................................................ 28

Panduan Log In Puskesmas .......................................................................................................... 30
Panduan Log In Rumah Sakit ....................................................................................................... 33
PANDUAN EDIT PROFIL .................................................................................................................... 36
Edit Profil User .............................................................................................................................. 36
Edit Profil Instansi......................................................................................................................... 38
PANDUAN MODUL KASUS PD3I (PUSKESMAS) ............................................................................... 40
Modul Kasus PD3I......................................................................................................................... 40
PANDUAN MODUL KASUS PD3I (RUMAH SAKIT) ............................................................................ 54
Modul Kasus PD3I......................................................................................................................... 54
Ekspor Data....................................................................................................................................... 68
Ekspor Data Semua Variabel ........................................................................................................ 68
Ekspor Data Form C1 .................................................................................................................... 70
Impor Data........................................................................................................................................ 73
KETERANGAN VARIABEL PADA FORM KASUS PD3I ............................................................................ 76
1. Data Set Campak ....................................................................................................................... 77
2. Data Set TETANUS NEONATORUM ........................................................................................... 82
3. Data Set DIFTERI........................................................................................................................ 85
4. Data Set AFP (Metadata)........................................................................................................... 90
5. Data Set CRS .............................................................................................................................. 96
KETERANGAN VARIABEL PADA FORM KASUS PD3I (Penyelidikan Epidemiologi) ........................... 106
1. Data Set PE (Penyelidikan Epidemiologi) CAMPAK NON INDEKS (Metadata) ........................ 106
2. Data Set PE (Penyelidikan Epidemiologi) CAMPAK INDEKS (Metadata) ................................. 108
3. Data Set PE (Penyelidikan Epidemiologi) TETANUS NEONATORUM (Metadata) ................... 111
4. Data Set PE (Penyelidikan Epidemiologi) DIFTERI (Metadata)................................................ 119
5. Data Set PE (Penyelidikan Epidemiologi) AFP (Metadata) ...................................................... 125
V.04.01 3
Gambaran Aplikasi
Surveilans PD3I Berbasis Web

Adalah sistem informasi yang berfungsi untuk mengakomodasi proses surveilans PD3I dan diakses
dengan cara menggunakan penjelajah web melalui suatu jaringan internet atau intranet
Deskripsi Aplikasi
 Memiliki 2 dashboard (Nasional dan Instansi)
 Terdiri dari beberapa level hak akses
 Memfasilitasi fungsi surveilans pada kasus – kasus PD3I
 Memfasilitasi pencatatan dan analisa sederhana pada laboratorium nasional terkait PD3I
Fungsionalitas Sistem Surveilans PD3I Berbasis Web

 Dashboard
o Penyediaan informasi publik
o Monitoring kasus (Instansi dan Nasional)
 Pencatatan Kasus
o Kasus – kasus PD3I (Campak, Tetanus Neonatorum, AFP, Difteri dan CRS)
o Pencatatan individual dan penyelidikan epidemiologi
 Analisa dan Visualisasi Data
o Analisa deskriptif (jumlah, tren kasus)
 Notifikasi Kejadian
o Broadcast kejadian kasus
 Laporan dan Ekstraksi Data
o Laporan kasus PD3I sesuai dengan standar form yang ada
o Extract raw data dalam format .xls
Para Pengguna Aplikasi

 Warga/ masyarakat
 Petugas Surveilans di Puskesmas
 Dinas Kesehatan Kabupaten
 Dinas Kesehatan Provinsi
 Kementrian Kesehatan/ WHO
 Petugas Laboratorium Nasional (Bio Farma, BLK Yogyakarta, BBLK Surabaya dan LitBangKes
Jakarta)
V.04.01 4
Fitur Sistem Surveilans PD3I Berbasis Web

 Dashboard
o Melihat informasi singkat tentang surveilans PD3I

o Analisis sederhana pada kasus PD3I
 Modul Kasus PD3I
o Daftar kasus PD3I (melihat tabel daftar kasus PD3I, melihat detail kasus PD3I per individu dan
melakukan koreksi data)
o Melakukan input data individual kasus PD3I
o Melakukan analisa sederhana kasus PD3I berupa grafik
o Daftar kasus penyelidikan epidemiologi (melihat tabel daftar kasus pd3i, melihat detail kasus
PD3I per individu dan melakukan koreksi data)
V.04.01 5
 Ekspor Data
o Mengunduh data kasus PD3I yang telah diinputkan ke dalam sistem dalam bentuk file .xls
V.04.01 6
Panduan Penggunaan
Dashboard
Dashboard prototipe surveilans PD3I ini terdiri dari beberapa dashboard, sebagai berikut:
1. Dashboard Publik (Nasional)

2. Dashboard Instansi
Dashboard Nasional
Berikut ini merupakan tampilan dashboard awal dari prototipe SURVEILANS PD3I, prototipe ini dapat
diakses pada: http://202.70.136.47/surveilansv.04.01/public atau http://pd3i.org/surveilansv.04.01/public/
V.04.01 7
Pada dashboard nasional ini terdapat beberapa tampilan dan menu utama, yaitu:
1. Info
Menampilkan sekilas informasi tentang kasus-kasus PD3I. Tampilan ini dapat digeser secara
manual dengan mengklik tombol .
2. Link Terkait
Menampilkan link terkait surveilans PD3I yang dapat memberikan tambahan informasi pada
pengguna (Anda). Anda dapat mengakses link tersebut dengan mengklik masing-masing gambar
link yang diinginkan, seperti berikut:
Terdapat 6 link terkait, yaitu:

- Data Puskesmas: link untuk melihat data Puskesmas di KeMenKes
- Data Rumah Sakit: link untuk melihat data RS di KeMenKes
- Info Penyakit: link yang terkait dengan info penyakit yang dikeluarkan oleh KeMenKes
V.04.01 8
- KEMENKES: link untuk mengakses web site KeMenKes

- DITJEN P2PL: link untuk mengakses web site DitJen P2PL
- WHO: link untuk mengakses web site WHO
3. Grafik
Menampilkan 3 macam grafik yang merepresentasikan kasus PD3I di tingkat nasional (se-
Indonesia), yaitu:
a. Grafik Pederita Kasus PD3I Bulanan
Menampilkan jumlah penderita kasus PD3I secara absolut setiap bulan yang ada di
Indonesia.
Terdapat beberapa tombol fungsi pada grafik, seperti berikut:

1. Untuk memilih kasus PD3I yang diinginkan, Anda harus mengklik tombol menu berikut:
Kemudian akan muncul menu seperti berikut, kemudian pilih jenis kasus
V.04.01 9
Kemudian klik ‘tampilkan’

2. Untuk mengetahui jumlah penderita tiap bulannya, Anda dapat mengklik bagian bulat
pada grafik
Untuk mencetak dan mengunduh grafik
- Klik tombol , maka akan muncul pilihan sepeti berikut:
V.04.01 10
- Klik Print chart  untuk mencetak grafik

- Klik Download PNG image  untuk mengunduh grafik dalam bentuk gambar format
PNG
Jika memilih download PNG image, maka akan muncul halaman seperti berikut:
Ada beberapa pilihan, yaitu:

1. Klik Open with lalu Ok  untuk mengunduh dan membuka gambar tanpa
disimpan
2. Klik Save file lalu Ok  untuk mengunduh dan menyimpan gambar tanpa dibuka
terlebih dahulu
3. Klik Cancel  untuk membatalkan pilihan
- Klik Download JPEG image  untuk mengunduh grafik dalam bentuk gambar format
JPEG
Jika memilih download JPEG image, maka akan muncul halaman seperti berikut:

disimpan
terlebih dahulu
- Klik download PDF document  untuk mengunduh grafik dalam format PDF
V.04.01 11
Jika memilih download PDF document, maka akan muncul halaman seperti berikut:

1. Klik Open with lalu Ok  untuk mengunduh dan membuka file tanpa disimpan
2. Klik Save file lalu Ok  untuk mengunduh dan menyimpan file tanpa dibuka
terlebih dahulu
- Klik download SVG vector image  untuk mengunduh grafik dalam bentuk gambar
vekto format SVG
Jika memilih download SVG vector image, maka akan muncul halaman seperti berikut:

disimpan
terlebih dahulu
V.04.01 12
b. Grafik Penderita Kasus PD3I Berdasarkan Klasifikasi Final

Menampilkan jumlah penderita kasus PD3I secara absolut berdasarkan klasifiasi final yang
ada di Indonesia tiap tahunnya
- Anda dapat memilih kasus PD3I yang diinginkan melalui tombol menu berikut:
- Untuk mengetahui jumlah penderita berdasarkan klasifikasi finalnya, Anda dapat

menyentuh masing-masing bagian pie chart.
V.04.01 13
- Selain itu, Anda juga dapat mencetak dan mengunduh grafik tersebut dalam format
tertentu (PNG, JPEG, PDF document, dan SVG vector image).
c. Grafik Penderita Kasus PD3I Berdasarkan Wilayah (Propinsi)

Menampilkan jumlah penderita kasus PD3I secara absolut tiap provinsi yang ada di Indonesia
setiap tahunnya
- Anda dapat memilih kasus PD3I yang diinginkan melalui tombol menu berikut:
V.04.01 14
- Untuk mengetahui jumlah penderita tiap bulannya, Anda dapat menyentuh grafik
batang masing-masing provinsi
- Selain itu, Anda juga dapat mencetak dan mengunduh grafik tersebut dalam format
tertentu (PNG, JPEG, PDF document, dan SVG vector image)
4. Sign Up
Menu ini digunakan untuk mendaftar dalam prototipe surveilans PD3I sesuai level (Pusat, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dan Puskesmas). Klik menu sign up, maka akan
muncul halaman selanjutnya untuk mendaftar. Isikan semua data yang diminta. Kemudian, ada 3
pilihan, yaitu :
- Kembali  untuk kembali ke dashboard awal nasional
- Batal untuk menghapus atau membatalkan semua data yang telah diisikan
V.04.01 15
- Simpan  untuk menyimpan data yang telah diisikan dan lanjut ke proses pendafataran
selanjutnya
Jika Anda berhasil mendaftar, maka akan kembali ke dashboard publik atau nasional untuk log in.
5. Log in (Sign in)

Menu ini digunakan untuk masuk (log in) ke dalam prototipe selanjutnya jika sudah mendaftar
(Sign up). Jika sudah sign up, Anda langsung saja memasukkan email pada kotak email sebagai
username dan kata sandi pada kotak password. Kemudian tekan tombol login (pada prototipe)
atau enter (pada pc/laptop Anda).
Jika Anda merupakan new user, maka akan dilanjutkan untuk pengisian profil (lihat panduan
log in).
Jika Anda sudah berhasil log in sebelumnya, maka akan muncul halaman tambah profil. Contoh:
Log in sebagai puskesmas:
Terdapat 3 tombol fungsi setelah Anda log in:
1. Jadikan Saya Admin: untuk menjadikan Anda admin (dapat mengedit dan menginput)
2. Hapus Profil: untuk menghapus profil
3. Tambah Profil: untuk menambah profil
Kemudian klik nama instansi (tulisan yang dilingkari) yang ada di halaman tersebut, selanjutnya Anda
akan masuk ke dashboard instansi. Contoh: dashboard puskesmas:
V.04.01 16
Dashboard Instansi (Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan, dan Puskesmas)

Semua Instansi memiliki tampilan menu yang sama, kecuali Kementrian Kesehatan (ada tambahan
menu ekspor, impor, dan lihat data master) dan Puskesmas (ada tambahan menu edit master data
wilayah kerja puskesmas). Contoh berikut merupakan tampilan dashboard Puskesmas dari prototipe
SURVEILANS PD3I:
Pada dashboard instansi ini terdapat beberapa tampilan dan menu utama, yaitu:
1. Surveilans PD3I
Untuk kembali ke dashboard
2. Master Data
Untuk menginput dan mengedit wilayah kerja puskesmas
3. Pilih Kasus dan User
Pada menu user , terdapat 3 tampilan , yaitu:

a. Nama  nama Anda sesuai dengan pendaftaran
b. Profil Instansi  profil instansi tempat Anda bekerja (nama instansi, alamat, dll)
c. Log out  untuk keluar dari prototipe sistem PD3I
V.04.01 17
Menu pilih kasus berfungsi untuk memilih kasus PD3I tanpa harus ke dashboard awal lagi ketika
melakukan input atau analisa data. Contoh: Saat membuka modul kasus campak, seperti
halaman ini:
Klik Pilih kasus lain, maka akan muncul pilihan seperti berikut:
a. CAMPAK  untuk mengakses modul campak tanpa kembali ke dashboard
b. AFP  untuk mengakses modul AFP tanpa kembali ke dashboard
c. DIFTERI  untuk mengakses modul difteri tanpa kembali ke dashboard
d. TETANUS NEONATORUM  untuk mengakses modul TN tanpa kembali ke dashboard
e. CRS  untuk mengakses modul CRS tanpa kembali ke dashboard
4. Kasus PD3I
Terdapat beberapa pilhan menu, yaitu:
a. Campak  untuk masuk ke modul campak

b. AFP  untuk masuk ke modul AFP
c. Difteri  untuk masuk ke modul difteri
d. Tetanus Neonatorum  untuk masuk ke modul TN
e. CRS  untuk masuk ke modul CRS
V.04.01 18
5. Pilih Profil
Menu ini berfungsi untuk memilih profil instansi atau menambah profil instansi yang ada. Menu
ini berfungsi untuk memudahkan dinas kabupaten atau puskesmas lain ketika melakukan input
data yang bukan wilayahnya (sesuai penunjukkan dan diketahui oleh pihak yang bertanggung
jawab).
Klik tombol pilih profil, kemudian akan muncul halaman seperti berikut:
Pilih wilayah administrasi instansi Anda, sesuai piihan level yang disediakan:
Kemudian klik Simpan, maka akan lanjut ke halaman Profil instansi sesuai level Puskesmas.
Selanjutnya isikan data dengan benar (lihat cara pengisian profil pada panduan log in).
V.04.01 19
6. Daftar Petugas Surveilans

Fungsi ini digunakan untuk melihat daftar petugas surveilans yang sudah menggunakan sistem
surveilans PD3I berbasis web. Halaman ini berisikan data petugas surveilans, seperti nomor
telepon. Untuk melihat daftar petugas surveilans, Anda harus membuka dashboard instansi.
Selanjutnya akan muncul, seperti berikut:
Selanjutnya klik daftar petugas surveilans (yang dilingkari), maka akan muncul halaman berikut:
V.04.01 20
7. Grafik
Menampilkan jumlah penderita PD3I setiap tahunnya.
 Cara Melihat Jumlah Penderita PD3I

Untuk mengetahui jumlah penderita kasus PD3I, Anda dapat mengklik masing-masing bagian
pie chart, maka akan muncul pop up yang berisi informasi (LIHAT CARA MELIHAT JUMLAH
PENDERITA PADA GRAFIK DI PANDUAN DASHBOARD NASIONAL).
 Cara Mencetak dan Mengunduh Grafik
Cara mencetak dan mengunduh grafik pada dashboard instansi sama dengan cara mencetak
dan mengunduh grafik pada dashboard nasional (LIHAT CARA MENCETAK DAN
MENGUNDUH GRAFIK DI PANDUAN DASHBOARD NASIONAL).
V.04.01 21
8. Jumlah Kasus PD3I (Pending)

Menampilkan jumlah penderita PD3I yang masih berstatus pending. Kasus pending adalah
penderita kasus PD3I yang dapat diambil spesimen laboratoriumnya namun hasilnya belum ada.
Jumlah spesimen adalah jumlah data spesimen penderita kasus pd3i yang diinput ke sistem.
Sedangkan total adalah jumlah total kasus PD3I yang diinputkan kesistem (BAGIAN YANG
DILINGKARI).
9. Notifikasi (Pemberitahuan)
Menampilkan pemberitahuan kepada Anda bahwa ada penderita kasus PD3I yang ada di wilayah
cakupan Anda yang periksa di wilayah lain atau terjadinya kasus KLB. Tampilan ini untuk
mempermudah crosscheck antar instansi (BAGIAN YANG DILINGKARI).
V.04.01 22
Panduan Pendaftaran (Sign Up)

Pilih menu Sign Up pada dashboard publik, kemudian akan muncul halaman berikut :
Pada halaman daftar, terdapat 9 kolom isian, yaitu :
1. Nama Depan, isikan nama depan Anda

2. Nama Belakang, isikan nama belakang Anda
3. Instansi, isikan instansi tempat Anda bekerja (contoh : Puskesmas Sukoharjo)
4. Jabatan, isikan jabatan Anda di instansi Anda bekerja
5. Email, isikan email Anda digunakan untuk Log in
6. Password, isikan password digunakan untuk Log in
7. Ulangi Password, isikan ulang password
8. No. Telp/HP, isikan nomor telepon atau handphone Anda yang dapat dihubungi
9. Jenis Kelasmin, pilih jenis kelamin
Kemudian terdapat 3 pilhan :
1. Klik Kembali, jika Anda ingin kembali ke dashboard tanpa menyimpan data yang sudah
diisikan
2. Klik Batal, jika Anda ingin menghapus semua data yang telah diisikan dan mengulang isian
3. Klik Simpan, jika Anda sudah yakin mengisikan data dengan benar
Setelah mengklik tombol Simpan, kemudian akan otomatis kembali ke dashboard publik untuk log
in.
V.04.01 23
Panduan Log In
Panduan Log In Kementrian Kesehatan
Menu Log in terdapat di dashboard publik, seperti berikut :
Isilah username (email yang telah Anda daftarkan) dan password, lalu klik ‘Login’. Kemudian akan
muncul halaman seperti berikut :
Pilih wilayah administrasi instansi Anda, sesuai pilihan level yang disediakan :
Kemudian klik Simpan, maka akan lanjut ke halaman Kementrian Kesehatan, sebagai berikut :
V.04.01 24
Pada halaman profil, terdapat 4 kolom isian, yaitu :
1. Kode konfirmasi, isi kode konfirmasi khusus yang diberikan oleh petugas
2. Alamat, isikan alamat instansi Anda bekerja
3. Penanggung jawab 1, isikan nama yang bertanggung jawab atas data-data yang ada
Kemudian klik tombol Simpan, maka muncul halaman dashboard instansi, sebagai berikut :
NB: Ketika muncul halaman dashboard instansi, terdapat ucapan selamat datang yang
menunjukkan Anda telah terdaftar dengan profil KeMenKes (bagian yang dilingkari). Pastikan profil
Anda sesuai dengan instansi tempat Anda bekerja.
V.04.01 25
Panduan Log In Dinas Provinsi

Menu Log in terdapat di dashboard publik, seperti berikut:
Isilah username (email yang telah Anda daftarkan) dan password. Kemudian akan muncul halaman
seperti berikut:
Kemudian klik Simpan, maka akan lanjut ke halaman Profil Dinas Provinsi, sebagai berikut:
V.04.01 26
Pada halaman profil, terdapat 5 kolom isian, yaitu:
1. Provinsi, isikan provinsi tempat instansi Anda berada

Kemudian klik tombol Simpan, maka muncul halaman dashboard instansi, seperti berikut:
menunjukkan Anda telah terdaftar dengan profil Dinas Kesehatan Provinsi (bagian yang dilingkari).
Pastikan profil Anda sesuai dengan instansi tempat Anda bekerja.
V.04.01 27
Panduan Log In Dinas Kabupaten

seperti berikut:
Pilih wilayah administrasi instansi Anda, sesuai piihan level yang disediakan :
Kemudian klik Simpan, maka akan lanjut ke halaman Profil Kabupaten, sebagai berikut :
V.04.01 28

2. Kabupaten, isikan kabupaten tempat instansi Anda berada
menunjukkan Anda telah terdaftar dengan profil Dinas Kesehatan Kabupaten (bagian yang
dilingkari). Pastikan profil Anda sesuai dengan instansi tempat Anda bekerja.
V.04.01 29
Panduan Log In Puskesmas

seperti berikut:
Kemudian klik Simpan, maka akan lanjut ke halaman Profil Puskesmas, sebagai berikut:
V.04.01 30
Pada halaman profil, terdapat 9 kolom isian, yaitu:

3. Kecamatan, isikan kecamatan tempat instansi Anda berada
4. Puskesmas, isikan puskesmas tempat Anda bekerja
5. Kode Puskesmas, akan terisi otomatis jika kolom 1-4 telah diisi
7. Alamat, akan terisi otomatis jika kolom 1-4 telah diisi
V.04.01 31
menunjukkan Anda telah terdaftar dengan profil Puskesmas (bagian yang dilingkari). Pastikan profil
Anda sesuai dengan instansi tempat Anda bekerja.
V.04.01 32
Panduan Log In Rumah Sakit

seperti berikut:
Kemudian klik Simpan, maka akan lanjut ke halaman Profil Rumah Sakit, sebagai berikut:
V.04.01 33

3. Rumah Sakit, isikan rumah sakit tempat Anda bekerja
4. Kode Rumah Sakit, akan terisi otomatis jika kolom 1-4 telah diisi
6. Alamat, akan terisi otomatis jika kolom 1-4 telah diisi
Kemudian klik tombol Simpan, maka muncul halaman dashboard instansi, seperti berikut :
V.04.01 34
NB : Ketika muncul halaman dashboard instansi, terdapat ucapan selamat datang yang
menunjukkan Anda telah terdaftar dengan profil Rumah Sakit (bagian yang dilingkari). Pastikan
profil Anda sesuai dengan instansi tempat Anda bekerja.
V.04.01 35
PANDUAN EDIT PROFIL

Fungsi edit profil digunakan jika Anda ingin mengubah data yang ada pada profil yang telah diisikan.
Profil yang dapat diedit, terdiri dari 2, yaitu:
1. Profil User (profil data pribadi Anda)
2. Profil Instansi (profil data instansi tempat Anda bekerja)
Edit Profil User

Untuk melakukan edit profil user, Anda harus membuka dashboard instansi, sebagai berikut:
Kemudian klik Icon User, maka akan muncul pilihan seperti berikut:
Klik pada nama yang ada pada pilihan tersebut, maka akan muncul:
V.04.01 36
Anda dapat mengedit data dengan mengisi kolom isian yang ada pada halaman profil. Setelah
mengisikan data, terdapat 3 pilihan, yaitu:
1. Kembali, untuk kembali ke menu sebelumnya.

2. Batal, untuk membatalkan data yang telah diedit.
3. Simpan, untuk menyimpan data yang telah diedit.
V.04.01 37
Edit Profil Instansi

Untuk melakukan edit profil instansi, Anda harus membuka dashboard instansi, sebagai berikut:
Kemudian klik Icon User, maka akan muncul pilihan seperti berikut:
Klik pada instansi yang ada pada pilihan tersebut, maka akan muncul:
V.04.01 38
Anda dapat mengedit data dengan mengisi kolom isian yang ada pada halaman profil. Setelah
mengisikan data, terdapat 3 pilihan, yaitu :
1. Kembali, untuk kembali ke menu sebelumnya.

2. Batal, untuk membatalkan data yang telah diedit.
3. Simpan, untuk menyimpan data yang telah diedit.
V.04.01 39
PANDUAN MODUL KASUS PD3I (PUSKESMAS)

Modul Kasus PD3I
Modul ini berfungsi untuk melihat daftar kasus individual dan penyelidikan epidemiologi (PE) kasus
PD3I, input data individual dan analisa data. Klik salah satu tombol icon kasus PD3I yang akan diinput
datanya (bagian yang ditandai):
Maka akan tampil halaman seperti berikut (contoh: campak):
NB: Tampilan halaman pada kasus PD3I lainnya sama seperti pada kasus campak.
V.04.01 40
Terdapat beberapa menu yang disediakan dalam modul ini, yaitu :
1. Daftar Kasus
Menu ini menampilkan daftar penderita PD3I di puskemas tersebut selama periode dan wilayah
tertentu. Menu ini otomatis terbuka saat mengklik tombol campak pada dashboard. Contoh:
pada kasus campak, seperti berikut (bagian yang ditandai):
a. Cara Mengatur Jumlah Daftar Kasus PD3I yang Ditampilkan

Klik kolom isian di menu show, kemudian akan muncul pilihan seperti berikut (yang
ditandai):
Kemudian pilih salah satu jumlah yang anda inginkan, maka jumlah daftar kasus yang
ditampilkan akan sesuai dengan jumlah yang dipilih.
V.04.01 41
b. Cara Mencari Penderita Kasus PD3I dalam Daftar Kasus yang Ditampilkan
Isikan nama atau data lain penderita campak pada menu search, seperti berikut (contoh:
menggunakan nama):
c. Cara Membuka Halaman Daftar Kasus PD3I selanjutya

Untuk melihat daftar pasien di halaman selanjutnya, klik next atau angka halaman terletak di
bagian bawah halaman daftar kasus, seperti berikut:
V.04.01 42
Pada list daftar kasus PD3I, terdapat beberapa tombol fungsi seperti berikut:
1. Lihat detail penderita: untuk melihat data individual detail penderita tersebut
Klik tombol berwarna hijau dengan tanda bintang, maka akan muncul halaman seperti
berikut:
2. Edit data penderita: untuk mengedit data individual penderita tersebut

Klik tombol berwarna kuning dengan tanda pensil, maka akan muncul halaman isian dari data
yang akan diedit. Kemudian edit data yang akan diedit. Selanjutnya klik tombol simpan untuk
menyimpan dan kembali ke halaman daftar kasus.
3. Hapus data penderita: untuk menghapus data penderita tersebut

Klik tombol berwarna merah dengan tanda silang, maka data pasien yang dipilih telah
terhapus
4. PE: untuk membuka form PE pasien tersebut tanpa harus memilih menu entry baru PE (pada
daftar PE kasus PD3I)
Klik tombol berwarna hijau dengan tulisan PE, maka akan muncul form PE yang harus Anda
isi. Setelah form PE terisi dengan benar, maka tombol PE akan berubah warna menjadi merah
dengan tulisan sudah PE.
V.04.01 43
2. Input Data Individual Kasus

Menu ini menampilkan form input data individual yang harus diisi oleh user.
a. Cara Melakukan Input Data

Pilih menu input data individual pada halaman modul kasus PD3I, maka akan muncul
halaman seperti berikut:
i. Form Input Kasus Campak
V.04.01 44
Halaman ini terdiri dari dua jenisi kolom isian, yaitu:
- Kolom isian wajib diisi

Kolom isian yang terdapat tanda (*) berwarna merah di sebelah kanan. Kolom isian ini
wajib diisi oleh Anda. Jika tidak terisi, maka data yang ada tidak dapat disimpan.
- Kolom isian tidak wajib diisi
Kolom isian yang tidak terdapat tanda (*) berwarna merah di sebelah kanan. Kolom isian
ini tidak harus diisi oleh Anda.
ii. Form Input Kasus AFP
V.04.01 45
Halaman ini terdiri dari dua jenisi kolom isian, yaitu :

iii. Form Input Kasus Difteri
V.04.01 46

Kolom isian yang terdapat tanda (*) berwarna merah di sebelah kanan. Kolom isian ini wajib
diisi oleh Anda. Jika tidak terisi, maka data yang ada tidak dapat disimpan.
Kolom isian yang tidak terdapat tanda (*) berwarna merah di sebelah kanan. Kolom isian ini
tidak harus diisi oleh Anda.
iv. Form Input Kasus Tetanus Neonatorum
V.04.01 47

v. Form Input Kasus CRS (Congenital Rubella Syndrom)
V.04.01 48

b. Cara Menyimpan Data
Klik tombol simpan, jika Anda mau menyimpan data yang telah diisikan.
c. Cara Membatalkan Data yang Telah Diisikan
Klik tombol batal, jika Anda mau menghapus semua data yang telah disikan tanpa
menyimpannya terlebih dahulu.
3. Analisa Kasus
Menampilkan analisa kasus PD3I sesuai dengan data yang diinput. Prototipe ini akan secara
otomatis menampilkan analisa dari data yang telah diinput (default).
a. Cara Menampilkan Grafik sesuai Periode dan Wilayah Tertentu
Klik Analisa Kasus pada modul kasus PD3I, maka akan muncul halaman seperti berikut
(contoh: kasus campak):
Pada halaman analisa kasus terdapat beberapa filter, yaitu:
1. Unit  pilih isian dalam hari, bulan, atau tahun
V.04.01 49
2. Sejak  untuk menentukan periode daftar kasus yang akan ditampilkan sejak tanggal
tertentu
3. Sampai  untuk menentukan periode daftar kasus yang akan ditampilkan sampai tanggal
tertentu
4. Provinsi isikan provinsi yang akan dilihat grafiknya
5. Kabupaten  isikan kabupaten yang akan dilihat grafiknya
6. Kecamatan  isikan kecamatan yang akan dilihat grafiknya
Puskesmas  isikan puskesmas yang akan dilihat grafiknya
Kemudian, klik tampilkan, maka grafik yang ada akan diperbaharui dengan otomatis.
b. Cara Mencetak dan Mengunduh Grafik
- Klik tombol , maka akan muncul pilihan sepeti berikut:

PNG
Ada beberapa pilihan, yait:

disimpan
terlebih dahulu
JPEG
V.04.01 50
Ada beberapa pilihan, yaitu :

disimpan
terlebih dahulu
- Klik download PDF document  untuk mengunduh grafik dalam format PDF
Jika memilih download PDF document, maka akan muncul halaman seperti berikut:

terlebih dahulu
V.04.01 51
- Klik download SVG vector image  untuk mengunduh grafik dalam bentuk gambar
vektor format SVG
Jika memilih download SVG vector image, maka akan muncul halaman seperti berikut:

disimpan
terlebih dahulu
V.04.01 52
4. Daftar Kasus Penyelidikan Epidemiologi
Menu ini menampilkan daftar pasien yang telah dilakukan penyelidikan epidemiologi. Klik menu
daftar kasus penyelidikan epidemiologi, maka akan muncul halaman seperti berikut (contoh :
Tetanus Neonatorum):
Terdapat 3 fungsi pada halaman ini, yaitu:
a. Detail data PE: untuk melihat data detail PE penderita tersebut

Klik tombol berwarna hijau dengan tanda bintang, maka akan muncul halaman isian dari
detail data PE yang telah diinput.
b. Edit data PE: untuk mengedit data PE penderita tersebut
Klik tombol berwarna kuning dengan tanda pensil, maka akan muncul halaman isian dari
data yang akan diedit. Kemudian edit data yang akan diedit. Selanjutnya klik tombol simpan
untuk menyimpan dan kembali ke halaman daftar kasus.
c. Hapus data penderita: untuk menghapus data penderita tersebut
Klik tombol berwarna merah dengan tanda silang, maka data pasien yang dipilih telah
terhapus.
V.04.01 53
PANDUAN MODUL KASUS PD3I (RUMAH SAKIT)

Modul Kasus PD3I
Modul ini berfungsi untuk melihat daftar kasus individual dan penyelidikan epidemiologi (PE) kasus
PD3I , input data individual, dan analisa data. Klik salah satu tombol icon kasus PD3I yang akan diinput
datanya (bagian yang ditandai):
maka akan tampil halaman seperti berikut (contoh : congenital rubella syndrom) :
NB : Tampilan halaman pada kasus PD3I lainnya sama seperti pada kasus congenital rubella
syndrom.
V.04.01 54
Terdapat beberapa menu yang disediakan dalam modul ini, yaitu :
1. Daftar Kasus
Menu ini menampilkan daftar penderita PD3I di puskemas tersebut selama periode dan wilayah
tertentu. Menu ini otomatis terbuka saat mengklik tombol congenital rubella syndrom pada
dashboard. Contoh : pada kasus congenital rubella syndrom, seperti berikut (bagian yang
ditandai) :
a. Cara Mengatur Jumlah Daftar Kasus PD3I yang Ditampilkan
Klik kolom isian di menu show, kemudian akan muncul pilihan seperti berikut (yang ditandai):
Kemudian pilih salah satu jumlah yang anda inginkan, maka jumlah daftar kasus yang
ditampilkan akan sesuai dengan jumlah yang dipilih.
V.04.01 55
b. Cara Mencari Penderita Kasus PD3I dalam Daftar Kasus yang Ditampilkan
Isikan nama atau data lain penderita campak pada menu search, seperti berikut (contoh :
menggunakan nama) :
d. Cara Membuka Halaman Daftar Kasus PD3I selanjutya
Untuk melihat daftar pasien di halaman selanjutnya, klik next atau angka halaman terletak di
bagian bawah halaman daftar kasus, seperti berikut :
V.04.01 56
Pada list daftar kasus PD3I, terdapat beberapa tombol fungsi seperti berikut :
1. Penyelidikan Epidemiologi : untuk melengkapi dan menginput data penyelidikan epidemiologi

Klik tombol berwarna hijau yang bertuliskan PE , maka akan muncul form PE. Silahkan input
data yang dari hasil penyelidikan epidemiologi yang belum diinputkan pada form input data
individual. Setelah mengisi data, klik tombol simpan dan kembali ke halaman daftar kasus.
2. Lihat detail penderita : untuk melihat data individual detail penderita tersebut
Klik tombol berwarna hijau dengan tanda bintang , maka akan muncul halaman yang berisi
detail data pasien
3. Edit data penderita : untuk mengedit data individual penderita tersebut
Klik tombol berwarna kuning dengan tanda pensil , maka akan muncul halaman isian dari data
yang akan diedit. Kemudian edit data yang akan diedit. Selanjutnya klik tombol simpan untuk
menyimpan dan kembali ke halaman daftar kasus.
4. Hapus data penderita : untuk menghapus data penderita tersebut
Klik tombol berwarna merah dengan tanda silang , maka data pasien yang dipilih telah
terhapus
V.04.01 57
2. Input Data Individual Kasus

Menu ini menampilkan form input data individual yang harus diisi oleh user.
a. Cara Melakukan Input Data

Pilih menu input data individual pada halaman modul kasus PD3I, maka akan muncul
halaman seperti berikut :
1. Form Input Kasus Campak
V.04.01 58

2. Form Input Kasus Difteri
V.04.01 59

3. Form Input Kasus AFP
V.04.01 60

4. Form Input Kasus Tetanus Neonatorum
V.04.01 61

5. Form Input Kasus Congenital Rubella Syndrom
V.04.01 62

Kolom isian yang terdapat tanda (*) berwarna merah di sebelah kanan. Kolom isian
ini wajib diisi oleh Anda. Jika tidak terisi, maka data yang ada tidak dapat disimpan.
Kolom isian yang tidak terdapat tanda (*) berwarna merah di sebelah kanan. Kolom
isian ini tidak harus diisi oleh Anda.
b. Cara Menyimpan Data
Klik tombol simpan , jika anda mau menyimpan data yang telah disikan.
c. Cara Membatalkan Data yang Diisikan
Klik tombol simpan, jika anda mau menghapus semua data yang telah disikan tanpa
menyimpannya terlebih dahulu.
3. Analisa Kasus
Menampilkan analisa kasus PD3I sesuai dengan data yang di input. Prototipe ini akan secara
otomatis menampilkan analisa dari data yang telah diinput (default).
a. Cara Menampilkan Grafik sesuai Periode dan Wilayah Tertentu
Klik Analisa Kasus pada modul kasus PD3I, maka akan muncul halaman seperti berikut
(contoh : kasus congenital rubella syndrom) :
Pada halaman analisa kasus terdapat beberapa filter, yaitu :
V.04.01 63
1. Unit  pilih isian dalam hari, bulan, atau tahun

2. Sejak  untuk menentukan periode daftar kasus yang akan ditampilkan sejak tanggal
tertentu
3. Sampai  untuk menentukan periode daftar kasus yang akan ditampilkan sampai
tanggal tertentu
4. Provinsi isikan provinsi yang akan dilihat grafiknya
5. Kabupaten  isikan kabupaten yang akan dilihat grafiknya
6. Rumah Sakit isikan rumah sakit yang akan dilihat grafiknya
Kemudian, klik tampilkan, maka grafik yang ada akan diperbaharui dengan otomatis.
b. Cara Mencetak dan Mengunduh Grafik
- Klik tombol , maka akan muncul pilihan sepeti berikut :

PNG
Jika memilih download PNG image , maka akan muncul halaman seperti berikut :

disimpan
terlebih dahulu
JPEG
Jika memilih download PNG image , maka akan muncul halaman seperti berikut :
V.04.01 64

disimpan
terlebih dahulu
- Klik Download PDF document  untuk mengunduh grafik dalam format PDF
Jika memilih Download PDF document , maka akan muncul halaman seperti berikut :

terlebih dahulu
V.04.01 65
- Klik Download SVG vector image  untuk mengunduh grafik dalam bentuk gambar
vekto format SVG
Jika memilih Download SVG vector image, maka akan muncul halaman seperti berikut
:

disimpan
terlebih dahulu
4. Daftar Kasus Penyelidikan Epidemiologi

Menu ini menampilkan daftar pasien yang telah dilakukan penyelidikan epidemiologi. Klik menu
daftar kasus penyelidikan epidemiologi, maka akan muncul halaman seperti berikut (contoh :
Congenital Rubella Syndrom) :
Terdapat 3 fungsi pada halaman ini, yaitu :

1. Detail data PE : untuk melihat data detail PE penderita tersebut
Klik tombol berwarna hijau dengan tanda bintang , maka akan muncul halaman isian dari
detail data PE yang telah diinput. Edit data penderita : untuk mengedit data individual
penderita tersebut. Untuk kembali, klik tombok kembali.
2. Edit data PE : untuk mengedit data PE penderita tersebut
Klik tombol berwarna kuning dengan tanda pensil , maka akan muncul halaman isian dari
data yang akan diedit. Kemudian edit data yang akan diedit. Slenjutnya klik tombol simpan
untuk menyimpan dan kembali ke halaman daftar kasus.
V.04.01 66
3. Hapus data penderita : untuk menghapus data penderita tersebut

Klik tombol berwarna merah dengan tanda silang , maka data pasien yang dipilih telah
terhapus
V.04.01 67
Ekspor Data
Ekspor Data Semua Variabel
Anda dapat mengekspor semua variabel yang tersimpan di sistem dalam bentuk excel dengan cara
mengklik icon kasus PD3I yang akan diekspor datanya pada dashboard instansi Anda, seperti pada
gambar berikut (icon yang dilingkari) :
Kemudian akan muncul halaman seperti berikut:
Terdapat beberapa filter seperti gambar di atas. Pilih periode yang diinginkan dan wilayah sesuai
dengan instansi tempat Anda bekerja. Contoh: Provinsi Jawa Tengah, Kabupaten Sukoharjo,
Kecamatan Sukoharjo, Puskesmas Sukoharjo. Tombol ekspor excel akan aktif.
V.04.01 68
Kemudian klik tombol ‘Export Excel’, maka akan muncul pop up menu seperti berikut:
Klik tombol OK maka file yang Anda unduh akan tersimpan di dalam media penyimpanan pada
komputer atau laptop anda.
V.04.01 69
Ekspor Data Form C1

Anda dapat mengekspor data sesuai dengan form C1 dalam bentuk excel dengan cara mengklik icon
kasus PD3I yang akan diekespor datanya pada dashboard instansi Anda, seperti pada gambar berikut
(icon yang dilingkari):
Kemudian akan muncul halaman seperti berikut:
Klik analisa kasus (dilingkari), kemudian akan muncul halaman seperti berikut:
V.04.01 70
Terdapat beberapa filter seperti gambar di atas. Pilih periode yang diinginkan dan wilayah sesuai
dengan instansi tempat Anda bekerja. Contoh: Puskesmas Bambanglipuro, Kecamatan
Bambanglipuro.
V.04.01 71
Kemudian klik tombol ‘Export Excel’, maka akan muncul pop up seperti berikut :
Klik tombol OK maka file yang Anda unduh akan tersimpan di dalam media penyimpanan pada
komputer atau laptop anda.
V.04.01 72
Impor Data
Anda dapat mengimpor file kasus yang telah Anda buat sebelumnya secara offline melalui perangkat
komputer maupun perangkat digital lain. Hal ini dapat dilakukan dengan cara mengklik icon kasus PD3I
yang akan diimpor datanya pada dashboard instansi Anda, seperti pada gambar berikut (icon yang
dilingkari)
Kemudian akan muncul tampilan seperti berikut, kemudian klik menu import (menu yang dilingkari)
V.04.01 73
Maka akan muncul tampilan seperti berikut, klik browse untuk memilih file yang ingin Anda import
Selanjutnya Anda akan menjumpai tampilan file explorer dan silahkan Anda memilih file yang ingin
Anda impor.
Klik Open, maka Anda akan kembali ke halaman impor, dan nama file tersebut akan muncul di
sebelah tombol browse. Berikut tampilan jika Anda telah berhasil memilih file yang akan diimpor.
V.04.01 74
Klik Upload, maka secara otomatis data tersimpan dan lanjut ke halaman daftar kasus.
V.04.01 75
KETERANGAN VARIABEL PADA FORM KASUS PD3I
V.04.01 76
1. Data Set Campak

N
Data Element Komentar Teknis Definisi
o
Identitas
Penderita
(Kelompok
Data Elemen)
Hanya boleh diisikan dengan huruf atau spasi. Tidak boleh ada Nama pasien sesuai kartu identitas yang sah/akte kelahiran/kartu
1 Nama
tanda baca keluarga
2 NIK Diisikan dengan menggunakan angka Nomor induk kependudukan sesuai KTP
Nama Orang Dapat diisikan ayah atau ibu atau yang bertindak sebagai Orang tua kandung pasien sesuai dengan akte kelahiran atau kartu
3
Tua kepala keluarga keluarga
Tidak jelas dipilih ketika pasien mengalami kondisi khusus
4 Jenis kelamin Jenis kelamin pasien
(contoh : hermaprodit)
Memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm- Tanggal lahir sesuai kartu identitas yang berlaku/akte
5 Tanggal lahir
yyyy kelahiran/kartu keluarga
Dapat terisi otomatis, ketika tanggal lahir dan tanggal rash atau
6 Umur tanggal demam diisi. Dapat diisi manual, dengan memilih umur, Umur pasien saat dicurigai terkena penyakit campak
kemudian isikan data
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa
7 Provinsi dengan cara mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju Provinsi tempat tinggal pasien saat dicurigai sakit campak
provinsi yang dipilih.
Kabupaten/Kot Kabupaten atau kota madya tempat tinggal pasien saat dicurigai
8 dengan cara mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju
a sakit campak
9 Kecamatan dengan cara mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju Kecamatan tempat tinggal pasien saat dicurigai sakit campak
V.04.01 77

1 Kelurahan/Des Kelurahan atau desa tempat tinggal pasien saat dicurigai sakit
dengan cara mengetikkan beberapa huruf, maka akan menuju
0 a campak
1 Isikan secara manual alamat detail pasien pada kolom isian
Alamat Alamat detail tempat tinggal pasien saat dicurigai sakit campak
1 alamat.
Dapat muncul secara otomatis sesuai dengan fasilitas
1 Nama faskes Fasilitas kesehatan tempat pasien periksa. Contoh : pasien periksa
kesehatan yang menginput data. Namun, data masih dapat
2 saat periksa di puskesmas.
diedit, ketika ingin dilakukan penyesuaian.
No epidemiologi otomatis yang akan muncul ketika data alamat
1 Nomor No epidemiologi ini masih dapat diedit manual sebagai
pasien (provinisi, kabupaten/kota, kecamatan, kelurahan/desa) diisi
3 epidemiologi penyesuaian, untuk megantisipasi kesalahan sistem.
lengkap.
Nomor Isikan secara manual pada kolom isian yang tersedia.
1 No epidemiologi kasus campak yang saat ini telah digunakan oleh
epidemiologi Perhatikan dengan seksama, jangan sampai tertukar dengan
4 petugas surveilans.
lama kolom isian no.epidemiologi (otomatis).
Data Klinis
Campak
(Kelompok
Data Elemen)
Tanggal Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan
1 imunisasi tanggal dengan cara mengklik masing-masing item. Kolom isian
Tanggal pasien mendapatkan imunisasi campak terakhir kali
5 campak tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan format
terakhir dd-mm-yyyy
Imunisasi Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Kolom isian ini wajib
1 campak diisi untuk menentukan analisa status imunisasi. Jika tidak diisi,
Jumlah kali imunisasi campak yang telah diterima pasien
6 sebelum sakit maka analisa pasien campak berdasarkan status imunisasi tidak
berapa kali ? berfungsi dengan baik walapun masih dapat disimpan.
Kolom isian ini, wajib diisi untuk menentukan umur dan
no.epidemiologi pasien. Klik kolom isian tanggal. Kemudian
1 Tanggal mulai
pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan cara mengklik masing- Tanggal pasien mulai demam
7 demam
masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput
secara manual dengan format dd-mm-yyyy
V.04.01 78
Kolom isian ini, wajib diisi untuk menentukan umur dan

no.epidemiologi pasien. Klik kolom isian tanggal. Kemudian
1 Tanggal mulai
pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan cara mengklik masing- Tanggal mulai muncul rash/ruam makulopapular ditubuh pasien
8 rash
masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput
Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan
Tanggal
1 tanggal dengan cara mengklik masing-masing item. Kolom isian Tanggal laporan terkait kasus campak diterima oleh petugas
laporan
9 tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan format surveilans di pelayanan kesehatan
diterima
dd-mm-yyyy
2 Tanggal tanggal dengan cara mengklik masing-masing item. Kolom isian
Tanggal petugas surveilans melakukan pelacakan pasien yang terkait
0 pelacakan tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan format
dd-mm-yyyy
Gejala atau tanda-tanda lain penyakit campak yang ada pada pasien,
yang terdiri dari :
2 Gejala / tanda Pilih gejala / tanda lainnya dengan mengklik checklist yang ada.
1. Mata merah (konjungtivitis)
1 lainnya User dapat memilih lebih dari satu jawaban.
2. Batuk
3. Pilek
Komplikasi yang dialami pasien suspect campak, terdiri dari :
1. Diare
2. Pneumonia
2 Pilihan komplikasi dapat dipilih lebih dari satu. Untuk pilihan
Komplikasi 3. Bronchopneumonia
2 lain-lain, diharapkan menyebutkan komplikasinya.
4. OMA
5. Ensefalitis
6. Lain-lain
Pilih jawaban sesuai data yang ada dengan mengklik combo
2 Jenis kasus campak yang dilaporkan merupakan kasus KLB atau
Jenis Kasus box yang tersedia. Jika user memilih KLB, maka lanjutkan
3 CBMS.
mengisi ke data elemen no.24.
2 Kolom isian ini akan aktif , jika user memilih KLB pada kolom
KLB Ke KLB ke berapa
4 isian jenis kasus.
2 Kolom isian ini wajib diisi ketika terjadi KLB. Jika kasus CBMS, Status kasus pasien campak (terutama saat terjadi KLB). Indeks
Status Kasus
5 tidak wajib diisi. Jika KLB tidak pada saat waktu bersamaan, merupakan kasus pertama yang menjadi sumber penular
V.04.01 79
status kasus pasien dapat dirubah, dengan fungsi edit di disekitarnya. Bukan indeks merupakan kasus tambahan akibat
halaman daftar kasus. tertular campak dari pasien berstatus indeks
2 Pilih jawaban sesuai data yang ada dengan mengklik combo Keadaan akhir pasien campak saat dilakukan pelacakan atau
Keadaan akhir
6 box yang tersedia perawatan
2 Diberi vitamin Pilih jawaban “ya” / “tidak” / “tidak tahu” sesuai data yang
Pasien diberikan vitamin A atau tidak
7 A ada dengan mengklik combo box yang tersedia
Klasifikasi final adalah klasifikasi akhir setelah hasil laboratorium
keluar atau saat dokter yang berwenang menentukan klasifikasi
final. Klasifikasi final terdiri dari 4, yaitu :
i. Kasus campak (lab) adalah kasus suspect campak yang diambil
spesimen darah adekuat dengan hasil pemeriksaan IgM campak
positif
ii. Kasus campak (epid) adalah kasus suspect campak yang tidak
ada spesimen adekuat namun ada hubungan epidemiologi
dengan kasus pasti laboratorium (biasanya dalam kasus KLB)
2 Pilih jawaban sesuai data yang ada dengan mengklik combo
Klasifikasi final iii. Kasus campak klinis adalah kasus suspect campak yang tidak ada
8 box yang tersedia
spesimen atau spesimen tidak adekuat serta tidak ada hubungan
epidemiologi dengan kasus pasti laboratorium ( berdasar hasil
pemeriksaan dokter atau petugas kesehatan yang memeriksa)
iv. Bukan campak/rubella (discarded) adalah kasus suspect campak
yang diambil spesimen darah adekuat, namun hasil pemeriksaan
IgM campak dan rubella negatif
v. Rubella adalah kasus suspect campak yang diambil spesimen
darah adekuat, namun hasil pemeriksaan IgM campak negatif
dan IgM Rubella positif
Data Spesimen
dan Hasil
Laboratorium
(Kelompok
Data Elemen)
(Untuk
menginput
V.04.01 80
data spesimen,
maka klik
tombol
tambah
sampel )
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada spesimen yang
diambil. Pemeriksaan laboratorium pada campak, terdiri dari 2,
2 Nama Pilih nama pemeriksaan sesuai data yang ada dengan mengklik
yaitu : serologi dan virologi. Pemeriksaan serologi menggunakan
9 pemeriksaan combo box yang tersedia
spesimen darah (serum). Sedangkan pemeriksaan virologi
menggunakan spesimen urin atau oral swab/fluid
3 Tanggal ambil tanggal dengan cara mengklik masing-masing item. Kolom Tanggal pengambilan spesimen atau sampel pasien (darah/urin/oral
0 sampel isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan swab)
format dd-mm-yyyy
3 Pilih nama pemeriksaan sesuai data yang ada dengan mengklik Tipe spesimen merupakan jenis spesimen yang dikirimkan ke
Jenis sampel
1 combo box yang tersedia laboratorium
V.04.01 81
2. Data Set TETANUS NEONATORUM

N
Data Elemen Komentar Teknis Definisi
o
Identitas Pasien
(Kelompok Data
Elemen)
Jika belum diberi nama, maka diisi “An Nama Ibu Kandung”. Hanya boleh Nama pasien sesuai kartu identitas yang berlaku/akte
1 Nama bayi diisikan dengan huruf atau spasi. Tidak boleh ada tanda baca kelahiran/kartu keluarga
Nama Orang Orang tua kandung pasien sesuai dengan akte kelahiran
Dapat diisikan ayah atau ibu atau yang bertindak sebagai kepala keluarga
3 Tua atau kartu keluarga
Tidak jelas dipilih ketika pasien mengalami kondisi khusus (contoh :
Jenis kelamin pasien
4 Jenis kelamin hermaprodit)
Tanggal lahir sesuai kartu identitas yang berlaku/akte
Memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy
5 Tanggal lahir kelahiran/kartu keluarga
Dapat terisi otomatis, ketika tanggal lahir dan tanggal sakit atau tanggal
Umur pasien saat dicurigai terkena penyakit tetanus
kejang diisi. Dapat diisi manual, dengan memilih umur, kemudian isikan
neonatorum (saat onset penyakit)
6 Umur data
Dapat muncul secara otomatis sesuai dengan fasilitas kesehatan yang Nama fasilitas kesehatan (tempat pelayanan kesehatan)
Nama faskes menginput data. Namun, data masih dapat diedit, ketika ingin yang menjadi tempat periksa pasien saat sakit tetanus
7 saat periksa dilakukan penyesuaian. neonatorum
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Provinsi tempat tinggal pasien saat dicurigai menderita
8 Provinsi mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. tetanus neonatorum
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Kabupaten atau kota madya tempat tinggal pasien
9 Kabupaten/Kota mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. menderita sakit tetanus neonatorum
1 Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Kecamatan tempat tinggal pasien saat dicurigai
0 Kecamatan mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. menderita tetanus neonatorum
1 Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Kelurahan atau desa tempat tinggal pasien saat dicurigai
1 Kelurahan/Desa mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. menderita tetanus neonatorum
1 Alamat detail tempat tinggal pasien saat dicurigai
Isikan secara manual alamat detail pasien pada kolom isian alamat.
2 Alamat menderita tetanus neonatorum
V.04.01 82
No epidemiologi otomatis yang akan muncul ketika data

No epidemiologi ini masih dapat diedit manual sebagai penyesuaian,
1 alamat pasien (provinisi, kabupaten/kota, kecamatan,
untuk megantisipasi kesalahan sistem.
3 No Epidemiologi kelurahan/desa) diisi lengkap.
Isikan secara manual pada kolom isian yang tersedia. Perhatikan dengan
No epidemiologi kasus tetanus neonatorum yang saat ini
1 No Epidemiologi seksama, jangan sampai tertukar dengan kolom isian no.epidemiologi
telah digunakan oleh petugas surveilans.
4 lama (otomatis).
Data Surveilans
Tetanus
Neonatorum
(Kelompok Data
Elemen)
Kolom isian ini, wajib diisi untuk menentukan umur dan no.epidemiologi
pasien. Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan
1 Tanggal mulai tanggal dengan cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, Tanggal dimana pasien mulai dicurigai sakit tetanus
5 sakit memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy neonatorum
Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal
1 Tanggal laporan dengan cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, Tanggal laporan tentang kasus tetanus neonatorum saat
6 diterima memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy diterima oleh petugas surveilans/yang berwenang
Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal
1 Tanggal dengan cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, Tanggal dilakukan pelacakan ke tempat tinggal pasien
7 pelacakan memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy (penyelidikan epidemiologi)
Jika ibu tidak melakukan ANC selama hamil, maka pilih tidak ANC.
1 Antenatal Care Sementara itu, jika ibu lupa atau tidak dapat meyebutkan riwayat ANC Petugas atau profesi yang melakukan pemeriksaan rutin
8 (ANC) nya, maka pilih tidak jelas. pada ibu saat hamil
Jika ibu tidak mendapatkan imunisasi TT selama hamil, maka pilih tidak
1 Status Imunisasi imunisasi. Sementara itu, jika ibu lupa atau tidak dapat meyebutkan
9 Ibu riwayat imunisasi nya, maka pilih tidak jelas. Status imunisasi ibu
2 Penolong Penolong persalinan ibu saat melahirkan bayi yang
0 Persalinan terindikasi menderita tetanus neonatorum saat lahir
Perawatan Tali Zat yang dibubuhkan atau digunakan pada tali pusat
Pusat selama perawatan tali pusat sampai puput
V.04.01 83
Jika alat pemotong tali pusat bukan gunting atau bambu, maka pilih
2 Alat Pemotong lain-lain. Sementara itu, jika pemberi informasi lupa atau tidak dapat
Alat yang digunakan untuk memotong tali pusat saat
1 Tali Pusat meyebutkannya atau tidak didapatkan data pasti, maka pilih tidak jelas.
bayi lahir
2 Rawat Rumah Pilihan tidak jelas dapat dipilih ketika pemberi informasi lupa atau tidak
Keterangan apakah bayi di rawat di rumah sakit atau
2 Sakit dapat meyebutkannya atau tidak didapatkan data pasti. tidak
2 Pilihlah jawaban sesuai data yang ada dengan cara mengklik combo box
Keadaan akhir bayi setelah dilakukan perawatan atau
3 Keadaan Akhir yang tersedia saat dilakukan pemeriksaan terakhir
Klasifikasi Final Klasifikasi final merupakan kesimpulan diagnosis yang
2 (kesimpulan ditentukan oleh pemeriksa (tenaga medis yang
4 diagnosis) berwenang)
i. Kasus konfirm TN adalah kasus tersangka
tetanus neonatorum yang menunjukkan
gejala patognomonis tetanus neonatorum
ii. Kasus tersangka TN adalah kasus yang diduga
seabagai kasus tetanus neonatorum namun
Pilih jawaban sesuai data yang ada dengan mengklik combo box yang
data tidak lengkap
tersedia
iii. Bukan TN adalah kasus tersangka tetanus
neonatorum yang setelah dilakukan
pemeriksaan dinyatakan bukan sebagai kasus
tetanus neonatorum karena tidak terdapat
gejala patognomonis tetanus neonatorum
V.04.01 84
3. Data Set DIFTERI

N
o
Identitas
Penderita
(Kelompok
Data
Elemen)
Nama Hanya boleh diisikan dengan huruf atau spasi. Tidak boleh ada Nama pasien sesuai kartu identitas yang berlaku/akte kelahiran/kartu
1 penderita tanda baca keluarga
Nama Orang Dapat diisikan ayah atau ibu atau yang bertindak sebagai Orang tua kandung pasien sesuai dengan akte kelahiran atau kartu
3 Tua kepala keluarga keluarga
4 Jenis kelamin (contoh : hermaprodit)
Memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm- Tanggal lahir sesuai kartu identitas yang berlaku/akte kelahiran/kartu
5 Tanggal lahir yyyy keluarga
Dapat terisi otomatis, ketika tanggal lahir dan tanggal sakit
tenggorokan atau tanggal demam diisi. Dapat diisi manual, Umur pasien saat dicurigai terkena penyakit difteri
6 Umur dengan memilih umur, kemudian isikan data
Dapat muncul secara otomatis sesuai dengan fasilitas
Nama faskes kesehatan yang menginput data. Namun, data masih dapat Nama fasilitas kesehatan (tempat pelayanan kesehatan) yang
7 saat periksa diedit, ketika ingin dilakukan penyesuaian. menjadi tempat periksa pasien saat sakit difteri
Provinsi tempat tinggal pasien 7 hari sebelum atau saat dicurigai sakit
dengan cara mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju
difteri
8 Provinsi provinsi yang dipilih.
Kabupaten atau kota madya tempat tinggal pasien 7 hari sebelum atau
saat dicurigai sakit difteri
9 Kecamatan provinsi yang dipilih.
V.04.01 85

Kecamatan tempat tinggal pasien 7 hari sebelum atau saat dicurigai
1 Kabupaten / dengan cara mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju
sakit difteri
0 kota provinsi yang dipilih.
Kelurahan atau desa tempat tinggal pasien 7 hari sebelum atau saat
1 Kelurahan/D dengan cara mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju
dicurigai sakit difteri
1 esa provinsi yang dipilih.
1 Isikan secara manual alamat detail pasien pada kolom isian
Alamat detail tempat tinggal pasien 7 hari sebelum atau saat dicurigai
2 Alamat alamat (diisi yang lengkap rt/rw desa kelurahan). sakit difteri
1 No. No epidemiologi ini masih dapat diedit manual sebagai No epidemiologi otomatis yang akan muncul ketika data alamat pasien
3 Epidemiologi penyesuaian, untuk megantisipasi kesalahan sistem. (provinisi, kabupaten/kota, kecamatan, kelurahan/desa) diisi lengkap.
No epidemiologi kasus difteri yang saat ini telah digunakan oleh
Isikan secara manual pada kolom isian yang tersedia. petugas surveilans. Diisi dengan huruf D (diftteri), 2 digit Kode
No. Perhatikan dengan seksama, jangan sampai tertukar dengan provinsi, 2 digit Kode Kabupaten/Kota, 2 digit tahun kejadian, 3 digit
1 Epidemiologi kolom isian no.epidemiologi (otomatis). nomor kasus. Contoh : D132911001 ( artinya : Kasus pertama di tahun
4 lama 2011 dari Kabupaten Gresik Provinsi Jawa Timur).
Data
Surveilans
Difteri
(Kelompok
Data
Elemen)
Kolom isian ini wajib diisi untuk memntukan umur dan
no.epidemiologi otomatis. Klik kolom isian tanggal. Kemudian
Tanggal pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan cara mengklik masing-
1 mulai sakit masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput
5 (demam) secara manual dengan format dd-mm-yyyy Tanggal saat pasien mulai sakit atau mengalami demam
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Kolom isian ini
Imunisasi wajib diisi untuk menentukan analisa status imunisasi. Jika
DPT sebelum tidak diisi, maka analisa pasien difteri berdasarkan status
1 sakit berapa imunisasi tidak berfungsi dengan baik walapun masih dapat Imunisasi DPT yang didapatkan oleh pasien sebelum sakit (berapa
6 kali ? disimpan. kali)
V.04.01 86

Tanggal tanggal dengan cara mengklik masing-masing item. Kolom
1 imunisasi isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan
7 DPT terakhir format dd-mm-yyyy Tanggal dimana pasien mendapatkan imunisasi DPT terakhir
tanggal dengan cara mengklik masing-masing item. Kolom
1 Tanggal isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan Tanggal dilakukan pelacakan ke tempat tinggal pasien (penyelidikan
8 pelacakan format dd-mm-yyyy epidemiologi)
1 Isikan gejala lain dengan menggunakan huruf. Jika lebih dari
9 Gejala lain satu gejala, maka pisahkan dengan tanda koma. Gejala lain yang dialami oleh pasein selama sakit
Kontak adalah orang yang mengalami terlebih dahulu sakit serupa
seperti pasien dan melakukan kontak erat dengan pasien sebelum
sakit. Pada pelaporan, diperlukan data kontak, sebagai berikut :
1. Jumlah : jumlah kontak erat dengan kasus, selama 7 hari
sejak kontak terakhir
2. Diambil spec (swab hidung) : jumlah kontak yang diambil
spesimennya
2 3. Positif : jumlah kontak yang hasil laboratoriumnya positif
0 Kontak Isi dengan angka tanpa menggunakan tanda baca apapun difteri
2 Keadaan Pilihlah jawaban sesuai data yang ada dengan cara mengklik Keadaan akhir pasien setelah dilakukan perawatan atau saat
1 akhir combo box yang tersedia dilakukan pemeriksaan terakhir
Data
Spesimen
dan
Laboratoriu Dibuat seperti campak atau memungkinkan lebih dari 1,
m dimana bisa dipilih tipe spesimen, tanggal pengambilan
(Kelompok spesimen, jenis pemeriksaan. Serta dibuat disampingnya
Data kolom hasil jika sudah diisi hasil oleh laboratorium atau dinas
Elemen) kabupaten.
2 Tanggal Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan Tanggal dimana spesimen tenggorokan pasien diambil oleh petugas
2 pengambilan tanggal dengan cara mengklik masing-masing item. Kolom yang berwenang
V.04.01 87
spesimen isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan

tenggorokan format dd-mm-yyyy
Tanggal Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan
pengambilan tanggal dengan cara mengklik masing-masing item. Kolom
2 spesimen isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan Tanggal dimana spesimen hidung pasien diambil oleh petugas yang
3 hidung format dd-mm-yyyy berwenang
Jenis
pemeriksaan
laboratorium
(bisa lebih
2 dari 1 Pilihlah jawaban sesuai data yang ada dengan cara mengklik Jenis pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada pasien
4 seharusnya) combo box yang tersedia tersangka difteri
Tipe spesimen yang diambil dari pasien tersangka difteri. Tipe
spesimen terdiri dari :
1. Swab tenggorok : sekret yang diambil dari mukosa
Tipe tenggorokan pasien tersangka difteri
2 spesimen 2. Swab hidung : sekret yang diambil dari mukosa hidung pasien
5 (swab) tersangka difteri
Hasil lab
2 kultur Pilihlah jawaban sesuai data yang ada dengan cara mengklik
0 tenggorokan combo box yang tersedia Hasil pemeriksaan kultur dari spesimen tenggorokan
2 Hasil lab Pilihlah jawaban sesuai data yang ada dengan cara mengklik
1 kultur hidung combo box yang tersedia Hasil pemeriksaan kultur dari spesimen hidung
Hasil lab
2 mikroskopis Pilihlah jawaban sesuai data yang ada dengan cara mengklik
2 tenggorokan combo box yang tersedia Hasil pemeriksaan mikroskopis dari spesimen tenggorokan
Hasil lab
2 mikroskopis Pilihlah jawaban sesuai data yang ada dengan cara mengklik
3 hidung combo box yang tersedia Hasil pemeriksaan mikroskopis dari spesimen hidung
Klasifikasi merupakan hasil kesimpulan akhir penderita berdasarkan
2 Pilihlah jawaban sesuai data yang ada dengan cara mengklik hasil pemeriksaan laboratorium dan atau pemeriksaan klinis (tenaga
4 Klasifikasi combo box yang tersedia medis yang berwenang)
V.04.01 88
Klasifikasi final terdiri dari 3, yaitu :

i. Kasus konfirm (WHO 2003) adalah kasus probable yang
ditemukan kuman difteri pada pemeriksaan spesimen
ATAU ada link epidemiologi dengan kasus konfirm
ii. Kasus probable (WHO 2003) adalah penderita tersangka
difteri yang terdapat faringitis, laringitis/tonsilitis, dan
ditemukan membran yang melekat pada faring/laring
atau mucosa hidung
iii. Negatif adalah kasus probable yang tidak ditemukan
kuman difteri pada pemeriksaan spesimen ATAU tidak ada
link epidemiologi denga kasus konfirm
V.04.01 89
4. Data Set AFP (Metadata)

N
o
Identitas
Penderita
(Kelompok
Data Elemen)
Nama Nama pasien sesuai kartu identitas yang berlaku/akte
Hanya boleh diisikan dengan huruf atau spasi. Tidak boleh ada tanda baca.
1 penderita kelahiran/kartu keluarga
Nama Orang Orang tua kandung pasien sesuai dengan akte kelahiran
Dapat diisikan ayah atau ibu atau yang bertindak sebagai kepala keluarga
3 Tua atau kartu keluarga
Tanggal lahir sesuai kartu identitas yang berlaku/akte
Dapat terisi otomatis, ketika tanggal lahir dan tanggal saat lumpuh diisi.
Umur pasien saat terkena penyakit AFP
6 Umur Dapat diisi manual, dengan memilih umur, kemudian isikan data
Alamat detail tempat tinggal pasien saat terkena
7 Alamat (diisi yang lengkap rt/rw desa kelurahan) penyakit AFP
Dapat muncul secara otomatis sesuai dengan fasilitas kesehatan yang
Nama faskes menginput data. Namun, data masih dapat diedit, ketika ingin dilakukan Nama fasilitas kesehatan (tempat pelayanan kesehatan)
8 saat periksa penyesuaian. yang menjadi tempat periksa pasien saat sakit AFP
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara
Provinsi tempat tinggal pasien saat sakit AFP
9 Provinsi mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih.
1 Kabupaten / Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Kabupaten atau kota madya tempat tinggal pasien saat
0 Kota mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. sakit AFP
1 Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara
Kecamatan tempat tinggal pasien saat sakit AFP
1 Kecamatan mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih.
1 Kelurahan/D Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara
Kelurahan atau desa tempat tinggal pasien saat sakit AFP
2 esa mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih.
V.04.01 90
1
Isikan secara manual alamat detail pasien pada kolom isian alamat. Alamat detail tempat tinggal pasien saat sakit AFP
3 Alamat
No epidemiologi otomatis yang akan muncul ketika data
No epidemiologi ini masih dapat diedit manual sebagai penyesuaian, untuk
1 No alamat pasien (provinisi, kabupaten/kota, kecamatan,
megantisipasi kesalahan sistem.
4 Epidemiologi kelurahan/desa) diisi lengkap.
No Isikan secara manual pada kolom isian yang tersedia. Perhatikan dengan
No epidemiologi kasus AFP yang saat ini telah digunakan
1 Epidemiologi seksama, jangan sampai tertukar dengan kolom isian no.epidemiologi
oleh petugas surveilans.
5 lama (otomatis).
Data
Surveilans
AFP
(Kelompok
Data Elemen)
Tanggal
mulai lumpuh Data elemen ini wajib diisi untuk menentukan umur dan no.epidemiologi
(bukan otomatis. Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan
1 karena ruda tanggal dengan cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, Tanggal dimana pasien mulai lumpuh bukan karena ruda
6 paksa) memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy paksa
Demam
sebelum
lumpuh
(bukan
1 karena ruda Pilihlah jawaban sesuai data yang ada dengan cara mengklik combo box Tanggal dimana pasien demam sebelum mengalami
7 paksa) yang tersedia lumpuh bukan karena ruda paksa
Kelumpuhan
1 anggota Pilihlah jawaban sesuai data yang ada dengan cara mengklik combo box Kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan yang dialami
8 gerak kanan yang tersedia penderita kasus AFP
Kelumpuhan
1 anggota Pilihlah jawaban sesuai data yang ada dengan cara mengklik combo box Kelumpuhan anggota gerak sebelah kiri yang dialami
9 gerak kiri yang tersedia penderita kasus AFP
V.04.01 91
Gangguan
2 raba anggota Pilihlah jawaban sesuai data yang ada dengan cara mengklik combo box Gangguan raba anggota gerak kanan yang dialami
0 gerak kanan yang tersedia penderita kasus AFP
Gangguan
2 raba anggota Pilihlah jawaban sesuai data yang ada dengan cara mengklik combo box Gangguan raba anggota gerak kiri yang dialami penderita
1 gerak kiri yang tersedia kasus AFP
Status imunisasi polio adalah status imunisasi polio
pasien AFP yang terdiri dari dari 2, yaitu :
1. Imunisasi rutin
Jumlah dosis : jumlah dosis imunisasi rutin yang
didapatkan oleh penderita AFP sebelum sakit
Sumber informasi : sumber yang memberikan
informasi tentang jumlah dosis
2. PIN, Mop-up, ORI, BIAS Polio
Jumlah dosis : jumlah dosis imunisasi polio
Imunisasi Pilihlah jumlah dosis sesuai data yang didapatkan dengan cara mengklik (melalui PIN, Mop-up, ORI, BIAS Polio) yang
rutin Polio combo box yang tersedia. “Tidak tahu” dipilihketika informasi tentang didapatkan oleh penderita AFP sebelum sakit
sebelum sakit imunisasi rutin polio pasien tidak jelas atau meragunakan. “Belum pernah” Sumber informasi : sumber yang memberikan
2 (dimasukkan dipilih ketika pasien belum pernah mendapatkan imunisasi rutin polio informasi tentang jumlah dosis
2 di PE saja) karena belum memenuhi kriteria umur.
Pilihlah jawaban sesuai data yang didapatkan dengan cara mengklik combo
box yang tersedia.
PIN,Mop- Pilihlah jumlah dosis sesuai data yang didapatkan dengan cara mengklik
up,ORI, BIAS combo box yang tersedia. “Tidak tahu” dipilihketika informasi tentang
Polio imunisasi rutin polio pasien tidak jelas atau meragunakan. “Belum pernah”
2 (dimasukkan dipilih ketika pasien belum pernah mendapatkan imunisasi rutin polio
3 di PE saja) karena belum memenuhi kriteria umur.
Pilihlah jawaban sesuai data yang didapatkan dengan cara mengklik
combo box yang tersedia.
V.04.01 92
Tanggal Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan
2 imunisasi cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan Tanggal dimana pederita mendapatkan imunisasi polio
4 polio terakhir diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy yang terakhir
Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan
Tanggal cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan
2 laporan Tanggal laporan tentang kasus AFP saat diterima oleh
diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy
5 diterima petugas surveilans/yang berwenang
cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan
2 Tanggal Tanggal dilakukan pelacakan ke tempat tinggal pasien
6 pelacakan (penyelidikan epidemiologi)
Pilihlah jawaban sesuai data yang didapatkan dengan cara mengklik combo
2 Keadaan box yang tersedia. Keadaan akhir pasien setelah dilakukan perawatan atau
7 akhir saat dilakukan pemeriksaan terakhir
Kontak adalah kejadian saat pasien mengalami kontak
dengan orang yang mengalami terlebih dahulu sakit
2 Pilihlah jawaban sesuai data yang didapatkan dengan cara mengklik combo serupa seperti pasien
8 Kontak box yang tersedia.
Kasus AFP yang pada hasil pemeriksaan tinjanya di
2 Klasifikasi Pilihlah jawaban sesuai data yang didapatkan dengan cara mengklik combo laboratorium ditemukan virus polio liar, cVDPV, atau hot
9 final box yang tersedia. case dengan salah satu spesimen kontak positif VPL
Kasus AFP yang pada hasil pemeriksaan tinjanya di
laboratorium tidak ditemukan virus polio liar, cVDPV,
atau hot case dengan salah satu spesimen kontak positif
VPL.
Kasus AFP yang tidak cukup bukti untuk diklasifikasikan
sebagai kasus non polio secara laboratoris (virologis)
yang dikarenakan antara lain :
- Spesimen tidak adekuat dan terdapat paralisis
residual pada kunjungan ulang 60 hari setelah
terjadinya kelumpuhan
V.04.01 93
- Spesimen tidak adekuat dan ksus meninggal

atau hilang sebelum dilakukan kunjungan ulang
60 hari
- Kasus polio kompatibel hanya dapat ditetapkan
oleh Kelompok Kerja Ahli Surveilans AFP
Nasional berdasarkan kajian data/dokumen
secara klinis atau epidemiologis maupun
kunjungan lapangan
- Polio kompatibel menunjukkan bahwa sistem
AFP masih lemah, karena spesimen tidak
adekuat yang disebabkan oleh kterelambatan
penemuan kasus, keterlambatan pengambilan
spesimen,dan atau pengamanan spesimen yang
tidak baik
Data
Spesimen
dan
Laboratoriu
m (Kelompok
Data Elemen)
Tanggal
pengambilan Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan
3 spesimen cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan Tanggal pengambilan spesimen feses pertama dari
0 (stool) I diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy penderita AFP
Tanggal
pengambilan Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan
3 spesimen cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan Tanggal pengambilan spesimen feses kedua dari
1 (stool) II diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy penderita AFP
Jenis Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada
pemeriksaan spesimen stool (feses) pertama. Jenis pemeriksaan yang
3 laboratorium dapat dilakukan terdapat 3 jenis, yaitu :
2 spesimen I Diisi oleh petugas surveilans kabupaten atau petugas laboratorium 1. Isolasi virus
V.04.01 94
2. ITD
3. Sequencing
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada
spesimen stool (feses) kedua. Jenis pemeriksaan yang
Jenis dapat dilakukan terdapat 3 jenis, yaitu :
pemeriksaan 1. Isolasi virus
3 laboratorium 2. ITD
3 spesimen II Diisi oleh petugas surveilans kabupaten atau petugas laboratorium 3. Sequencing
3 Hasil laboratorium sesuai dengan pemeriksaan yang
4 Hasil lab Diisi oleh petugas surveilans kabupaten atau petugas laboratorium dilakukan pada spesimen stool (feses) penderita AFP.
V.04.01 95
5. Data Set CRS

N
o
Data Pelapor
(Kelompok Data
Elemen)
1 Nama faskes provinsi yang dipilih. Nama fasilitas kesehatan yang melaporkan kasus CRS
dengan cara mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju Provinsi yang menunjukkan letak fasilitas kesehatan yang
2 Provinsi provinsi yang dipilih. melaporkan kasus CRS tersebut berada
dengan cara mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju Kabupaten yang menunjukkan letak fasilitas kesehatan yang
3 Kabupaten provinsi yang dipilih. melaporkan kasus CRS tersebut berada
isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan Tanggal dimana fasilitas kesehatan melaporkan adanya kasus
4 Tanggal laporan format dd-mm-yyyy CRS tersebut
isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan Tanggal dimana fasilitas kesehatan melakukan investigasi
5 Tanggal investigasi format dd-mm-yyyy terhadap kasus CRS tersebut
Data Pasien
(Kelompok Data
Elemen)
Isikan secara manual dengan angka tanpa menggunakan Nomor epidemiologi yang sesuai dengan ketentuan yang
6 Nomor EPID tanda baca apapun sudah ada
Isikan secara manual dengan angka tanpa menggunakan
7 Nomor RM tanda baca apapun Nomor rekam medis pasien yang dicurigai menderita CRS
V.04.01 96
Jika belum diberi nama, maka diisi “An Nama Ibu Kandung”.
Nama pasien sesuai kartu identitas yang berlaku/akte
Hanya boleh diisikan dengan huruf atau spasi. Tidak boleh ada
kelahiran/kartu keluarga
8 Nama Bayi tanda baca
9 Jenis kelamin (contoh : hermaprodit)
1 Memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm- Tanggal lahir sesuai kartu identitas yang berlaku/akte
0 Tanggal lahir yyyy kelahiran/kartu keluarga
Dapat terisi otomatis, ketika tanggal lahir dan tanggal periksa
1 diisi. Dapat diisi manual, dengan memilih umur, kemudian Umur pasien saat dicurigai dicurigai menderita CRS
1 Umur isikan data
1 dengan cara mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju Provinsi tempat tinggal pasien saat dicurigai menderita CRS
2 Provinsi provinsi yang dipilih.
Kabupaten atau kota madya tempat tinggal pasien saat
dicurigai menderita CRS
3 Kabupaten/kota provinsi yang dipilih.
1 dengan cara mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju Kecamatan tempat tinggal pasien saat dicurigai menderita CRS
4 Kecamatan provinsi yang dipilih.
Kelurahan atau desa tempat tinggal pasien saat dicurigai
menderita CRS
5 Kelurahan/ desa provinsi yang dipilih.
1 Isikan secara manual alamat detail pasien pada kolom isian Alamat detail tempat tinggal pasien saat dicurigai menderita
6 Alamat alamat (diisi yang lengkap rt/rw desa kelurahan). CRS
1 Tempat bayi Isikan secara manual dengan huruf tanpa menggunakan tanda
7 dilahirkan baca apapun Tempat atau fasilitas kesehatan dimana bayi dilahirkan
1 Ibu kandung pasien sesuai dengan akte kelahiran atau kartu
Isikan nama Ibu pasien secara manual
8 Nama Ibu keluarga
Isikan secara manual dengan angka. Jika lebih dari satu, maka
pisahkan dengan tanda koma. Untuk nomor Diisi dengan
1 nomor Telepon yang bersangkutan. Fix line dan CDMA
9 Nomor Telp ditampilkan dengan format : Kode Negara (misal : 62) diikuti Nomor telepon yang aktif dan dapat dihubungi
V.04.01 97
dengan ( Kode wilayah) diikuti dengan (nomor telepon fix line /

CDMA). Misalnya, 62 75125585; Untuk nomor telepon seluler
ditampilkan dengan format : Kode Negara (misal : +62) diikuti
dengan nomor telepon seluler tanpa awalan Ô0Õ disarankan
nomor yang digunakan adalah nomor fix-line. karakter yang
diijinkan
hanya 0-9
Umur Kehamilan
2 saat bayi di Pilihlah jawaban sesuai data yang didapatkan dengan cara
0 lahirkan megklik combo box yang tersedia. Umur kehamilan saat bayi dilahirkan (dalam minggu)
2 Berat badan bayi Pilihlah jawaban sesuai data yang didapatkan dengan cara
1 baru lahir megklik combo box yang tersedia. Berat badan bayi saat baru dilahirkan
Data Klinis Pasien
(Kelompok Data
Elemen)
Tanda dan gejala CRS yang digunakan untuk menentukan
pasien menderita CRS secara klinis, terdiri dari 2 kelompok,
yaitu :
1. Kelompok A ( cataracts, congenital glaucoma,
congenital heart disease, loss of hearing/hearing
impairment, pigmentary retinophaty )
2. Kelompok B ( purpura, splenomegaly, microcephaly,
Group A (lengkapi mental retardation/developmental delay,
2 semua tanda dan Pilih jawaban sesuai dengan data yang didapatkan dengan meningoencephalitis, radioluscent bone disease,
2 gejala yang ada) mengklik combo box yang tersedia ikterik 24 jam post partum )
Tanda dan gejala CRS yang digunakan untuk menentukan
pasien menderita CRS secara klinis, terdiri dari 2 kelompok,
yaitu :
Group B (Lengkapi 1. Kelompok A ( cataracts, congenital glaucoma,
2 semua tanda dan Pilih jawaban sesuai dengan data yang didapatkan dengan congenital heart disease, loss of hearing/hearing
3 gejala yang ada) mengklik combo box yang tersedia impairment, pigmentary retinophaty )
V.04.01 98
2. Kelompok B ( purpura, splenomegaly, microcephaly,

mental retardation/developmental delay,
meningoencephalitis, radioluscent bone disease,
ikterik 24 jam post partum )
Pilih jawaban sesuai dengan data yang didapatkan dengan
mengklik combo box yang tersedia. Jika jawaban untuk
katagori other abnormalitas adalah “ya” maka lanjutkan
pengisian sub katagori nama abnormalitas. Isikan secara
manual dengan huruf nama abnormalitas lain yang
didapatkan pada pasien. Jika lebih dari satu, pisahkan dengan
tanda koma.
Nama dokter pemeriksa bisa diisikan lebih dari satu. Pemisah
2 Nama dokter nama dokter yang satu dengan yang lainnya menggunakan
4 pemeriksa tanda koma ( , ) Nama dokter pemeriksa bayi
2 isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan Tanggal dimana bayi periksa ke rumah sakit dan dicurigai
5 Tanggal periksa format dd-mm-yyyy menderita CRS
2 Keadaan bayi saat Pilih jawaban sesuai dengan data yang didapatkan dengan Keadaan bayi terakhir sebelum data individual bayi diinputkan
6 ini mengklik combo box yang tersedia ke sistem web
Daftar Riwayat
Kehamilan Ibu
(Kelompok Data
Elemen)
2 Jumlah kehamilan Jumlah kehamilan sebelum ibu hamil bayi yang dicurigai
7 sebelumnya Isikan dalam bentuk angka menderita CRS
2 Umur ibu sesuai dengan identitas yang berlaku dan saat
8 Umur ibu Isikan dalam bilangan tahun memeriksakan bayi yang dicurigai menderita CRS tersebut
2 Hari Pertama Haid
9 Terakhir (HPHT) Hari pertama haid terakhir ibu
V.04.01 99
Riwayat penyakit yang pernah dialami atau diderita ibu

selama kehamilan terakhir. Penyakit-penyakit tersebut berupa
:
Untuk kategori penyakit, terdapat beberapa pilihan, yaitu : 1. Konjungtivitis
- Pilih “ya” ketika ibu pernah mengalami penyakit 2. Pilek
Riwayat Penyakit tersebut selama kehamilan terakhir 3. Batuk
selama Kehamilan - Pilih “tidak” ketika ibu tidak pernah mengalami 4. Ruam makulopapular
Terakhir Ibu penyakit tersebut selama kehamilan terakhir 5. Pembengkakan kelenjar limfa
(Apakah selama
- Pilih “tidak tahu” ketika ibu tidak tahu atau tidak yakin 6. Demam
kehamilan terakhir
3 ini ibu pernah pernah mengalami penyakit tersebut selama 7. Atrhalgia/arthritis
0 mengalami) kehamilan terakhir 8. Komplikasi lain
Setiap kategori memiliki variabel sub kategori berupa tanggal
kejadian. Tanggal kejadian diisikan jika jawaban “ya”.
Memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm-
yyyy
Pilih jawaban sesuai dengan data yang didapatkan dengan
mengklik combo box yang tersedia. Tanggal kejadian diisi jika
jawaban untuk data elemen no. adalah “ya” . Klik kolom isian
tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan cara
mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal,
3 Mendapatkan memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm- Status vaksinasi ibu apakah sudah pernah mendapatkan
1 vaksinasi rubella yyyy vaksinasi rubella
Terdapat 3 pilihan jawaban, yaitu :
1. Ya : jika ibu pernah didiagnosa rubella dengan
Apakah selama konfirmasi lab
kehamilan ini ibu
2. Tidak : jika ibu tidak pernah didiagnosa rubella
pernah didiagnosa
3 rubella dengan 3. Tidak tahu : jika ibu tidak tahu atau tidak yakin pernah Status ibu apakah sudah pernah didiagnosa menderita rubella
2 konfirmasi lab didiagnosa rubella dengan konfirmasi lab dengan konfirmasi pemeriksaan laboratorium
V.04.01 100
Isikan tanggal ditegakkan diagnosa (kapan diagnosa dilakukan)

jika jawaban “ya”.
Memungkinkan diisi secara manual dengan format dd-mm-yy
Umur kehamilan
saat terpapar Isikan secara manual dengan angka dalam bilangan minggu
dengan penderita (contoh : 30). Jika lebih dari satu jawaban, maka pisahkan
3 ruam dengan tanda koma. Kemudian lanjutkan untuk mengisi Umur kehamilan saat ibu terpapar dengan penderita ruam
3 makulopapular tempat terkena kontak. makulopapular
Isikan secara manual dengan huruf. Jika lebih dari satu, maka Tempat dimana ibu terkena/ mengalami kontak dengan
pisahkan dengan tanda koma (,). penderita ruam makulopapular
Pilih salah satu jawaban dengan cara mengklik kolom pilihan
yang tersedia. Terdapat 3 pilihan jawaban, yaitu :
1. “Ya” : pilih jika ibu bepergian selama kehamilan
terakhir
2. “Tidak” : pilih jika ibu yakin tidak berpergian selama
kehamilan terakhir
3. “Tidak tahu” : pilih jika ibu tidak yakin/tidak
Apakah ibu
bepergian selama ingat/tidak tahu pernah berpergian selama kehamilan
3 kehamilan terakhir terakhir
4 ini Apakah ibu bepergian selama kehamilan terakhir
Kolom tujuan berpergian diisi ketika jawaban pada variabel
no.34 adalah “ya”. Tempat tujuan berpergian ibu selama kehamilan terakhir
3 Umur kehamilan Pilih umur kehamilan sesuai dengan jawaban ibu dengan cara Umur kehamilan ketika ibu berpergian selama kehamilan
5 ketika bepergian mengklik kolom pilihan yang tersedia terakhir
Data Pemeriksaan
dan Hasil
Laboratorium pada
Bayi (Kelompok
Data Elemen)
V.04.01 101
Pilih jawaban degan cara mengklimk kolom pilihan yang Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk mendeteksi
3 Pemeriksaan tersedia. Jika jawaban “ya”, maka Anda harus mengisi kategori adanya virus Rubella atau yang lain pada spesimen darah yang
6 Laboratorium selanjutnya. diambil
Isikan sesuai kolom isian yang ada. Isikan tanggal (ambil
spesimen, dikirim ke Lab, tiba di Lab) dengan mengklik kolom
isian yang tersedia. Memungkinkan diinput secara manual
dengan format dd-mm-yyyy
Kolom isian “jenis spesimen (serum 2)” diisi jika memang
terdapat 2 spesimen. Isikan sesuai kolom isian yang ada. Isikan
tanggal (ambil spesimen, dikirim ke Lab, tiba di Lab) dengan
mengklik kolom isian yang tersedia. Memungkinkan diinput
Isikan sesuai kolom isian yang ada. Isikan tanggal (ambil
spesimen, dikirim ke Lab, tiba di Lab) dengan mengklik kolom
isian yang tersedia. Memungkinkan diinput secara manual
dengan format dd-mm-yyyy
Pada hasil pemeriksaan laboratorium, terdapat lima kategori
data element :
1. Jenis Pemeriksaan IgM serum ke 1
Isikan hasil pemeriksaan IgM serum ke 1 dengan mengklik
combo box yang tersedia. Anda dapat memilih positif atau
negatif. Selain itu terdapat dua sub kategori, yaitu : jenis
virus dan tanggal hasil lab. Isikan secara manual untuk
jenis virus, sedangkan isikan tanggal hasil lab keluar
dengan mengklik kolom isian tanggal hasil lab. Kolom isian
tanggal hasil lab memungkinkan diinput secara manual
dengan format dd-mm-yyyy.
2. Jenis Pemeriksaan IgM serum ke 2 (ulangan)
3 Hasil Pemeriksaan Isikan hasil pemeriksaan IgM serum ke 2 dengan mengklik Hasil pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan oleh
7 Laboratorium combo box yang tersedia. Anda dapat memilih positif atau laboratorium rujukan nasional atau RS
V.04.01 102

3. Jenis Pemeriksaan IgG serum ke 1
Isikan hasil pemeriksaan IgG serum ke 1 dengan mengklik
negatif. Selain itu terdapat tiga sub kategori, yaitu : jenis
virus, tanggal hasil lab, dan kadar IgG. Isikan secara
manual untuk jenis virus dan kadar IgG, sedangkan isikan
tanggal hasil lab keluar dengan mengklik kolom isian
tanggal hasil lab. Kolom isian tanggal hasil lab
memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-
mm-yyyy.
4. Jenis Pemeriksaan IgG serum ke 2 (ulangan)
Isikan hasil pemeriksaan IgG serum ke 2 dengan mengklik
negatif. Selain itu terdapat tiga sub kategori, yaitu : jenis
virus, tanggal hasil lab, dan kadar IgG. Isikan secara
manual untuk jenis virus dan kadar IgG, sedangkan isikan
tanggal hasil lab keluar dengan mengklik kolom isian
tanggal hasil lab. Kolom isian tanggal hasil lab
memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-
mm-yyyy.
5. Isolasi
Isikan hasil pemeriksaan isolasi dengan mengklik combo
box yang tersedia. Anda dapat memilih positif atau
V.04.01 103

Klasifikasi final merupakan kesimpulan akhir dari pasien yang

diduga menderita CRS. Klasifikasi final terdiri dari :
1. Kasus Suspect CRS (WHO 2003) : bayi kurang dari 1
tahun yang didiagnosis oleh petugas kesehatan
sebagai tersangka CRS. Petugas kesehatan dapat
menegakkan diagnosis tersangka CRS ketika bayi
tersebut berumur 0-11 bulan dengan heart disease
dan/atau kecurigaan gangguan pendengaran
dan/atau satu atau lebih dari tanda kelainan mata :
white pupil (cataract), diminished vision, pendular
movement of the eye (nystagmus), squint, smaller eye
ball (microphthalmus), atau larger eye ball (congenital
glaucome). Selain itu, petugas kesehatan dapat
memutuskan bayi tersebut suspect CRS jika ibu dari
bayi tersebut pernah dicurigai atau konfirm menderita
Rubella selama hamil, walaupun bayi tersebut tidak
Kolom isian klasifikasi final dapat diisi setelah hasil menunjukkan gejala dan tanda dari CRS.
pemeriksaan laboratorium terinput di sistem. Klasifikasi final 2. Kasus CRS Klinis (WHO 2003) : Bayi yang telah
dapat terisi otomatis saat hasil pemeriksaan laboratorium diperiksa oleh dokter yang ditunjuk menderita
3 keluar. Namun, masih mungkin dilakukan edit manual pada sedikitnya 2 dari komplikasi yang terdapat pada grup
8 Klasifikasi final kolom isian klasifikasi final. (a) atau 1 pada grup (a) dan 1 pada grup (b) :
V.04.01 104
(a) cataracts, congenital glaucoma, congenital heart

disease, loss of hearing/hearing impairment,
pigmentary retinophaty
(b) purpura, splenomegaly, microcephaly, mental
retardation/developmental delay,
meningoencephalitis, radioluscent bone disease,
ikterik 24 jam post partum
3. Kasus CRS Pasti : Bayi dengan gejala klinis CRS yang
hasil pemeriksaan IgM nya positif
4. Bukan CRS : Bayi yang tidak memiliki gejala dan tanda
CRS serta hasil pemeriksaan IgM nya negatif
V.04.01 105
KETERANGAN VARIABEL PADA FORM KASUS PD3I (Penyelidikan Epidemiologi)
1. Data Set PE (Penyelidikan Epidemiologi) CAMPAK NON INDEKS (Metadata)

N
o
Riwayat Pengobatan (Kelompok Data
Elemen)
Tanggal mendapatkan pengobatan pertama
Tanggal pasien mendapatkan
1 kali (Kapan mendapatkan pengobatan Memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy
pegobatan pertama kali
pertama kali)
Tempat mendapatkan pengobatan pertama Tempat dimana pasien
2 kali (Dimana mendapatkan pengobatan Memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy mendapatkan pengobatan
pertama kali) pertama kali
Obat yang telah diberikan
Isikan secara manual dengan format huruf. Boleh lebih dari satu macam
3 Obat yang sudah diberikan kepada pasien sampai
obat, dipisahkan dengan tanda baca
penyelidikan dilakukan
Riwayat Kontak (Kelompok Data Elemen)
Jika jawaban data elemen no.4 adalah ya, maka kolom isian tanggal akan
Terdapat penderita yang sakit seperti yang Terdapat atau tidak penderita
aktif. Isilah tanggal sakit. Jika jawaban tidak, maka tanggal sakit
4 dialami sekarang di rumah ( Apakah dirumah yang sakit seperti dialami
dikosongkan. Memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-
ada yang sakit seperti yang dialami sekarang) sekarang oleh pasien di rumah
mm-yyyy
Terdapat penderita yang sakit seperti yang Jika jawaban data elemen no.5 adalah ya, maka kolom isian tanggal akan Terdapat atau tidak penderita
dialami sekarang di sekolah ( Apakah aktif. Isilah tanggal sakit. Jika jawaban tidak, maka tanggal sakit yang sakit seperti dialami
5
disekolah ada yang sakit seperti yang dialami dikosongkan. Memungkinkan diinput secara manual dengan format dd- sekarang oleh pasien di
sekarang) mm-yyyy sekolah
Keadaan kekurangan gizi
Penderita menunjukkan keadaan kekurangan Pilih jawaban ya, jika penderita menunjukkan kekurangan gizi berdasarkan
6 berdasaakan berat badan per
gizi (BB/U) BB/U. Begitu juga dengan sebaliknya.
usia (BB/U)
Informasi Penyelidikan (Kelompok Data
Elemen)
V.04.01 106
Tanggal dilakukan
penyelidikan epidemioogi
7 Tanggal penyelidikan cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan
terhadap pasien campak
tersebut
Isikan secara manual berupa huruf. Jika lebih dari 1 orang, maka tambahkan Petugas yang melakukan
8 Pelaksana
nama pelaksana dengan klik tanda +, kemudian isikan nama pelaksana. penyelidika epidemiologi
V.04.01 107
2. Data Set PE (Penyelidikan Epidemiologi) CAMPAK INDEKS (Metadata)

N
o
Riwayat Pengobatan (Kelompok Data
Elemen)
Tanggal mendapatkan pengobatan Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan cara
Tanggal pasien mendapatkan
1 pertama kali (Kapan mendapatkan mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput
pegobatan pertama kali
pengobatan pertama kali) secara manual dengan format dd-mm-yyyy
Tempat mendapatkan pengobatan Tempat dimana pasien
2 pertama kali (Dimana mendapatkan Isikan secara manual berupa huruf tanpa tanda baca apapun mendapatkan pengobatan pertama
pengobatan pertama kali) kali
Obat yang telah diberikan kepada
3 Obat yang sudah diberikan Isikan secara manual berupa huruf tanpa tanda baca apapun pasien sampai penyelidikan
dilakukan
Riwayat Kontak (Kelompok Data
Elemen)
Terdapat penderita yang sakit seperti
Jika jawaban data elemen no.4 adalah ya, maka kolom isian tanggal akan aktif. Terdapat atau tidak penderita yang
yang dialami sekarang di rumah
4 Isilah tanggal sakit. Jika jawaban tidak, maka tanggal sakit dikosongkan. sakit seperti dialami sekarang oleh
(Apakah dirumah ada yang sakit
Memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy pasien di rumah
seperti yang dialami sekarang)
Terdapat penderita yang sakit seperti
Jika jawaban data elemen no.5 adalah ya, maka kolom isian tanggal akan aktif. Terdapat atau tidak penderita yang
yang dialami sekarang di sekolah (
5 Isilah tanggal sakit. Jika jawaban tidak, maka tanggal sakit dikosongkan. sakit seperti dialami sekarang oleh
Apakah disekolah ada yang sakit
Memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy pasien di sekolah
seperti yang dialami sekarang)
Keadaan kekurangan gizi
Penderita menunjukkan keadaan Pilih jawaban ya, jika penderita menunjukkan kekurangan gizi berdasarkan
6 berdasaakan berat badan per usia
kekurangan gizi (BB/U) BB/U. Begitu juga dengan sebaliknya.
(BB/U)
Jumlah Kasus Tambahan di Lokasi PE
(Kelompok Data Elemen )
Isikan secara manual alamat detail pasien (diisi yang lengkap rt/rw desa
Alamat tinggal sementara saat sakit Alamat tinggal pasien sementara
7 kelurahan). Jika alamat telah diisi makan kolom isian tanggal dan jumlah akan
(bila ada) saat sakit campak
aktif.
V.04.01 108
Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan cara Tanggal dilakukan penyelidikan
8 Tanggal PE dialamat sementara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput epidemiologi di alamat sementara
secara manual dengan format dd-mm-yyyy pasien
Jumlah kasus tambahan yang
ditemukan saat atau setelah
9 Jumlah kasus tambahan Isikan secara manual dengan angka tanpa tanda baca apapun melakukan penyelidikan
epidemologi di alamat tinggal
sementara
Isikan secara manual alamat detail pasien (diisi yang lengkap rt/rw desa
1
Alamat tempat tinggal kelurahan). Jika alamat telah diisi makan kolom isian tanggal dan jumlah akan Alamat tempat tinggal pasien
0
aktif.
1
Tanggal PE dialamat tempat tinggal mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput epidemiologi di alamat tempat
1
secara manual dengan format dd-mm-yyyy tinggal pasien
ditemukan saat atau setelah
1
Jumlah kasus tambahan Isikan secara manual dengan angka tanpa tanda baca apapun melakukan penyelidikan
2
epidemologi di alamat tempat
tinggal pasien
1 Isikan secara manual alamat detail tempat kerja pasien. Jika alamat telah diisi Tempat pasien bekerja saat sakit
Tempat kerja
3 makan kolom isian tanggal dan jumlah akan aktif. campak
Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan cara
1 Tanggal dilakukan penyelidikan
Tanggal PE di tempat kerja mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput
4 epidemiologi di tempat kerja pasien
1 ditemukan saat atau setelah
Jumlah kasus tambahan Isikan secara manual dengan angka tanpa tanda baca apapun
5 melakukan penyelidikan
epidemologi di tempat kerja pasien
Lokasi lain terkait dengan pasien
1 Isikan secara manual lokasi PE yang dikunjungi. Jika lebih dari 1 tempat, maka
Lain-lain (sebutkan) yang dikunjungi saat melakukan
6 pisahkan dengan menggunkan tanda koma. Contoh : tpa, masjid
penyelidikan epidemiologi
V.04.01 109
1 Tanggal dilakukan penyelidikan
Tanggal PE mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput
7 epidemiologi di lokasi lain
1 ditemukan saat atau setelah
Jumlah kasus tambahan Isikan secara manual dengan angka tanpa tanda baca apapun
8 melakukan penyelidikan
epidemologi di lokasi lain
Kolom isian ini akan terisi secara otomatis yang merupakan penjumlahan dari
1 data kasus tambahan yang diisikan pada no. 9,12,15,18. Kolom isian ini Jumlah total kasus tambahan di
Jumlah Total Kasus Tambahan
9 memungkinkan untuk diedit secara manual dengan mengklik kolom isian lokasi penyelidikan epidemiologi
tersebut dan isikan dengan menggunakan angka.
Informasi Penyelidikan (Kelompok
Data Elemen)
2
Tanggal penyelidikan (dihilangkan) mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput epidemioogi terhadap pasien
0
secara manual dengan format dd-mm-yyyy campak tersebut
2 Isikan secara manual berupa huruf. Jika lebih dari 1 orang, maka tambahkan Petugas yang melakukan penyelidika
Pelaksana
1 nama pelaksana dengan klik tanda +, kemudian isikan nama pelaksana. epidemiologi
V.04.01 110
3. Data Set PE (Penyelidikan Epidemiologi) TETANUS NEONATORUM (Metadata)

N
o
Informasi Pelapor
(Kelompok Data
Elemen)
Sumber informasi yang
memberikan laporan adanya kasus
atau pasien dicurigai menderita
1 Sumber laporan Klik combo box pilihan yang ada, maka akan muncul beberapa pilihan. Pilih salah satu. tetanus neonatorum
Dapat muncul secara otomatis, jika kolom isian yang sama di form input data individual
Tanggal laporan terkait kasus
Tetanus Neonatorum telah diisi. Jika belum diisikan pada form data individual TN, maka
diduga tetanus neonatorum
klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan cara mengklik
diterima oleh petugas surveilans di
Tanggal laporan masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan
pelayanan kesehatan
2 diterima format dd-mm-yyyy
Dapat muncul secara otomatis, jika kolom isian yang sama di form input data individual
Tetanus Neonatorum telah diisi. Jika belum diisikan pada form data individual TN, maka
klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan cara mengklik
masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan
3 Tanggal pelacakan format dd-mm-yyyy
Identitas Bayi
(Kelompok Data
Elemen)
Nama pasien sesuai kartu identitas
Jika belum diberi nama, maka diisi “An Nama Ibu Kandung”. Hanya boleh diisikan dengan
yang berlaku/akte kelahiran/kartu
huruf atau spasi. Tidak boleh ada tanda baca
4 Nama bayi keluarga
5 Jenis kelamin Tidak jelas dipilih ketika pasien mengalami kondisi khusus (contoh : hermaprodit) Jenis kelamin pasien
Tanggal lahir sesuai kartu identitas
Memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy yang sah/akte kelahiran/kartu
6 Tanggal lahir keluarga
V.04.01 111
Dapat terisi otomatis, ketika tanggal lahir dan tanggal rash atau tanggal demam diisi. Dapat Umur pasien saat dicurigai
7 Umur diisi manual, dengan memilih umur, kemudian isikan data menderita tetanus neonatorum
Pasien dicurigai tetanus
neonatorum merupakan anak
Isikan secara manual dengan angka tanpa tanda baca apapun
keberapa di dalam keluarga
8 Anak ke kandung
Nama Ayah kandung pasien sesuai
Hanya boleh diisikan dengan huruf atau spasi. Tidak boleh ada tanda baca dengan akte kelahiran atau kartu
9 Nama Ayah keluarga
Umur ayah kandung pasien saat
1 Isikan secara manual dengan angka tanpa tanda baca apapun anaknya dicurigai sakit tetanus
0 Umur Ayah neonatorum
Karakter yang diijinkan 0-9. Diisi : 1.Tidak/Belum Sekolah, jika pasien tidak pernah
sekolah atau belum masuk sekolah 2.Belum Tamat SD/Sederajat, jika pasien sudah
pernah sekolah SD / sederajad namun tidak tamat / tidak menyelesaikan pendidikannya
3.SD/Sederajat, jika pasien tamat SD / sederajat 4.SLTP/Sederajat, jika pasien tamat
SLTP / sederajat 5.SLTA/Sederajat, jika pasien tamat SLTA / sederajat 6.Diploma I/II, jika Jenjang pendidikan formal terakhir
pasien tamat Diploma I /II 7.Akademi/Diploma III/Sarjana Muda, jika pasien tamat yang dimiliki oleh Ayah kandung
Akademi, Diploma III, atau Sarjana Muda 8.Diploma IV/Strata I, jika pasien tamat Diploma pasien dan dapat dibuktikan
1 Pendidikan terakhir IV / Strata 1 9.Strata II, jika pasien tamat Strata II 10.Strata III, jika pasien dengan dokumen resmi
1 Ayah saja tamat Strata III (ijazah)
1 Hanya boleh diisikan dengan huruf atau spasi. Tidak boleh ada tanda baca. Isikan sesuai
2 Pekerjaan Ayah dengan KBJI,BPS Pekerjaan Ayah pasien
Nama Ibu kandung pasien sesuai
1 dengan akte kelahiran atau kartu
3 Nama Ibu Hanya boleh diisikan dengan huruf atau spasi. Tidak boleh ada tanda baca keluarga
Karakter yang diijinkan 0-9. Diisi : 1.Tidak/Belum Sekolah, jika pasien tidak pernah
sekolah atau belum masuk sekolah 2.Belum Tamat SD/Sederajat, jika pasien sudah
pernah sekolah SD / sederajad namun tidak tamat / tidak menyelesaikan pendidikannya
3.SD/Sederajat, jika pasien tamat SD / sederajat 4.SLTP/Sederajat, jika pasien tamat Jenjang pendidikan formal terakhir
SLTP / sederajat 5.SLTA/Sederajat, jika pasien tamat SLTA / sederajat 6.Diploma I/II, jika yang dimiliki oleh Ayah kandung
pasien tamat Diploma I /II 7.Akademi/Diploma III/Sarjana Muda, jika pasien tamat pasien dan dapat dibuktikan
1 Pendidikan terakhir Akademi, Diploma III, atau Sarjana Muda 8.Diploma IV/Strata I, jika pasien tamat Diploma dengan dokumen resmi
4 Ibu IV / Strata 1 9.Strata II, jika pasien tamat Strata II 10.Strata III, jika pasien (ijazah)
V.04.01 112
tamat Strata III

1 Hanya boleh diisikan dengan huruf atau spasi. Tidak boleh ada tanda baca. Isikan sesuai
5 Pekerjaan Ibu dengan KBJI,BPS Pekerjaan ibu pasien
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara mengetikkan Provinsi tempat tinggal pasien saat
Provinsi bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. dicurigai sakit
Kabupaten atau kota madya
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara mengetikkan
1 tempat tinggal pasien saat dicurigai
bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih.
6 Kabupaten/Kota sakit
1 Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara mengetikkan Kecamatan tempat tinggal pasien
7 Kecamatan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. saat dicurigai sakit
1 Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara mengetikkan Kelurahan atau desa tempat tinggal
8 Kelurahan/Desa bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. pasien saat dicurigai sakit
1 Isikan secara manual alamat detail pasien pada kolom isian alamat (diisi yang lengkap rt/rw Alamat detail tempat tinggal pasien
9 Alamat desa kelurahan). saat dicurigai sakit
No epidemiologi otomatis yang
akan muncul ketika data alamat
No epidemiologi ini masih dapat diedit manual sebagai penyesuaian, untuk megantisipasi
pasien (provinisi, kabupaten/kota,
kesalahan sistem.
2 kecamatan, kelurahan/desa) diisi
0 No Epidemiologi lengkap.
Informasi Riwayat
Kesakitan/Kematia
n bayi 3-28 Hari
(Kelompok Data
Elemen)
Nama orang yang diwawancarai
2 Nama yang terkait informasi riwayat
1 diwawancarai Hanya boleh diisikan dengan huruf atau spasi. Tidak boleh ada tanda baca kesakitan/kematian bayi 3-28 hari
2 Hubungan dengan Hubungan keluarga orang yang
2 keluarga bayi Hanya boleh diisikan dengan huruf atau spasi. Tidak boleh ada tanda baca diwawancarai dengan keluarga bayi
Pilih isian “ya” atau “tidak” sesuai data yang ada dengan mengklik combo box yang
2 tersedia. Bila jawaban tidak, maka stop pelacakan. Bila jawaban ya, maka lanjutkan ke Kondisi bayi saat dilahirkan hidup
3 Bayi lahir hidup pertanyaan berikutnya. atau meninggal
V.04.01 113
Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan cara mengklik
2 masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan
4 Tanggal lahir bayi format dd-mm-yyyy Tanggal lahir bayi
2 Apakah bayi tersedia. Jika jawaban “ya”, maka kolom isian tanggal meninggal dan umur saat Kondisi terakhir bayi apakah hidup
5 meninggal meninggal akan aktif. Selanjutnya isi tanggal meninggal dan umur saat meninggal atau meninggal
masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan
format dd-mm-yyyy Tanggal saat bayi meninggal
Umur saat bayi meninggal dalam
Isikan secara manual dengan angka tanpa tanda baca apapun hari
2 Waktu lahir apakah Pilih isian “ya” / “tidak” / “tidak tahu” sesuai data yang ada dengan mengklik combo box Waktu bayi lahir apakah bayi
6 bayi menangis yang tersedia menangis atau tidak
Apakah terlihat
tanda-tanda
kehidupan lain dari Jika jawaban pertanyaan sebelumnya “tidak tahu”, maka tanyakan tanda-tanda Terlihatnya tanda-tanda kehidupan
2 bayi (misal : sedikit kehidupan lainnya. Pilih isian “ya” / “tidak” / “tidak tahu” sesuai data yang ada dengan lain dari bayi (misal : sedikit
7 gerakan) mengklik combo box yang tersedia gerakan)
Setelah lahir,
apakah bayi bisa
menetek atau Pilih isian “ya” / “tidak” / “tidak tahu” sesuai data yang ada dengan mengklik combo box Bayi dapat menetek atau
2 menghisap susu yang tersedia. Bila jawaban tidak, maka stop pelacakan. Bila jawaban ya, maka lanjutkan menghisap susu botol dengan baik
8 botol dengan baik ke pertanyaan berikutnya. setelah lahir
Apakah 3 hari
kemudian tiba-tiba
mulut bayi mencucu Pilih isian “ya” / “tidak” / “tidak tahu” sesuai data yang ada dengan mengklik combo box Mulut bayi mencucu dan tidak bisa
2 dan tidak bisa yang tersedia. Bila jawaban tidak, maka stop pelacakan. Bila jawaban ya, maka lanjutkan menetek tiba-tiba saat 3 hari
9 menetek ke pertanyaan berikutnya. setelah lahir
3 Tanggal tidak mau masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan Tanggal saat bayi tidak mau
0 menetek/minum format dd-mm-yyyy menetek atau minum
V.04.01 114
Apakah bayi mudah

kejang jika
3 disentuh/terkena Pilih isian “ya” / “tidak” / “tidak tahu” sesuai data yang ada dengan mengklik combo box Bayi mudah kejang jika disentuh /
1 sinar atau bunyi yang tersedia terkena bunyi
Tanggal mulai
kejang (bila ada Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan cara mengklik Tanggal saat bayi mulai kejang
3 rangsang sentuh, masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan ketika ada rangsang sentuh, suara,
2 suara,cahaya) format dd-mm-yyyy atau cahaya
3 tersedia. Jika jawaban “ya”, maka isilah tempat bayi dirawat (fasilitas kesehatan), tanggal Bayi dirawat di fasilitas kesehatan
3 Bayi dirawat mulai dirawat, dan keadaan bayi setelah dirawat. atau tidak
3
4 Isilah secara manual dengan menggunakan huruf tanpa tanda baca apapun
3 masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan
5 format dd-mm-yyyy
Keadaan bayi setelah dirawat baik
di fasilitas kesehatan atau tidak,
3 Keadaan bayi Pilihlah salah satu jawaban yang ada di combox yang tersedia sesuai dengan keadaan apakah dalam keadaan sembuh,
6 setelah dirawat bayi. belum sembuh atau meninggal
Riwayat kehamilan
(Kelompok Data
Elemen)
3 Isikan secara manual dengan format penulisan GPA. Contoh : G2P1A0 (Hamil dua kali,
7 GPA melahirkan satu kali, tidak pernah abortus) Gestasi Partus Abortus
Pilihan jawaban boleh lebih dari satu dengan cara mengklik checklis yang ada. kolom
3 Berapa kali periksa isian jumlah periksa akan aktif bila sudah memilih petugas pemeriksa kehamilan. Isikan Frekuensi periksa kehamilan dari
8 kehamilan dengan dengan menggunakan angka tanpa tanda baca apapun ibu bayi
Data terkait Petugas pemeriksa
3 kehamilan ibu yang terdiri dari
9 Petugas Pemeriksa Belum bisa diisi nama , profesi, dan alamat
V.04.01 115
Frekuensi ibu periksa pada petugas

pemeriksa tersebut
Apakah ibu pernah
mendapat imunisasi Pilih isian “ya” atau “tidak” sesuai data yang ada dengan mengklik combo box yang Status dimana ibu pernah
4 TT pada waktu tersedia. Jika jawaban ya, maka kolom isian sumber informasi imunisasi TT akan aktif. mendapat imunisasi TT pada waktu
0 hamil bayi ini Isilah kolom isian tersebut dengan memilih pada combo box yang tersedia. hamil bayi ini
Sumber informasi yang
menerangkan bahwa ibu pernah
4 Sumber informasi Pilih isian “ingatan” atau “buku catatan” sesuai data yang ada dengan mengklik combo mendapatkan imunisasi TT pada
1 imunisasi TT box yang tersedia waktu hamil bayi ini
Berapa kali
mendapat imunisasi
TT pada saat Frekuensi ibu bayi mendapatkan
4 kehamilan bayi Isilah dengan mencentang atau mengklik kotak di sebelah kiri variabel. Dapat diisi lebih imunisasi TT pada saat kehamilan
2 tersebut dari satu (pertama kali dan kedua kali). bayi
Umur kehamilan saat ibu
Isikan secara manual dengan angka tanpa menggukan tanda baca apapun mendapat imunisasi TT pertama
Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan cara mengklik Tanggal imunisasi TT pertama yang
masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan didapatkan oleh ibu saat kehamilan
format dd-mm-yyyy bayi tersebut
Frekuensi ibu bayi mendapatkan
Isilah dengan mencentang atau mengklik kotak di sebelah kiri variabel. Dapat diisi lebih imunisasi TT pada saat kehamilan
dari satu (pertama kali dan kedua kali). bayi
Umur kehamilan saat ibu
Isikan secara manual dengan angka tanpa menggukan tanda baca apapun mendapat imunisasi TT kedua
Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan cara mengklik Tanggal imunisasi TT kedua yang
masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan didapatkan oleh ibu saat kehamilan
format dd-mm-yyyy bayi tersebut
Apakah ibu
mendapat imunisasi Status pemberian imunisasi TT
4 TT pada kehamilan kepada ibu pada saat kehamilan
3 sebelumnya Bila jawaban ya, maka isilah tahun mendapat imunisasi pertama dan/atau kedua. yang sebelumnya
V.04.01 116
Isilah secara manual dengan angka tanpa tanda baca apapun. Contoh : 2015
Apakah ibu
mendapat suntikan Status pemberian imunisasi TT
TT calon pengantin Bila jawaban ya, maka isilah tahun mendapat imunisasi pertama dan/atau kedua. calon pengantin kepada ibu
Isilah secara manual dengan angka tanpa tanda baca apapun. Contoh : 2015
Tentukan status TT ibu pada saat kehamilan bayi tersebut berdasarkan jawaban
pertanyaan terkait status pemberian imunisasi TT kepada ibu saat kehamilan
Status TT ibu pada sebelumnya dan pemberian imunisasi TT calon pengantin dengan memperhatikan
4 saat kehamilan bayi interval waktu pemberian TT. Pilih salah satu pilihan yang ada (TT1/TT2/TT3/TT4/TT5) Status TT ibu pada saat kehamilan
4 tersebut dengan mengklik combo box yang tersedia bayi tersebut
Riwayat Persalinan
(Kelompok Data
Elemen)
4 Data Persalinan Isilah data persalinan ibu pada kolom yang tersedia. Isikan semua data yang ada, jika ibu Data ibu pada saat menjalani
5 (dibuat kolom) pernah melahirkan lebih dari satu kali. persalinan
Obat yang
4 dibubuhkan setelah Pilih salah satu pilihan yang ada ( Alkohol/Iod atau Ramuan tradisional atau kasa kering Obat yang dibubuhkan setelah tali
6 tali pusat dipotong atau lainnya) dengan mengklik combo box yang tersedia pusat bayi dipotong
Jika jawaban
ramuan tradisional Jenis ramuan tradisional atau obat
4 atau lainnya, Isikan secara manual menggunakan huruf. Jika lebih dari satu jawaban, maka pisahkan lain yang dibubuhkan setelah tali
7 sebutkan dengan tanda baca koma. pusat bayi dipotong
Yang melakukan
perawatan tali
pusat sejak lahir
4 sampai tali pusat Pilih salah satu pilihan yang ada (tenaga kesehatan/bukan tenaga kesehatan) dengan Yang melakukan tali perawatan tali
8 puput mengklik combo box yang tersedia pusat dari awal hingga akhir
Obat atau ramuan
apa saja yang Obat atau ramuan apa saja yang
4 dibubuhkan selama Isikan secara manual dengan huruf. Jika lebih dari satu jawaban, maka pisahkan dengan dibubuhkan selama merawat tali
9 merawat tali pusat tanda koma. pusat
V.04.01 117
5 Kesimpulan Pilih salah satu pilihan yang ada (tenaga kesehatan/bukan tenaga kesehatan) dengan Kesimpulan diagnosis dari petugas
0 diagnosis mengklik combo box yang tersedia kesehatan
Data cakupan
(Kelompok Data
Element)
5 Cakupan imunisasi Cakupan imunisasi TT di desa kasus
1 TT di desa kasus TN Isikan secara manual dengan menggunakan angka pada tiap-tiap kategori yang ada TN
Cakupan persalinan
5 tenaga kesehatan Isikan secara manual dengan menggunakan angka tanpa menggunakan tanda baca Cakupan persalinan yang dibantu
2 (%) apapun oleh tenaga kesehatan
5 Cakupan kunjungan
3 neonatus Isikan secara manual dengan menggunakan angka pada tiap-tiap kategori yang ada Cakupan kunjungan neonatus
Tim Pelacak
5 (Kelompok Data
4 Elemen)
5 Nama Tim yang melakukan pelacakan
5 terhadap bayi
5 Jabatan
6
V.04.01 118
4. Data Set PE (Penyelidikan Epidemiologi) DIFTERI (Metadata)

N
o
Identitas Pelapor (Kelompok
Data Elemen)
Isikan secara manual dengan menggunkan huruf tanpa tanda baca apapun. Jika Nama lengkap orang yang
1 Nama terdapat tanda baca maka tidak dapat disimpan melaporkan kasus terkait
Isikan secara manual dengan menggunkan huruf tanpa tanda baca apapun. Jika Nama kantor tempat orang yang
2 Nama Kantor terdapat tanda baca maka tidak dapat disimpan melaporkan kasus terkait bekerja
Isikan secara manual dengan menggunkan huruf tanpa tanda baca apapun. Jika Jabatan orang yang melaporkan
3 Jabatan terdapat tanda baca maka tidak dapat disimpan kasus terkait
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Kabupaten/kota letak orang yang
4 Provinsi mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. melaporkan kasus terkait
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Provinsi letak orang yang
5 Kabupaten/Kota mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. melaporkan kasus terkait
Tanggal dilaporkannya kasus
mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput
terkait oleh pelapor
6 Tanggal laporan secara manual dengan format dd-mm-yyyy
Identitas Penderita (Kelompok
Data Elemen)
No epidemiologi otomatis yang
akan muncul ketika data alamat
pasien (provinisi,
No epidemiologi ini masih dapat diedit manual sebagai penyesuaian, untuk kabupaten/kota, kecamatan,
7 No. Epidemiologi megantisipasi kesalahan sistem. kelurahan/desa) diisi lengkap.
Nama pasien sesuai kartu
Hanya boleh diisikan dengan huruf atau spasi. Tidak boleh ada tanda baca identitas yang berlaku/akte
8 Nama penderita kelahiran/kartu keluarga
V.04.01 119
Nomor induk kependudukan

Diisikan dengan menggunakan angka
9 NIK sesuai KTP
Orang tua kandung pasien sesuai
1 Dapat diisikan ayah atau ibu atau yang bertindak sebagai kepala keluarga dengan akte kelahiran atau kartu
0 Nama Orang Tua/KK keluarga
1 Tidak jelas dipilih ketika pasien mengalami kondisi khusus (contoh :
Tanggal lahir sesuai kartu
1 Memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy identitas yang berlaku/akte
1 Dapat terisi otomatis, ketika tanggal lahir dan tanggal rash atau tanggal demam Umur pasien saat terkena
3 Umur diisi. Dapat diisi manual, dengan memilih umur, kemudian isikan data penyakit difteri
Isikan secara manual dengan angka. Jika lebih dari satu, maka pisahkan dengan
tanda koma. Untuk nomor Diisi dengan nomor Telepon yang bersangkutan. Fix
line dan CDMA ditampilkan dengan format : Kode Negara (misal : 62) diikuti
dengan ( Kode wilayah) diikuti dengan (nomor telepon fix line / CDMA).
Misalnya, 62 75125585; Untuk nomor telepon seluler ditampilkan dengan
format : Kode Negara (misal : +62) diikuti dengan nomor telepon seluler tanpa
awalan Ô0Õ disarankan nomor yang digunakan adalah nomor fix-line. karakter
1 yang diijinkan Nomor telepon pasien yang
4 Nomor telepon hanya 0-9 dapat dihubungi
Isikan secara manual alamat detail pasien pada kolom isian alamat (diisi yang
Alamat detail tempat pasien
1 lengkap dengan format : provinsi, kabupaten, kecamatan, kelurahan/desa,
tinggal saat ini
5 Tempat tinggal saat ini jalan, rt/rw).
Isikan secara manual alamat detail pasien pada kolom isian alamat (diisi yang Alamat detail tempat pasien
1 Tempat tinggal sesuai kartu lengkap dengan format : provinsi, kabupaten, kecamatan, kelurahan/desa, tinggal sesuai kartu identitas atau
6 identitas/alamat asal jalan, rt/rw). tempat tinggal pasien berasal
1 Isikan secara manual dengan huruf tanpa menggunakan tanda baca apapun.
7 Pekerjaan Diisi sesuai dengan KBJI,BPS Pekerjaan pasien
1
8 Alamat tempat kerja Isikan alamat detail tempat kerja pasien pada kolom isian alamat Alamat tempat kerja pasien
V.04.01 120

1 Faskes tempat periksa / menginput data. Namun, data masih dapat diedit, ketika ingin dilakukan Fasilitas kesehatan tempat
9 Puskesmas penyesuaian. pasien periksa saat sakit ini
Data orang tua atau saudara
dekat yang dapat dihubungi
2 Orang tua/saudara dekat yang berupa data nama, alamat, dan
0 dapat dihubungi Isikan secara manual dengan huruf tanda menggunakan tanda baca apapun nomor telepon
Isikan secara manual alamat detail pasien pada kolom isian alamat (diisi yang
lengkap dengan format : provinsi, kabupaten, kecamatan, kelurahan/desa,
jalan, rt/rw). Tempat tinggal pasien saat ini
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Provinsi tempat tinggal pasien
mengetikkan beberapa huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. saat sakit
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Kabupaten atau kota madya
mengetikkan beberapa huruf, maka akan menuju kabupaten/kota yang dipilih. tempat tinggal pasien saat sakit
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Kecamatan tempat tinggal pasien
mengetikkan beberapa huruf, maka akan menuju kecamatan yang dipilih. saat sakit
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Kelurahan atau desa tempat
mengetikkan beberapa huruf, maka akan menuju kelurahan/desa yang dipilih. tinggal pasien saat sakit
Isikan secara manual alamat detail pasien pada kolom isian alamat (diisi yang Alamat detail tempat tinggal
lengkap rt/rw desa kelurahan). pasien saat sakit
Isikan secara manual dengan angka. Jika lebih dari satu, maka pisahkan dengan
tanda koma. Untuk nomor Diisi dengan nomor Telepon yang bersangkutan. Fix
line dan CDMA ditampilkan dengan format : Kode Negara (misal : 62) diikuti
dengan ( Kode wilayah) diikuti dengan (nomor telepon fix line / CDMA).
Misalnya, 62 75125585; Untuk nomor telepon seluler ditampilkan dengan
format : Kode Negara (misal : +62) diikuti dengan nomor telepon seluler tanpa
awalan Ô0Õ disarankan nomor yang digunakan adalah nomor fix-line. karakter Nomor telepon orang
yang diijinkan tua/saudara dekat yang dapat
hanya 0-9 dihubungi
Riwayat Sakit (Kelompok Data
Elemen)
V.04.01 121
2 mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput Tanggal saat pasien mulai sakit
1 Tanggal mulai sakit (demam) secara manual dengan format dd-mm-yyyy atau mengalami demam
Keluhan utama yang dirasakan
2 Keluhan utama yang oleh pasien yag mendorong
2 mendorong untuk berobat Isikan secara manual dengan huruf tanpa menggunakan tanda baca apapun untuk berobat
Pilih gejala dan tanda sakit dengan mengklik checklist yang ada. Bisa memilih Gejala dan tanda sakit yang
lebih dari satu gejala dan tanda sakit. Kolom isian tanggal akan aktif setelah dirasakan dan dialami oleh
gejala dan tanda sakit dipilih. Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, pasien beserta tanggal saat
2 tahun, dan tanggal dengan cara mengklik masing-masing item. Kolom isian mengalami gejala dan tanda sakit
3 Gejala dan tanda sakit tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy yang dirasakan oleh pasien
Isikan secara manual dengan menggunakan huruf. Jika gejala lain lebih dari
satu, maka pisahkan dengan tanda koma
2 Status imunisasi DPT yang telah
4 Status imunisasi DPT didapatkan pasien
Berapa kali pernah mendapatkan
Jika sudah pernah imunisasi imunisasi DPT dan pada tahun
2 DPT, sebutkan frekuensi dan berapakah imunisasi tersebut
5 tahun imunisasi Isikan secara manual dengan menggunakan angka tanpa tanda baca apapun didapatkan
Isikan secara manual dengan menggunakan angka. Jika lebih dari satu,
pisahkan dengan tanda baca koma (Contoh : 2005, 2009).
2 Data Spesimen (Kelompok Data
6 Element)
2 Jenis spesimen yang diambil dari
7 Jenis spesimen yang diambil pasien
2 Tanggal saat pengambilan
8 Tanggal pengambilan spesimen spesimen dari pasien
2 Kode spesimen yang diambil dari
9 Kode spesimen pasien
Riwayat Pengobatan
(Kelompok Data Elemen)
V.04.01 122
3 Isilah keterangan tentang riwayat berobat pasien selama ini, dengan mengklik Tempat penderita melakukan
0 Penderita berobat ke cheklist yang ada. pengobatan
Antibiotik yang diberikan kepada
3 pasien atau diminum oleh pasien
1 Antibiotik saat sakit ini
3 Obat lain yang didapatkan atau
2 Obat lain diminum pasien saat sakit ini
3
3 ADS (Anti Difteri Serum) Pemberian serum anti difteri
3
4 Kondisi kasus saat ini Pilih salah satu pilihan yang ada dengan mengklik combo box yang tersedia Kondisi kasus atau pasien saat ini
Riwayat Kontak (Kelompok
Data Elemen)
Pilihlah salah satu jawaban dengan cara mengklik combo box yang tersedia.
Dalam 2 minggu terakhir Jika pernah bepergian, maka isi kolom isian kategori tempat bepergian. Isikan Riwayat bepergian pasien atau
3 sebelum sakit, apakah kolom isian tempat bepergian dengan huruf. Jika lebih dari satu tempat penderita dalam 2 minggu
5 penderita bepergian pisahkan dengan tanda koma. terakhir serta tempat bepergian
Isikan secara manual dengan menggunakan huruf. Jika lebih dari satu tempat,
maka pisahkan dengan tanda baca koma
Dalam 2 minggu terakhir
sebelum sakit, apakah Riwayat kunjungan pasien ke
penderita berkunjung ke rumah Pilihlah salah satu jawaban dengan cara mengklik combo box yang tersedia. rumah teman/saudara yang
teman/saudara yang Jika pernah bepergian, maka isi kolom isian kategori tempat bepergian. Isikan sakit/meninggal dengan gejala
3 sakit/meninggal dengan gejala kolom isian tempat bepergian dengan huruf. Jika lebih dari satu tempat yang sama dalam 2 minggu
6 yang sama pisahkan dengan tanda koma. terakhir serta tempat kunjungan
Dalam 2 minggu terakhir, Pilihlah salah satu jawaban dengan cara mengklik combo box yang tersedia.
apakah pernah menerima tamu Jika jawaban pernah, maka isi kolom isian kategori tempat asal tamu. Isikan Riwayat mendapatkan kunjungan
3 yang sakit dengan gejala yang kolom isian tempat asal tamu dengan huruf. Jika lebih dari satu tempat dari tamu yang sakit dengan
7 sama pisahkan dengan tanda koma. gejala yang sama dalam 2
V.04.01 123
minggu terakhir serta tempat

kunjungan
Kontak kasus (Kelompok Data
Elemen) Bisa diisi lebih dari satu, dibuat dalam kolom
3 Nama kontak yang pernah
8 Nama berhubungan dengan pasien
3 Umur kontak yang pernah
9 Umur berhubungan dengan pasien
4 Hubungan kontak dengan kasus
0 Hubungan dengan kasus atau pasien
4
1 Status imunisasi Status imunisasi kontak
4 Hasil laboratorium dari spesimen
2 Hasil lab yang daimbil dari kasus kontak
4 Profilaksis yang telah diberikan
3 Profilaksis kepada pasien
V.04.01 124
5. Data Set PE (Penyelidikan Epidemiologi) AFP (Metadata)

N
o
Identitas Penderita
Nama pasien sesuai kartu identitas yang
Hanya boleh diisikan dengan huruf atau spasi. Tidak boleh ada tanda baca
1 Nama penderita berlaku/akte kelahiran/kartu keluarga
Orang tua kandung pasien sesuai
Dapat diisikan ayah atau ibu atau yang bertindak sebagai kepala keluarga dengan akte kelahiran atau kartu
2 Nama Orang Tua keluarga
Tanggal lahir sesuai kartu identitas yang
4 Tanggal lahir berlaku/akte kelahiran/kartu keluarga
Dapat terisi otomatis, ketika tanggal lahir dan tanggal rash atau tanggal
Umur pasien saat sakit AFP
5 Umur demam diisi. Dapat diisi manual, dengan memilih umur, kemudian isikan data
menginput data. Namun, data masih dapat diedit, ketika ingin dilakukan
penyesuaian. Fasilitas kesehatan tempat pasien
6 Nama faskes saat periksa periksa saat sakit ini
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara
Provinsi tempat tinggal pasien saat sakit
7 Provinsi mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih.
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Kabupaten atau kota madya tempat
8 Kabupaten / Kota mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. tinggal pasien saat sakit
Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Kecamatan tempat tinggal pasien saat
9 Kecamatan mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. sakit
1 Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Kelurahan atau desa tempat tinggal
0 Kelurahan/Desa mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. pasien saat sakit
1 Isikan secara manual alamat detail pasien pada kolom isian alamat (diisi yang Alamat detail tempat tinggal pasien saat
1 Alamat lengkap rt/rw desa kelurahan). sakit
V.04.01 125
No epidemiologi otomatis yang akan

muncul ketika data alamat pasien
1 No epidemiologi ini masih dapat diedit manual sebagai penyesuaian, untuk (provinisi, kabupaten/kota, kecamatan,
2 No Epidemiologi megantisipasi kesalahan sistem. kelurahan/desa) diisi lengkap.
Sumber Informasi
1 Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Provinsi tempat sumber informasi
3 Provinsi mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. berasal
1 Pilihlah dengan mengklik pilihan yang ada. Selain itu, bisa dengan cara Kabupaten tempat sumber informasi
4 Kabupaten mengetikkan bebera huruf, maka akan menuju provinsi yang dipilih. berasal
1
5 Laporan dari Pilih salah satu pilihan yang ada dengan mengklik combo box yang tersedia Asal atau sumber laporan terkait pasien
1 Keterangan sumber laporan yang
6 Keterangan sumber laporan Isikan secara manual dengan huruf tanpa menggunakan tanda baca apapun menginformasikan tentang pasien
Riwayat Sakit (Kelompok
Data Elemen)
1 cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan
7 Tanggal mulai sakit diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy Tanggal saat pasien mulai sakit ini
8 Tanggal mulai lumpuh diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy Tanggal saat mulai lumpuh
1 Tanggal meninggal (bila cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan
9 penderita meninggal) diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy Tanggal saat pasien meninggal
Pilih isian “ya” atau “tidak” sesuai data yang ada dengan mengklik combo
Sebelum dilaporkan, apakah box yang tersedia. Jika jawaban “ya”, maka kolom isian nama unit Keterangan bahwa penderita berobat
2 penderita berobat ke unit pelayanan, tanggal berobat, diagnosis, dan nomor rekam medik akan aktif. ke unit pelayanan lain sebelum kasus
0 pelayanan lain ? Isilah pada kolom isian yang tersedia. dilaporkan
V.04.01 126
Nama unit pelayanan lain yang

2 Isikan secara manual dengan huruf. Jika lebih dari satu jawaban, maka dikunjungi penderita sebelum kasus
1 Nama unit pelayanan pisahkan dengan tanda koma dilaporkan
Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan Tanggal saat penderita berobat ke unit
2 cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan pelayanan lain sebelum kasus
2 Tanggal berobat diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy dilaporkan
2 Diagnosis yang ditegakkan terhadap
3 Diagnosis penderita
2
4 No. Rekam medis Isikan secara manual tanpa menggunakan tanda baca apapun Nomor rekam medis penderita
2 Apakah kelumpuhan Jika jawaban”tidak” pada pertanyaan kelumpuhan sifatnya akut, sifatnya Kelumpuhan yang diderita pasien masih
5 sifatnya akut (1-14 hari) layuh, dan disebabkan ruda, maka stop pelacakan dalam kurun waktu 1-14 hari
2 Apakah kelumpuhan Jika jawaban”tidak” pada pertanyaan kelumpuhan sifatnya akut, sifatnya Kelumpuhan yang diderita pasien
6 sifatnya layuh (flaccid) ? layuh, dan disebabkan ruda, maka stop pelacakan sifatnya layuh
2 Apakah kelumpuhan Jika jawaban”tidak” pada pertanyaan kelumpuhan sifatnya akut, sifatnya Kelumpuhan disebabkan ruda paksa
7 disebabkan ruda ? layuh, dan disebabkan ruda, maka stop pelacakan atau trauma
Gejala/tanda (Kelompok
Data Elemen)
2 Apakah penderita demam Pilih isian “ya” atau “tidak” sesuai data yang ada dengan mengklik combo Penderita mengalami demam sebelum
8 sebelum lumpuh ? box yang tersedia lumpuh
2 Pilih isian “ya” atau “tidak” sesuai data yang ada dengan mengklik combo
9 Tungkai kanan box yang tersedia Kelumpuhan pada tungkai kanan
box yang tersedia Kelumpuhan pada tungkai kiri
0 Tungkai kiri box yang tersedia Kelumpuhan pada lengan kanan
box yang tersedia Kelumpuhan pada lengan kiri
1 Lengan kanan box yang tersedia Gangguan rasa raba pada tungkai kanan
V.04.01 127
box yang tersedia Gangguan rasa raba pada tungkai kiri
2 Lengan kiri box yang tersedia Gangguan rasa raba pada lengan kanan
box yang tersedia Gangguan rasa raba pada lengan kiri
Gejala lain yang dialami oleh pasien
3 Isikan secara manual dengan huruf. Jika jawaban lebih dari satu, pisahkan selain kelumpuhan dan gangguan rasa
3 Lain-lain (sebutkan) dengan tanda koma raba
Riwayat Kontak (Kelompok
Data Elemen)
Dalam satu bulan terakhir
sebelum sakit, apakah Pilih isian “ya” atau “tidak” sesuai data yang ada dengan mengklik combo Riwayat bahwa penderita pernah
3 penderita pernah bepergian box yang tersedia. Jika jawaban “ya”, maka kolom isian lokasi bepergian dan bepergian dalam satu bulan terakhir
4 ? tanggal bepergian akan aktif, silahkan isikan jawaban sesuai data yang ada. sebelum sakit
Lokasi tempat penderita pernah
3 Memungkinkan untuk mengisi lebih dari satu tempat dan tanggal (nunggu bepergian dalam satu bulan terakhir
5 Lokasi bepergian mas hanif jadi) sebelum sakit
Memungkinkan lebih dari satu. Klik kolom isian tanggal. Kemudian pilih
bulan, tahun, dan tanggal dengan cara mengklik masing-masing item. Kolom
3 isian tanggal, memungkinkan diinput secara manual dengan format dd-mm- Tanggal saat penderita bepergian
6 Tanggal pergi yyyy dalam satu bulan terakhir sebelum sakit
Dalam satu bulan terakhir
sebelum sakit, apakah
penderita pernah Riwayat bahwa penderita pernah
berkunjung ke rumah anak berkunjung ke rumah anak yang
3 yang baru mendapat Pilih isian “ya” atau “tidak” sesuai data yang ada dengan mengklik combo mendapat imunisasi polio dalam satu
7 imunisasi polio ? box yang tersedia bulan terakhir sebelum sakit
Status Imunisasi Polio
V.04.01 128
Keterangan tentang imunisasi rutin

yang didapatkan oleh pasien, terdiri
dari jumlah dosis yang telah didapat
3 Pilih salah satu jawaban sesuai data yang ada dengan mengklik combo box dan sumber informasi keterangan
8 Imunisasi rutin yang tersedia tersebut
Pilih salah satu jawaban sesuai data yang ada dengan mengklik combo box
yang tersedia
Keterangan tentang PIN, Mop-up, ORI,
BIAS Polio yang didapatkan oleh pasien,
terdiri dari jumlah dosis yang telah
3 Pilih salah satu jawaban sesuai data yang ada dengan mengklik combo box didapat dan sumber informasi
9 PIN, Mop-up, ORI, BIAS Polio yang tersedia keterangan tersebut
Jika jawaban “tahu”, maka isilah kolom isian tanggal. Klik kolom isian
tanggal. Kemudian pilih bulan, tahun, dan tanggal dengan cara mengklik
4 Tanggal imunisasi polio yang masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan diinput secara Tanggal imunisasi polio yang paling
0 paling akhir manual dengan format dd-mm-yyyy akhir didapatkan oleh pasien
Pengumpulan spesimen
4
1 Apakah spesimen diambil ? Kalo ya, yang aktif tanggal ambil dan kirim. Kalau tidak, yang aktif alasan. Spesimen diambil atau tidak
2 Tanggal ambil spesimen I diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy Tanggal pengambilan spesimen feses I
3 Tanggal ambil spesimen II diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy Tanggal pengambilan spesimen feses II
4 Tanggal kirim spesimen 1 ke cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan Tanggal spesimen feses I dikirim ke
4 kabuaten/kota diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy dinas kabupaten/kota
V.04.01 129
4 Tanggal kirim spesimen II ke cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan Tanggal spesimen feses II dikirim ke
5 kabupaten/kota diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy dinas kabupaten/kota
4 Tanggal kirim spesimen I ke cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan Tanggal spesimen feses I dikirim ke
6 provinsi diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy dinas provinsi
4 Tanggal kirim spesimen II ke cara mengklik masing-masing item. Kolom isian tanggal, memungkinkan Tanggal spesimen feses II dikirim ke
7 provinsi diinput secara manual dengan format dd-mm-yyyy dinas provinsi
4 Tanggal kirim spesimen I ke Tanggal spesimen I dikirim ke
8 laboratorium laboratorium
4 Tanggal kirim spesimen II ke Tanggal spesimen II dikirim ke
9 laboratorium laboratorium
Pasien tidak diambil spesimen feses
5 Tidak diambil spesimen, maka berika alasan mengapa pada
0 berikan alasannya Hanya boleh diisikan dengan huruf atau spasi. Tidak boleh ada tanda baca pasien tersebut tidak diambil spesimen
Petugas Pelacak (Kelompok
Data Elemen)
5 Isikan secara manual dengan huruf. Jika lebih dari satu, pisahkan dengan Nama petugas surveilans yang
1 Nama petugas tanda baca koma melakukan pelacakan epidemiologi
Hasil pemeriksaan
Diagnosis pasien yang dilakukan oleh
dokter spesialis anak atau dokter
spesialis saraf atau dokter rehabilitasi
5 medik atau dokter umum atau
2 Diagnosis pemerksa lain yang berkompeten
Nama Nama dokter spesialis anak atau dokter
5 DSA/DSS/DRM/Dr/pemeriks Isikan secara manual dengan huruf. Jika lebih satu, pisahkan dengan tanda spesialis saraf atau dokter rehabilitasi
3 a lain koma medik atau dokter umum atau
V.04.01 130
pemerksa lain yang memeriksa dan

menegakkan diagnosis AFP pada pasien
Isikan secara manual dengan angka. Jika lebih dari satu, maka pisahkan
dengan tanda koma. Untuk nomor Diisi dengan nomor Telepon yang
bersangkutan. Fix line dan CDMA ditampilkan dengan format : Kode Negara
(misal : 62) diikuti dengan ( Kode wilayah) diikuti dengan (nomor telepon fix
line / CDMA). Misalnya, 62 75125585; Untuk nomor telepon seluler
ditampilkan dengan format : Kode Negara (misal : +62) diikuti dengan nomor
telepon seluler tanpa awalan Ô0Õ disarankan nomor yang digunakan adalah Nomor telepon atau handphone
5 nomor fix-line. karakter yang diijinkan DSA/DSS/DRM/Dr/pemeriksa lain yang
4 Telepon/Hp hanya 0-9 aktif atau dapat dihubungi
V.04.01 131

User Manual Sistem Informasi Surveilans PD3I Berbasis Web v.04.01

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

User Manual Sistem Informasi Surveilans PD3I Berbasis Web v.04.01

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sistem Surveilans PD3I Berbasis Web | v.04.

Daftar Isi ................................................................................................................................................. 2

Panduan Log In Dinas Kabupaten ................................................................................................ 28

Surveilans PD3I Berbasis Web

Fungsionalitas Sistem Surveilans PD3I Berbasis Web

Para Pengguna Aplikasi

Fitur Sistem Surveilans PD3I Berbasis Web

o Melihat informasi singkat tentang surveilans PD3I

 Modul Kasus PD3I

1. Dashboard Publik (Nasional)

Terdapat 6 link terkait, yaitu:

- KEMENKES: link untuk mengakses web site KeMenKes

Terdapat beberapa tombol fungsi pada grafik, seperti berikut:

Kemudian klik ‘tampilkan’

Untuk mencetak dan mengunduh grafik

- Klik tombol , maka akan muncul pilihan sepeti berikut:

- Klik Print chart  untuk mencetak grafik

Ada beberapa pilihan, yaitu:

Ada beberapa pilihan, yaitu:

Ada beberapa pilihan, yaitu:

Ada beberapa pilihan, yaitu:

b. Grafik Penderita Kasus PD3I Berdasarkan Klasifikasi Final

Kemudian klik ‘tampilkan’

- Untuk mengetahui jumlah penderita berdasarkan klasifikasi finalnya, Anda dapat

c. Grafik Penderita Kasus PD3I Berdasarkan Wilayah (Propinsi)

Kemudian klik ‘tampilkan’

5. Log in (Sign in)

Terdapat 3 tombol fungsi setelah Anda log in:

Dashboard Instansi (Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan, dan Puskesmas)

3. Pilih Kasus dan User

Pada menu user , terdapat 3 tampilan , yaitu:

Terdapat beberapa pilhan menu, yaitu:

a. Campak  untuk masuk ke modul campak

6. Daftar Petugas Surveilans

 Cara Melihat Jumlah Penderita PD3I

8. Jumlah Kasus PD3I (Pending)

Panduan Pendaftaran (Sign Up)

Pada halaman daftar, terdapat 9 kolom isian, yaitu :

1. Nama Depan, isikan nama depan Anda

Kemudian terdapat 3 pilhan :

Pada halaman profil, terdapat 4 kolom isian, yaitu :

Panduan Log In Dinas Provinsi

Pada halaman profil, terdapat 5 kolom isian, yaitu:

1. Provinsi, isikan provinsi tempat instansi Anda berada

Panduan Log In Dinas Kabupaten

Pada halaman profil, terdapat 6 kolom isian, yaitu :

1. Provinsi, isikan provinsi tempat instansi Anda berada

Panduan Log In Puskesmas

Pada halaman profil, terdapat 9 kolom isian, yaitu:

1. Provinsi, isikan provinsi tempat instansi Anda berada

Panduan Log In Rumah Sakit

Pada halaman profil, terdapat 8 kolom isian, yaitu :

1. Provinsi, isikan provinsi tempat instansi Anda berada

PANDUAN EDIT PROFIL

Edit Profil User

1. Kembali, untuk kembali ke menu sebelumnya.

Edit Profil Instansi

1. Kembali, untuk kembali ke menu sebelumnya.

PANDUAN MODUL KASUS PD3I (PUSKESMAS)

Maka akan tampil halaman seperti berikut (contoh: campak):

Terdapat beberapa menu yang disediakan dalam modul ini, yaitu :

a. Cara Mengatur Jumlah Daftar Kasus PD3I yang Ditampilkan

c. Cara Membuka Halaman Daftar Kasus PD3I selanjutya

2. Edit data penderita: untuk mengedit data individual penderita tersebut