LAPORAN PENDAHULUAN

I. MASALAH UTAMA
Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

II. PROSES TERJADINYA MASALAH :

0 Pengertian
Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan dalam
jumlah dan pola dari stimulus yang mendekat ( yang diprakarsai secara internal atau
eksternal ) disertai dengan suatu pengurangan berlebih-lebihan, distorsi atau
kelainanberespon terhadap semua stimulus.
( Towsend, 1998 )
Tanda Dan Gejala :
1. Menyerengai atau tertawa sendiri
2. Menggerakkan bibirnya tanpa disadari
3. Respon verbal yang lambat
4. Gerakan mata yang abnormal
5. Diam
6. Bertindak seolah-olah dipenuhi suara yang mengasyikan
7. Peningkatan sistem saraf
8. Penyempitan kemampuan komunikasi

1Penyebab terjadinya masalah :

Pengertian
Halusinasi bisa disebabkan oleh isolasi sosial : menarik diri atau tidak efektifnya
penatalaksanaan terapeutik, isolasi sosial merupakan keadaan dimana individu atau
kelompok menjalani kebutuhan atau kegiatan untuk meningkatkan dengan orang lain
tetapi tidak mampu.
( Carpenito, L.J 1990 )
Tanda dan gejala:
1. Depresi
2. Sering duduk menyendiri
3. Tidak ada spontanitas
4. Meningkatnya ansietas

2Akibat terjadinya masalah:

Pengertian

1
 Klien dengan perilaku kekerasan dapat melakukan tindakan-tindakan berbahaya bagi
dirinya, orang lain, dan lingkungannya, seperti menyerang orang lain, memecahkan
perabot, membakar rumah dan lain-lain. Sehingga klien dengan perilaku kekerasan
beresiko mencederai diri orang lain dan lingkungan
Tanda Dan Gejala:
1. Muka merah
2. Pandangan tajam
3. Otot tegang
4. Nada suara tinggi
5. Berdebat
6. Memaksakan kehendak
7. Memukul dan mengamuk

III. MASALAH YANG PERLU DIKAJI

1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Data yang perlu dikaji:
1) Data Subjektif
Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, ingin
membakar atau menacak-acak lingkungannya.
2) Data Objektif
Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindak kekerasan
pada orang disekitarnya.
2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi
Data yang perlu dikaji:
1) Data Subjektif
a. Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus
nyata
b. Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
c. Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
d. Klien merasa makan sesuatu
e. Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
f. Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
g. Klien ingin memukul/melempar barang-barang
2) Data Objektif
a. Klien berbicara dan tertawa sendiri
b. Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
c. Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
d. Disorientasi
3. Isolasi sosial : menarik diri
Data yang perlu dikaji:
1) Data obyektif
Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri, berdiam diri di kamar, banyak diam

2
 2) Data subyektif
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab dengan singkat ya
atau tidak.

IV. POHON MASALAH

Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori :

halusinasi Core problem

Isolasi sosial : Menarik diri

( Kelsat. E. A. 1998 )

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Risiko mencederai diri sendiri, orang lain,
B. Perubahan persepsi sensori : halusinasi

VI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Perubahan Persepsi Sensori ; Halusinasi
Tujuan Umum :
Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Kriteria Hasil :
Setelah....kali interaksi, klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat :
a. Ekspresi wajah bersahabat
b. Menunjukkan rasa senang
c. Ada kontak mata
d. Mau berjabat tangan
e. Mau menyebutkan nama
f. Mau menjawab salam
g. Mau duduk brdampingan dengan perawa
h. Bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi
Intervensi :
Bina hubungan saling percaya dengan mengguanakan prinsip komunikasi terapeutik :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan nama, nama panggilan, dan tujuan perawat berkenalan
3
 c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien
d. Buat kontrak yang jelas
e. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien
h. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien
i. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan
Rasional :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi
selanjutnya.
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
Kriteria Hasil :
a. Setelah....kali interaksi, klien menyebutkan :
1) Isi
2) Waktu
3) Frekuensi
4) Situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi
Intervensi :
a. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
b. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya ( dengar /
lihat / penghidu / raba / kecap ).
Jika menemukan klien yang sedang halusinasi :
1) Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu ( halusinasi dengar / lihat /
penghidu / raba / kecap )
2) Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya
3) Katakan bahwa perawat percaya klien mengalaminya ( dengan nada
bersahabat tanda menuduh atau menghakimi )
4) Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama
5) Katakan bahwa perawat akan membantu klien
Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan dengan klien :
1) Isi waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi ( pagi, siang, sore, malam
atau sering dan kadang-kadang )
2) Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan
halusinasi
Rasional :
a. Kontak sering dan singkat selain upaya membina hubungan saling
percaya, juga dapat memutuskan halusinasi
b. Mengenal perilaku pada saat halusinasi timbul memudahkan perawat
dalam melakukan intervensi
4
 c. Mengenai halusinasi memungkinkan klien untuk menghindarkan faktor
penyebab timbulnya halusinasi
d. Dengan mengetahui waktu, isi, dan frekuensi munculnya halusinasi
mempermudah tindakan keperawatan yang akan dilakukan perawat
b. Setelah....kali interaksi, klien menyatakan perasaan dan responnya saat
mengalami halusinasi :
1) Marah
2) Takut
3) Sedih
4) Senang
5) Cemas
6) Jengkel
Intervensi :
a. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan
beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya.
b. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan
tersebut.
c. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati
halusinasinya.
Rasional :
Untuk mengidentifikasi pengaruh halusinasi pada klien.
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Kriteria Hasil :
a. Setelah....kali interaksi, klien menyebutkan tindakan yang biasanyadilakukan
untuk mengendendalikan halusinasinya
b. Setelah....kali interaksi, klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi
c. Setelah...kali interaksi, klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi
halusinasi ( dengar / lihat / penghidu / raba / kecap )
d. Setelah....kali interaksi, klien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk
mengendalikan halusinasinya
e. Setelah....kali pertemuan, klien mengikuti terapi aktivitas kelompok
Intervensi :
a. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri, dll )
b. Diskusikan cara yang digunakan klien,
1) Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian
2) Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara tersebut
c. Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya halusinasi :
1) Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata ( “saya tidak mau
dengar / lihat / penghidu / raba / kecap pada saat halusinasi terjadi )
2) Menemui orang lain ( perawat / teman / anggota keluarga ) untuk
menceritakan tentang halusinasinya.
3) Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang telah
disusun.

5
 4) Meminta keluarga / teman / perawat menyapa jika sedang berhalusinasi
d. Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya
e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih
f. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujian
g. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulus
persepsi
Rasional :
a. Upaya untuk memutuskan halusinasi sehingga halusinasi tidak berlanjut
b. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien
c. Memberikan alternatif pilihan bagi klien untuk mengontrol halusinasi
d. Memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk mencoba memilih salah
satu cara untuk mengendalikan halusinasi dan dapat meningkatkan harga diri klien
e. Memberi kesempatan kepada klien untuk mencoba cara yang telah dipilih
f. Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi realitas klien akibat
halusinasi
4. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasi
Kriteri Hasil :
a. Setelah ....kali pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk
mengikuti pertemuan dengan perawat.
b. Setelah....kali interaksi, keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan gejala,
proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi.
Intervensi :
a. Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, tempat dan topik )
b. Diskusikan dengan keluarga ( pada saat pertemuan keluarga / kunjungan
rumah) :
1) Pengertian halusinasi
2) Tanda dan gejala halusinasi
3) Proses terjadinya halusinasi
4) Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi
5) Obat-obatan halusinasi
6) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah ( beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama,bepergian bersama,
memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi
7) Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara
mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi di rumah )
Rasional :
a. Untuk mendapatkan bantuan keluarga mengontrol halusinasi
b. Untuk mengetahui pengetahuan keluarga dan meningkatkan kemampuan
pengetahuan tentang halusinasi.
5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Kriteri Hasil :

6
 a. Setelah....kali interaksi, klien menyebutkan :
1) Manfaat minum obat
2) Kerugian tidak minum obat
3) Nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat
b. Setelah....kali interaksi, klien mendemontrasikan penggunaan obat dengan
benar
c. Setelah...’kali interaksi, klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi dokter
Intervensi :
a. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat,
nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat
b. Pantau klien saat penggunaan obat
c. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar
d. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter
e. Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter / perawat jika terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan

Rasional :
a. Dengan menyebutkan dosis, frekuensi dan manfaat obat diharapkan klien
melaksanakan program pengobatan.
b. Menilai kemampuan klien dalam pengobatannya sendiri.
c. Dengan mengetahui efek samping obat klien akan tahu apa yang harus
dilakukan setelah minum obat.
d. Program pengobatan dapat berjalan sesuai rencana.
e. Dengan mengetahui prinsip penggunaan obat, maka kemandirian klien untuk
pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap.

B. Isolasi sosial; Menarik diri

Tujuan umum :
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Kriteria Hasil : setelah....kali interaksi, klien menunjukkan tanda-tanda percaya
kepada / terhadap perawat:
a. wajah cerah, tersenyum
b. mau berkenalan
c. ada kontak mata
d. bersedia menceritakan perasaan
e. bersedia mengungkapkan masalahnya

7
 Intervensi :
Bina hubungan saling percaya dengan :
Rasional :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi
selanjutnya.
2. Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri
Kriteria hasil : setelah....kali interaksi, klien dapat menyebutkan minimal satu
penyebab menarik diri dari :
a. diri sendiri
b. orang lain
c. lingkungan
Intervensi :
a. Tanyakan pada klien tentang :
1) orang yang tinggal serumah / teman sekamar klien
2) orang yang paling dekat dengan klien dirumah/ di ruang perawatan
3) apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut
4) orang yang tidak dekat dengan klien dirumah / di ruang perawatan
5) apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang tersebut.
a. Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul
dengan orang lain
b. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
Rasional :
Diketahui penyebab akan dapat dihubungkan dengan faktor presipitasi yang dialami
klien
2. Klien mampu menyebutkan keuntungan berhubungan sosial dan kerugian
menarik diri
Kriteri hasil : setelah ....kali interaksi, klien dapat menyebutkan keuntungan
berhubungan sosial, misalnya :
a. Banyak teman
b. Tidak kesepian
c. Bisa diskusi
d. Saling menolong,
Dan kerugian menarik diri, misalnya : sendiri, kesepian, tidak bisa diskusi
Intervensi :
a. Tanyakan pada klien tentang :
1). Manfaat hubungan sosial
2). Kerugian menarik diri

8
 b. Diskusikan pada klien penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul dengan
orang lain
c. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya.
Rasional :
Klien harus dicoba berinteraksi secara berulang agar terbiasa membina hubungan yang
sehat dengan orang lain.

3. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap

Kriteri hasil : setelah ....kali interaksi, klien dapat melaksanakan hubungan sosial
secara bertahap dengan :
a. Perawat
b. Perawat lain
c. Klien lain
d. Kelompok
Intervensi :
a. Observasi perilaku klien saat hubungan sosial
b. Beri motivasi dan bantu klien
untuk berkenalan atau berkomunikasi dengan :
1) Perawat lain
2) Klien lain
3) Kelompok
c. Libatkan klien dalam terapi aktifitas kelompok sosialisasi
d. Diskusikan jadwal harian yang
dapat dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi
e. Beri pujian terhadap kemampuan klien untuk mengungkapkan perasaannya.
Rasional :
Mengetahui manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motivasi untuk berinteraksi.
4. Klien mampu menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial
Kriteria hasil : setelah...kali interaksi. Klien dapat menjelaskan perasaannya setelah
berhubungan sosial dengan :
a. Orang lain
b. Kelompok
Intervensi :
a. Diskusikan dengan klien tentang
perasaannya setelah berhubungan sosial dengan :
1) Orang lain
2) Kelompok

9
 b. Beri pujian terhadap kemampuan
klien mengungkapkan perasaannya
Rasional :
Keterlibatan keluarga sangat mendukung terhadap proses perubahan perilaku klien.
5. Klien dapat dukungan keluarga dalam memperluas hubungan sosial
Kriteri hasil : setelah....kali interaksi, klien dapat menjelaskan tentang :
a. Pengertian menarik diri
b. Tanda dan gejala menarik diri
c. Penyebab dan akibat menarik diri
d. Cara merawat klien menarik diri
Intervensi :
a. Diskusikan pentingnya peran serta
keluarga sebagai pendukung untuk mengatasi perilaku menarik diri
b. Diskusikan potensi keluarga untuk
membantu klien mengatasi perilaku menarik diri
c. Jelaskan pada keluarga tentang :
1) Pengertian menarik diri
2) Tanda dan gejala menarik diri
3) Penyebab dan akibat menarik diri
4) Cara merawat klien menarik diri
d. Latih keluarga cara merawat klien
menarik diri
e. Tanyakan persaan keluarga setelah
mencoba cara yang dilatihkan
Rasional :
Mendorong keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah.
6. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Kriteria hasil : setelah ...kali interaksi, klien dapat menyebutkan
a. Manfaat obat
b. Kerugian tidak minum obat
c. Nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat
Intervensi :
a. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat,
nama. Warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping pengguanaan obat
b. Pantau klien saat penggunaan obat
c. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar
d. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter

10
 e. Anjurkan klien untuk berkonsultasi kepada dokter/ perawat jika terjadi hal – hal
yang tidak diinginkan
Rasional :
Mendorong klien untuk mengkonsumsi obat secara teratur

DAFTAR PUSTAKA
1. Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995
2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
3. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino
Gonohutomo, 2003
4. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP
Bandung, 2000

11