LAPORAN PENDAHULUAN

I. MASALAH UTAMA
Gangguan proses pikir : Waham

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

A. Pengertian
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang
salah. (Stuart and Sundeen,1995)
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang
budaya klien. Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan
seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang
tua dan aniaya.
Waham dapat dicetuskan oleh adanya tekanan, isolasi, pengangguran yang
disertai perasaan tidak berguna, putus asa, tidak berdaya. Waham juga dapat
menimbulkan terjadinya kerusakan komunikasi verbal.
Tanda dan gejala :
1. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran,
kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai
kenyataan,
2. Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri,
orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai
lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung.
3. Masalah gangguan harga diri rendah, antara lain: klien mengatakan saya tidak
mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri,
mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri, klien terlihat lebih suka
sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai
diri/ingin mengakhiri hidup. Sedangkan manifestasi klinik akibat dari waham
yaitu terjadinya kerusakan komunikasi verbal pasien, antara lain: pikiran yang
tidak realistik, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang
didengar, dan kontak mata kurang.

B. Penyebab terjadinya masalah

Pengertian
Harga diri rendah adalah menolak dirinya sebagai sesuatu yang berharga dan
tidak dapat bertanggungjawab pada kehidupannya sendiri.
Gangguan konsep diri harga diri rendah adalah suatu penilaian yang negatif
tentang diri atau kemampuan diri yang dapat diekspresikan secara langsung maupun

1
 tidak langsung oleh seorang individu. Frekuensi pencapaian tujuan akan
menghasilkan harga diri yang rendah atau harga diri yang tinggi. Jika individu selalu
sukses maka cenderung harga diri tinggi, tapi jika individu sering gagal maka
cenderung harga diri rendah.
( Budi Anna Keliat, 1992)
Tanda Dan Gejala :
1. Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan akibat tindakan
terhadap penyakit, misalnya: malu, sedih karena rambut jadi botak setelah
mendapat terapi sinar kanker
2. Rasa bersalah terhadap diri sendiri, misalnya : ini tidak akan terjadi jika
saya segera ke rumah sakit, menyalahkan, mengajak dan mengkritik diri sendiri.
3. Merendahkan martabat, misalnya : saya tidak bisa, saya tidak mampu,
saya orang bodoh dan tidak tau apa-apa.
4. Gangguan hubungan sosial, seperti menarik diri, klien tidak ingin
bertemu orang lain, lebih suka sendiri.
5. Percaya diri kurang, klien sukar mengambil keputusan, misalnya
tentang memilih alternatif tindakan.
6. Mencederai diri akibat harga diri rendah disertai harapan yang suram,
mungkin klien ingin mengakhiri kehidupan.

C. Akibat terjadinya masalah

Pengertian
Klien dengann perilaku kekerasan dapat melakukan tindakan-tindakan
berbahaya bagi dirinya, orang lain, dan lingkungannya, seperti menyerang orang lain,
memecahkan perabot, membakar rumah dan lain-lain. Sehingga klien dengan
perilaku kekerasan beresiko mencederai diri orang lain dan lingkungan
Tanda Dan Gejala:
1. Muka merah
2. Pandangan tajam
3. Otot tegang
4. Nada suara tinggi
5. Berdebat
6. Memaksakan kehendak
7. Memukul dan mengamuk

III. MASALAH YANG PERLU DIKAJI

NO Data Fokus Masalah
Keperawatan

2
1. DS : Klien mengatakan pernah melakukan tindakan Risiko mencederai
diri,orang lain dan
kekerasan.
lingkungan
DO : Ada tanda jejas, perilaku kekerasan pada tubuh, tampak

2.
tegangpada saat bicara. Gangguan proses
pikir : Waham
DS : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai kenyataan.
DO : Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat
waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi
3. wajah klien tegang, mudah tersinggung. Gangguan konsep
diri : Harga diri rendah
DS : Mengungkapkan Ingin diakui jati dirinya,
mengungkapkan tidak ada lagi yang peduli, mengungkapkan
tidak bisa apa-apa, mengungkapkan dirinya tidak berguna,
mengkritik diri sendiri, perasaan tidak mampu
DO : Merusak diri sendiri, merusak orang lain, ekspresi
malu, menarik diri dari lingkungan sosial, tampak mudah
tersinggung, tidak mau makan dan tidak mau tidur

IV. POHON MASALAH

Risiko Mencederai Diri, Orang Lain, Dan Lingkungan

Gangguan proses
Core problem
pikir : Waham

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Gangguan Proses Pikir; Waham
B. Gangguan Konsep diri; Harga diri Rendah

VI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Gangguan Proses Pikir; Waham
Tujuan umum :

3
Klien dapat mengontrol wahamnya.
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Kriteria Hasil :Setelah....Kali Interaksi, Klien :
a. Menerima kehadiran perawat disampingnya
b. Mengatakan mau menerima bantuan perawat
c. Tidak menunjukkan tanda-tanda curiga
d. Mengijinkan duduk di samping
Intervensi :
Bina hubungan saling percaya dengan klien :
a. Beri salam
b. Perkenalkan diri, tanyakan nama serta nama panggilan dan alamat
c. Jelaskan tujuan interaksi
d. Yakinkan klien dalam keadaan aman dan perawat siap menolong dan
mendampinginya
e. Yakinkan bahwa kerahasiaan klien akan tetap terjaga
f. Tunjukkan sikap terbuka dan jujur
g. Perhatikan kebutuhan dasar dan beri bantuan untuk memenuhinya
Rasional :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi
selanjutnya.
2. Klien dapat mengidentifikasi perasaan yang muncul secara berulang dalam
pikiran klien
Kriteria hasil : Setelah…kali interaksi, klien :
a. Klien menceritakan ide-ide dan perasaan yang muncul secara berulang dalam
pikirannya
Intervensi :
Bantu klien untuk mengungkapkan perasaan dan pikirannya
1) Diskusikan dengan klien pengalaman yang dialami selama ini
termasuk hubungan dengan orang yang berarti, lingkungan kerja, sekolah,
dsb.
2) Dengarkan pernyataan klien dengan empati tanpa mendukung
atau menentang pernyataan wahamnya
3) Katakana perawat dapat memahami apa yang diceritakan klien

Rasional :

4
dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan
perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya
memikirkannya
3. Klien dapat mengidentifikasi sressor/ pencetus wahamnya
Kriteria hasil : setelah…kali interaksi klien :
a. Dapat menyebutkan kejadian-kejadian sesuai dengan urutan waktu serta
harapan/ kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi seperti harga diri, rasa aman,
dsb
b. Dapat menyebutkan antara kejadian, traumatis/ kebutuhan tidak
terpenuhi dengan wahamnya
Intervensi :
Bantu klien untuk mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi serta
kejadian yang menjadi factor pencetus wahamnya.
a. Diskusikan dengan klien tentang kejadian-kejadian traumatis yang
menimbulkan rasa takut, Ansietas maupun perasaan tidak dihargai
b. Diskusikan kebutuhan/ harapan yang belum terpenuhi
c. Diskusikan dengan klien cara-cara mengatasi kebutuhan yang tidak
terpenuhi dan kejadian yang traumatis
d. Diskusikan dengan klien apakah ada halusinasi yang neningkatkan
pikiran/ perasaan yang terkait wahamnya
e. Diskusikan dengan klien antara kejadian-kejadian tersebut dengan
wahamnya.
Rasional :
dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat
merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan kien
tersebut sehungga klien merasa nyaman dan aman
4. Klien dapat mengidentifikasi wahamnya
Kriteria hasil : setelah…kali interaksi, klien :
Menyebutkan perbedaan pengalaman nyata dengan pengalaman wahamnya
Intervensi :
Bantu klien mengidentifikasi keyakinannya yang salah tentang situasi yang
nyata ( bila klien sudah siap )
a. Diskusikan dengan klien pengalaman wahamnya tanpa berargumentasi
b. Katakana kepada klien akan keraguan perawat terhadap pernyataan
klien
c. Diskusikan dengan klien respon perasaan terhadap wahamnya
d. Diskusikan frekuensi, intensitas, durasi terjadinya waham

5
 e. Bantu klien membedakan situasi nyata dengan situasi yang
dipersepsikan salah oleh klien
Rasional :
menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari
pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang
ada
5. Klien dapat mengidentifikasi konsekuensi dari wahamnya
Kriteria hasil : setelah…kali interaksi, klien :
Menjelaskan gangguan fungsi hidup sehari-hari yang diakibatkan ide-ide/
pikirannya yang tidak sesuai dengan kenyataan seperti :
a.Hubungan dengan keluara
b. Hubungan dengan orang lain
c.Aktifitas sehari-hari
d. Pekerjaan
e.Sekolah
f. Prestasi, dsb
Intervensi :
a. Diskusikan dengan klien pengalaman-pengalaman yang tidak
menguntungkan sebagai akibat dari wahamnya seperti :
1) hambatan dalam berinteraksi dengan keluarga
2) hambatan dalam berinteraksi dengan oaring lain
3) hambatan dalam melakukan aktifitas sehatri-hari
4) perubahan dalam prestasi kerja/ sekolah
b. Ajak klien melihat bahwa waham tersebut adalah masalah yang
membutuhkan bantuan orang lain
c. Diskusikan dengan klien orang/ tempat ia meminta bantuan apabila
wahamnya timbul/ sulit dikendalikan
Rasional :
Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses
penyembuhan dan memberikan efek dan efek samping obat
6. Klien dapat melakuikan teknik distraksi sebagai cara menghentikan pikiran
yang terpusat pada wahamnya
Kriteria hasil : setelah…kali interaksi, klien melakukan aktifitas yang
konstruktif sesuai dengan minatnya yang dapat mengalihkan focus klien dari
wahamnya
Intervensi :
a. Diskusikan hobby/ aktivitas yang disukainya

6
 b. Anjurkan klien memilih dan melakukan aktifitas yang membutuhkan
perhatian, dan ketrampilan fisik
c. Ikut sertakan klien dalam aktifitas fisik yang membutuhkan perhatian
sebagai pengisi waktu luang
d. Libatkan klien dalam TAK orientasi realita
e. Bicara dengan klien topic-topik yang nyata
f. Anjurkan klien untuk bertanggung jawab secara personal dalam
mempertahankan/ meningkatkan kesehatan dan pemulihannya
g. Beri penghargaan bagi setiap upaya klien yang positif
Rasional :
Dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses
penyembuhan klien
7. Klien mendapat dukungan keluaga
Kriteri hasil :
a. Setelah..kali interaksi, keluarga dapat menjelaskan tentang :
1) Pengertian waham
2) Tanda dan gejala waham
3) Penyebab dan akibat waham
4) Cara merawat klien waham
b. Setelah..kali interaksi, keluarga dapat mempraktikka cara merawat klien
waham
Intervensi :
a. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung untuk
mengatasi waham
b. Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi waham
c. Jelaskan pada keluarga tentang :
1) Pngertian waham
2) Tanda dan gejala waham
3) Penyebab dan akibat waham
4) Cara merawt klien waham
d. Latih keluarga cra merawt waham
e. Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang dilatihkan
f. Beri pujian kepada keluarga atas keterlibatannya merawat klien di
rumah sakit
Rasional :
Untuk mendapatkan bantuan keluarga mengontrol wahamnya
Untuk mengetahui pengetahuan keluarga dan meningkatkan kemampuan pengetahuan
tentang waham.

7
 8. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Kriteri hasil :
a. Setelah…kali interaksi, klien menyebutkan :
1) Manfaat minum obat
2) Kerugian tidak minum obat
3) Mengerti tentang :
a) Nama
b) Warna
c) Dosis
d) Cara
e) Waktu
f) Efek terapi dan efek samping obat
b. Setelah…kali interaksi, klien dapat mendemonstrasikan penggunaan
obat dengan benar
c. Setelah…kali interaksi, klien menyebutkan akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi dokter
Intervensi :
a. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat,
nama, warna, dosis, cara, waktu, efek terapi dan efek samping penggunaan obat.
b. Pantau klien saat penggunaan obat
1) Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar
c. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter
1) Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/ perawat jika terjadi hal-
hal yang tidak diinginkan.
Rasional :
a. Dengan menyebutkan dosis, frekuensi dan manfaat obat diharapkan klien
melaksanakan program pengobatan.
b. Menilai kemampuan klien dalam pengobatannya sendiri.
c. Dengan mengetahui efek samping obat klien akan tahu apa yang harus
dilakukan setelah minum obat.
d. Program pengobatan dapat berjalan sesuai rencana.
e. Dengan mengetahui prinsip penggunaan obat, maka kemandirian klien untuk
pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap.

B. Gangguan Konsep diri; Harga diri Rendah

Tujuan Umum :
Klien memiliki konsep diri yang positif
Tujuan khusus :

8
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Kriteria Hasil :setelah....kali interaksi, klien dapat berjabat tangan,ekspresi wajah
bersahabat, menunjukkan rasa senang, ada kontak mata, mau menyebutkan nama,
mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau
mengutarakan masalah yang dihadapi.
Intervensi :
bina hubungan saling percaya dengan mengguanakan prinsip komunikasi terapeutik
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
Rasional :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi
selanjutnya.
2. Klien dapat mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan yang miliki.
Kriteria Hasil :
Setelah....kali interaksi, klien menyebutkan:
a. Aspek positif dan kemampuan yang dimiliki klien
b. Aspek positif keluarga
c. Aspek positif lingkungan klien
Intervensi :
a. Diskusikan dengan klien tentang :
1) Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga, dan lingkungan.
2) Kemampuan yang dimiliki klien
b. Bersama klien buat daftar tentang :
1) Aspek positif klien, keluarga, lingkungan
2) Kemampuan yang dimiliki klien
c. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian negatif.
Rasional :
a. Diskusikan tingkat kemampuan klien seperti menilai realitas, kontrol diri, atau
integritas ego diperlukan sebagai dasar tasuhan keperawatannya.
b. Reinforcement positif akan meningkatkan harga diri klien
c. Pujian yang realistis tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan hanya ingin
mendapatkan pujian.
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan.

9
Kriteria Hasil : setelah.... kali interaksi, klien menyebutkan kemampuan yang dapat
dilaksanakan.
Intervensi :
a. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan
b. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya.
Rasional :
a. Keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki seorang perawat
untuk berubah
b. Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki diri memotivasi untuk tetap
mempertahankan pengguanaannya.
4. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Kriteri Hasil : setelah ....kali interaksi, klien dapat membuat rencana kegiatan harian
Intervensi :
a. Rencanakan bersama klien kemampuan yang dapat dilakukan setiap hari sesuai
kemampuan klien :
1) Kegiatan mandiri
2) Kegiatan dengan bantuan
b. Tingkatkan kegiatan sesui kondisi klien
c. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.
Rasional :
a. Membentuk individu yang bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri
b. Klien perlu bertindak secara realistis dalam kehidupannya.
c. Contoh peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk melakukan
kegiatan
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuatkan
Kriteri Hasil : setelah....kali interaksi, klien melakukan kegiatan sesuai jadwal yang
dibuat
Intervensi :
a. Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan
b. Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien
c. Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien
d. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang
Rasional :
f. Memberikan kesempatan kepada klien mandiri dapat meningkatkan motifasi
dan harga diri klien
g. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien
h. Memberikan kesempatan kepada klien untuk tetap melakukan kegiatan yang
bisa dilakukan

10
 6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Kriteri hasil : setelah...kali interaksi, klien memanfaatkan sistem pendukung yang
ada di keluarga
Intervensi :
a. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan
harga diri rendah
b. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat
c. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan dirumah
Rasional :
a. Mendorong keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah
b. Support sistem keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat proses
penyembuhan klien
c. Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien dirumah

DAFTAR PUSTAKA
1. Azis R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang : RSJD Dr. Amino
Gondoutomo. 2003
2. Boyd MA, Hihart MA. Psychiatric nursing : contemporary practice. Philadelphia :
Lipincott-Raven Publisher. 1998
3. Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999
4. Stuart GW, Sundeen SJ. Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC. 1998
5. Tim Direktorat Keswa. Standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung
: RSJP Bandung. 2000

11