LAMPIRAN

Lampiran
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENELITI UTAMA (KETUA KELOMPOK)

1. Nama : Dian Islamya

2. Tempat, tanggal lahir : Mataram , 27 Oktober 1994
3. Fakultas / Prodi : Farmasi
4. Alamat Rumah : jl. Telegram no 12 Perum BCD Telkom
Kel. Damai baru, Kec. Balikpapan Selatan
5. Telp/HP : 085333314180
6. e-mail : dian_islamya@yahoo.com

Yogyakarta,26 September 2015

Peneliti Utama,

(Dian Islamya)
NIM.1300023049

PENELITI ANGGOTA 1

1. Nama : Ajeng Wulandari

2. Tempat, tanggal lahir : Kab.Semarang , 17 Desember 1994
3. Fakultas / Prodi : Farmasi
4. Alamat Rumah : RT 16 RW 05 Desa Jambar Kec.
Nusaherang Kab. Kuningan, Jawa Barat
5. Telp/HP : 082314761742
6. e-mail : wulandariajeng@rocketmail.com

Yogyakarta, 26 September 2015

Peneliti Anggota 1,

(Ajeng Wulandari)
NIM. 1300023055
 PENELITI ANGGOTA 2
1. Nama : Tantri Sofia Fauziah
2. Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 22 Agustus 1993
3. Fakultas / Prodi : Farmasi
4. Alamat Rumah : Desa Ciherang rt/rw 06/02 no.179
Banjarsari Ciamis Jawa Barat
5. Hp/Telp : 085353383656
6. e-mail : tantrisof@gmail.com

Yogyakarta,26September 2015
Peneliti anggota 2,

(Tantri Sofia Fauziah)

NIM.12023214

PENELITI ANGGOTA 3
1. Nama : Ayu Rena Putri
2. Tempat, tanggal lahir : Ranoeya, 19 Oktober 1993
3. Fakultas / Prodi : Farmasi
4. Alamat Rumah : Glagahsari UH4 No.566C
5. Telp/HP : 085145684757
6. e-mail : ayurenaputri@gmail.com

Yogyakarta, 26 September 2015

Peneliti Anggota 3,

(Ayu Rena Putri)

NIM.1300023048
 Dosen Pembimbing
A. IdentitasDiri
1 NamaLengkap Hardi Astuti Witasari

2 JenisKelamin Perempuan

3 Program Studi Farmasi

4 NIY/ NIDN 60071535 / 0509047903

5 Tempat dan Tanggal Lahir Rembang, 9 April 1979

6 E-mail whardiastuti@yahoo.co.id

7 Nomor telepon 08157963460

B. RiwayatPendidikan
SD SMP SMA

SD Karangsari SMP 3 Wates SMU 1 Wates

Nama Institusi Pengasih KP KP KP

Jurusan - - IPA

TahunMasuk-Lulus 1985-1991 1991-1994 1994-1997

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No JenisPenghargaan InstitusiPemberiPenghargaan Tahun
Seminar Nasional Universitas Muhammadiyah 2013
Kemandirian Nasional dalam Magelang
1
Berkarya dan Berinovasi
Sehat

D. Penghargaandalam 10 tahunTerakhir (daripemerintah, asosiasi,

atauinstitusilainnya)
No JenisPenghargaan InstitusiPemberiPenghargaan Tahun

1
 Yogyakarta,26 september 2015

Pembimbing

(Hardi Astuti Witasari, M.Sc. Apt.)

RINCIAN USULAN BIAYA

Harga
Waktu/ses Jumlah
No Uraian Volume Satuan
i (Rp)
(Rp)

I Persiapan

Jilid proposal 8 buah 1 kegiatan 5.000 40.000

Biaya print 120

1 kegiatan 200 30.000
hitam lembar

Subtotal I 70.000

II Pelaksanaan

Transport
dan
Operasional
a.Transport 250.000
b. Listrik dan 200.000
air

Publikasi &
Dokumentasi
a. Brosur 500lembar 1 kegiatan 500 250.000
b.Stiker 250lembar 1 kegiatan 1000 250.000
c. Cap 1 buah 1 kegiatan 40.000 40.000
d. Spanduk 1 buah 1 kegiatan 78.750 78.750

Alat, Bahan
 dan Material
a. Kompor 1 buah 1 kegiatan 350.000 350.000
gas dua
tungku
b.Tabung 1 buah 1 kegiatan 97.000 97.000
elpiji 3 kg
c. Gas elpiji 2 buah 1 kegiatan 19.000 38.000
d. Panci 2 buah 1 kegiatan 100.000 200.000
besar
e. Sendok 2 buah 1 kegiatan 20.000 40.000
sayur
f. Tempat 4 buah 1 kegiatan 120.000 480.000
kedap udara
g. Kulkas 1 buah 1 kegaitan 1.800.000 1.800.000
Freezer 1
pintu
g. Cone 200 buah 1 kegiatan 250 50.000
h. Kemasan 50 buah 1 kegiatan 200 10.000
kecil 80 ml
i. Kemasan 50 buah 1 kegiatan 400 20.000
cup 250 ml
j. Kemasan 30 buah 1 kegiatan 700 21.000
cup 500 ml
k. Plastik 50 buah 1 kegiatan 1000 50.000
Pembungkus

Subtotal II 4.224.750

Bahan
Makanan
a. Susu cair 25 liter 1 kegiatan 6.000 150.000
b. Krim/ 25 liter 1 kegiatan 10.000 250.000
kepala susu
III
c. Terong 15 kg 1 kegiatan 15.000 225.000
belanda
d. Gula pasir 25 kg 1 kegiatan 15.000 375.000
e. Vanili 10 kg 1 kegiatan 3.000 30.000
f. Telur 70 butir 1 kegiatan 1.500 105.000

Subtotal III 1.135.000

Jumlah
5.429.750
(I+II+III)
Jumlah : Rp. 5.429.750,-

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Islamya

NIM : 1300023049

Program Studi : Farmasi

Fakultas : Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul:

ES KRIM TENDA “TERONG BELANDA” (Cyphomandra betacea) SI BUAH

ASAM DENGAN BANYAK MANFAAT MANIS
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan

ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas
negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan

sebenar-benarnya.

Yogyakarta, 26 September 2015

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Rektor III

Dr. Abdul Fadlil, M.T. Dian Islamya

NIY. 60960140 NIM : 1300023049