SKRINING DAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
No. RM :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pemeriksaan :

SKRINING GIZI (Malnutrition Screening Tool) Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan 1
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1–5 kg 1
6–10 kg 2
11–15 kg 3
>15 kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Pasien dengan diagnosis khusus
SUBJEKTIF
Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat asupan makanan

Sebelum sakit:
Selama sakit:
Selama 24 jam terakhir:

Riwayat penurunan berat badan

OBJEKTIF
Keadaan umum
Tanda vital
Pemeriksaan fisik
Antropometri
Pemeriksaan Penunjang
Analisis asupan
Energi Protein Lemak Karbohidrat
(kkal) (g) (g) (g)
Sebelum sakit
Selama sakit
24 jam terakhir

ASSESMENT
Diagnosa kerja gizi :
PLANNING
 Kebutuhan kalori basal (Harris Benedict) =
 Kebutuhan kalori total =
 Protein =
 Lemak =
 Karbohidrat =
 Vitamin dan mineral =
 Cairan =
 Bentuk dan jenis diet =
 Frekuensi =
 Jalur =

Preskripsi: