Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai pihak II (Penerima Kuasa)
Pihak I dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri memberi kuasa kepada pihak II untuk
mengambil. Demikianlah surat kuasa ini diperbuat dengan penuh kesadaran dan dalam keadaan
sehat serta penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan seperlunya.