Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA KLAIM SUSULAN

RUMAH SAKIT GRAND MEDICA BUPEL JANUARI 2017


Nomor : 192/RSGM/III/2017

Pada hari ini Kamis tanggal 16 (Enam Belas) Bulan Maret Tahun 2017, yang bertandatangan
dibawah ini kami selaku pihak rumah sakit, dengan ini menyatakan :

Klaim Bulan Pelayanan Januari 2017 tidak ada klaim Susulan, baik itu kartu tidak aktif
atau pun yang lainnya

Dengan jumlah klaim sebagaimana tersebut dalam lampiran berita acara ini diserahkan kepada
petugas BPJS Centre RS Grand Medica

Dengan ini kami sampaikan diluar dari lampiran tersebut tidak ada klaim susulan bulan Januari
2017, apabila masih ada maka tidak menjadi tanggung jawab BPJS-Kesehatan.
Berita acara ini di buat rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Deli Serdang


Tanggal : 16 Maret 2017

Yang Menerima Yang Menyerahkan,


Petugas BPJS Center Pihak Rumah Sakit

( Hadrian Pranata Harahap ) (dr. Margan RP Sibarani M.Kes)

Anda mungkin juga menyukai