Pada hari ini Kamis tanggal 16 (Enam Belas) Bulan Maret Tahun 2017, yang bertandatangan
dibawah ini kami selaku pihak rumah sakit, dengan ini menyatakan :
Klaim Bulan Pelayanan Januari 2017 tidak ada klaim Susulan, baik itu kartu tidak aktif
atau pun yang lainnya
Dengan jumlah klaim sebagaimana tersebut dalam lampiran berita acara ini diserahkan kepada
petugas BPJS Centre RS Grand Medica
Dengan ini kami sampaikan diluar dari lampiran tersebut tidak ada klaim susulan bulan Januari
2017, apabila masih ada maka tidak menjadi tanggung jawab BPJS-Kesehatan.
Berita acara ini di buat rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan seperlunya.