KUISIONER

A. Identitas

1. Nama :

2. Umur :

3. Alamat :

B. Aspek Pengetahuan

Petunjuk Pengisian : Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar, dengan memberi tanda
(X) pada huruf pilihan berikut:

1. Penyakit hipertensi merupakan tekanan darah tinggi ?

a. Benar
b. Salah
2. Penderita tekanan darah tinggi penting memeriksakan tekanan darah ke pelayanan kesehatan yang
terdekat ?
a. Benar
b. Salah
3. Mengkonsumsi garam berlebihan menyebabkan tekanan darah meningkat?
a. Benar
b. Salah
4. Membatasi makanan berlemak merupakan salah satu usaha untuk mencegah tekanan darah tinggi?
a. Benar
b. Salah
5. Merokok merupakan salah satu penyebab timbulnya tekanan darah tinggi?
a. Benar
b. Salah
6. Mengkonsumsi buah-buahan segar dan sayur merupakan salah satu usaha mencegah tekanan darah
meningkat?
a. Benar
b. Salah
7. Olahraga teratur (misal jalan kaki, bersepeda) penting untuk mengendalikan tekanan darah tinggi?
a. Benar
b. Salah
8. Menjaga berat badan ideal bisa mengurangi resiko terjadinya tekanan darah tinggi?
a. Benar
b. Salah
9. Minum obat antihipertensi dan rutin kontrol tekanan darah tinggi adalah usaha mencegah
meningkatnya tekanan darah?
a. Benar
b. Salah
10. Stroke, Penyakit jantung dan Gangguan ginjal merupakan komplikasi paling sering dari tekanan
darah tinggi?
a. Benar
b. Salah
C. Aspek Tindakan
Petunjuk Pengisian: Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan pilihan anda
No Pernyataan Melakukan Tidak
Melakukan
1 Saya selalu mengontrol darah tiap bulan di layanan kesehatan
terdekat

2 Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol

tinggi seperti gorengan, gulai santan

3 Saya mengkonsumsi buah segar dan sayur setiap hari

4 Saya selalu minum obat antihipertensi secara teratur jika tekanan

darah tinggi

5 Saya berolahraga (misal jalan kaki pagi hari, bersepeda) secara

teratur 3 kali seminggu

6 Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung garam

berlebihan seperti ikan asin, produk daging kalengan, mie instan

7 Saya mengurangi kebiasaan merokok atau berhenti merokok

8 Saya akan mengontrol emosi jika sedang marah atau banyak

pikiran

9 Saya berusaha mengurangi berat badan berlebih dengan

mengurangi makanan berlemak dan olahraga teratur

10 Saya mengkonsumsi air putih minimal 8 gelas setiap hari