STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Tn. I

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 40 Tahun

Alamat

: Aluebue, Aceh Timur

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Pekerjaan Sebelumnya

: Mahasiswa

Pendidikan Terakhir

: SMA

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Nomor Catatan Medik

Tanggal Masuk Rumah Sakit

: 15 September 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 26-28 Maret 2014, 1-2 April 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari
Catatan Medik

Autoanamnesis

: 15 September 2014

Alloanamnesis

:-

A.

Keluhan Utama
Demam

B.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh keluarga dengan keluhan mengamuk sejak sekitar

seminggu yang lalu. Pasien mengamuk di pasar Indrapuri, melempar kendaraan

yang melintas, meminta/merampas uang orang lain. Pasien juga sering keluyuran
dan tidak tidur malam. Pasien banyak berbicara kacau, tidak jelas, dan sering
mengatakan akan menikah. Sepanjang wawancara pasien juga sering mengulangi
pernyataan bahwa pasien sakit karena ditinggal oleh istrinya yang tidak mau lagi
kembali. Dan pasien akan sembuh jika memiliki banyak uang dan bisa menikah
lagi.

Pasien mengaku mulai sakit saat berusia 18 tahun. Pasien menikah pada usia
19 tahun. Sekitar setahun menikah, pasien ditinggalkan istrinya karena pasien
sakit. Di lain kesempatan pasien mengaku mulai sakit setelah ditinggalkan oleh
istrinya. Saat tsunami terjadi istrinya terkena tsunami di Lamno dan tidak kembali
lagi, kemungkinan istrinya sudah menikah lagi dan tidak mau kembali pada
pasien. Menurut keterangan tetangga, pasien sakit sejak kecil, sekitar usia 8
tahun.Tpi beliau tidak bisa memastikan. Pasien sempat membaik dan menikah
sekitar setahun. Pasien kambuh lagi dan ditinggalkan oleh istrinya.
Pasien mengatakan pernah saat pulang dari takziah pasien diikuti oleh hantu
sampai ke rumahnya. Hantu tersebut masuk ke dalam tubuhnya, dan
menggerakkan tangannya hingga membacok tangan bapak pasien. Pasien merasa
tidak bisa mengandalikan tangannya saat itu. Karena melihat pasien membacok
bapaknya, pasien mengaku abang pasien datang dan membacok tangan pasien
dibeberapa tempat. Pasien menunjukkan beberapa jaringan parut bekas jahitan
luka di lengan kirinya Kemudian datang seekor burung hantu yang sangat besar
dan berambut panjang membacok leher pasien. Burung hantu tersebut membawa
parang dimulutnya dan membacok serta mencakar-cakar wajah pasien. Pasien
yakin akan hal tersebut dan melihat sosok burung hantu yang sangat besar dan
berambut panjang. Burung hantu tersebut sekarang tidak pernah lagi dilihat karena
sudah pergi ke Mekkah. Pasien mengaku pernah lama merasa ketakutan akan
dibacok lagi oleh burung hantu tersebut meski tidak pernah lagi melihatnya.
Berdasarkan alloanamnesis, abang pasien juga mengalami gangguan jiwa
dan benar telah membacok tangan pasien setelah pasien membacok tangan
bapaknya. Abang pasien juga yang membacok leher pasien dari belakang, yang
diyakini pasien sebagai burung hantu.
Pasien senang membeli barang-barang secara berlebihan dan sembarangan
jika memiliki uang. Pasien merasa perlu membeli kompor baru meski yang lama
masih ada dan masih bisa digunakan tapi sudah terlihat buruk. Pasien juga
membeli kebutuhan rumah yang lain meski tidak sedang membutuhkannya.
Pasien sadar sudah berulang kali dirawat di rumah sakit jiwa Banda Aceh.
Pasien mengaku pernah putus obat sekitar setahun karena tidak ada uang untuk
mengambil obat kembali. Berdasarkan alloanamnesis pasien putus obatt karena

tidak mau minum obat. Menurut pasien, kekambuhan disebabkan karena belum
ada yang mau menikah dengan pasien dan pasien belum memiliki uang. Selain itu
juga karena pasien putus obat hingga mengamuk kembali.
Pasien merasa sekarang sudah sehat tapi harus tetap minum obat agar tidak
sakit lagi, tapi pasien tidak bisa menjelaskan sakit seperti apa yang dimaksud.
Pasien hanya mengakatan kepalanya sakit jika tidak ada istri.

C.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah menderita penyakit lambung

D.

Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

E.

Riwayat Pengobatan
Disangkal

III. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut

1.

Status Internus

a.

Status Present

b.

o Penampakan umum

: Baik

o Kesadaran

: Compos mentis

o Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

o Frekwensi Nafas

: 20 x/i

o Frekwensi Nadi

: 88 x/i

o Temperatur

: 37,2 C

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata/Telinga/Hidung/Mulut

: Dalam Batas Normal

Leher

: Dalam Batas Normal, jaringan

parut(+)

Thorax

: Dalam Batas Normal

Paru

: Dalam Batas Normal

Jantung

: Dalam Batas Normal

Abdomen
Hepar, Splen , Renal

: Tidak Teraba

Turgor

: kembali cepat

Nyeri tekan

: negatif

Extremitas
Superior-Inferior

: Edema (-), sianosis (-), jaringan

parut di lengan kiri(+)

Genetalia
c.

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Status Neurologis
o GCS

: E4M6V5 = 15

o Tanda Rangsang Meningeal

:-

o Peningkatan Tekanan Intra Kranial

:-

o Nervus kranialis
Kelompok Optik :

Kanan

Kiri

Fungsi visual (N.II)

Visus

Kesan normal

Kesan normal

Lapang pandang

Kesan normal

Kesan normal

Bentuk pupil

Bulat

Bulat

Ukuran Pupil

3 mm

3 mm

Refleks cahaya langsung

Refleks cahaya tidak langsung

Nistagmus

Strabismus

Lateral

Atas

Bawah

Medial

Diplopia

Gerakan Okuler (N. III, IV, VI)

Pergerakan bola mata:

Kelompok Motorik :
Nervus V (fungsi motorik)
4

 Membuka mulut

Dalam batas normal

Menggigit dan mengunyah

Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)

Mengerutkan dahi

Dalam batas normal

Menutup mata

Dalam batas normal

Menggembungkan pipi

Simetris

Memperlihatkan gigi

Dalam batas normal

Sudut bibir

Simetris

Nervus IX & X (fungsi motorik)

Bicara

Dalam batas normal

Menelan

Dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)

Mengangkat bahu

Dalam batas normal

Memutar Kepala

Dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)

Artikulasi lingualis

Dalam batas normal

Menjulurkan lidah

Dalam batas normal

Kelompok Sensoris :
Nervus I (fungsi penciuman)

: Kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : Kesan normal

NervusVII (fungsi pengecapan)

: Kesan normal

NervusVIII (fungsi pendengaran) : Kesan normal

o Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan

: +/+

Kekuatan otot

: 5555/5555

Reflek
Refleks fisiologis

: +/+

Sensibilitas

: Dalam batas normal

o Anggota Gerak Bawah

Motorik
Pergerakan

: +/+
5

Kekuatan otot

: 5555/5555

Reflek
Refleks fisiologis

: ++/++

Refleks patologis

: -/-

Sensibilitas

: Dalam batas normal

Fungsi Vegetatif
Miksi dan defekasi

: Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Status Mental

1.

Deskripsi Umum
Penampilan

: laki-laki sesuai usia

Kebersihan

: kurang

Kerapian

: kurang

Kesadaran

: Jernih

Pembicaraan

: cepat, tidak sesuai, assosiasi

longgar

Sikap terhadap pemeriksa

2.

3.

Keadaan Psikomotor
Perilaku

: Pasien Tenang (Normoaktif)

Ekstra Piramidal Sindrom

: (-)

Keadaan Afektif
Afek

: Terbatas

Mood

: Disforik

Emosi/ ekspresi afektif

4.

: Kooperatif

Dalam/Dangkal

: Dangkal

Pengendalian

: Baik

Stabilitas

: Baik

Ech/Unech

: Unech

Empati

: Baik

Skala diferensiasi

: Sempit

Fungsi Intelektual (kognitif)

Intelektual

: buruk

 Daya konsentrasi

: terganggu

Orientasi
Diri

: Baik

Waktu

: Baik

Tempat

: Baik

Daya Ingat

5.

Seketika

: terganggu

Jangka Pendek

: Baik

Jangka Panjang

: Baik

Pikiran Abstrak

: kurang

Bakat Kreatif

: kurang

Proses Pikir
Arus Pikir : cepat
Produktivitas

: flight of idea (+)

Kontinuitas/assosiasi

: assosiasi longgar

Hendaya bahasa

: Tidak di jumpai

Isi pikir : tidak sesuai

Preokupasi

: ingin menikah/ditinggal istri

Waham/Delusi
Waham kebesaran

: (-)

Waham nihilistic

: (-)

Waham persekutorik

: (+)

Waham bizarre

: (+)

Delusion of reference

: (-)

Delusion of control

: (+)

Delusion of influence

: (-)

Delusion of passivity

: (+)

Thought echo

: (-)

Thought insertion

: (+)

Thought broadcasting

: (-)

Thought withdrawal

: (-)

Gangguan Persepsi
7

6.

Halusinasi Auditorik

: (-)

Halusinasi Visual

: (+)

Halusinasi Olfaktori

: (-)

Halusinasi Taktil

: (-)

Ilusi

: (-)

Depersonalisasi

: (-)

Derealisasi

: (-)

Daya Nilai

Norma sosial

: Baik

Uji daya nilai

: Baik

Penilaian realitas

: Terganggu

7.

Insight

: T1

8.

Judgment

: Baik

V.

Resume
Tn. D, laki-laki, 40 tahun, cerai, seorang petani dengan pendidikan SD dari

Indrapuri, dibawa oleh keluarga dengan keluhan mengamuk sejak sekitar

seminggu yang lalu. Pasien mengamuk di pasar Indrapuri, melempar kendaraan
yang melintas, meminta/merampas uang orang lain. Pasien juga sering keluyuran
dan tidak tidur malam. Pasien banyak berbicara kacau, tidak jelas, dan sering
mengatakan akan menikah. Pasien sudah dirawat berulang kali sejak usia 18
tahun. Sebelumnya pernah mendapat pengobatan Haloperidol, Clorpromazin,
Zofredal, Olandoz, dan Trihexiphenidyl. Merokok (+). Abang, kakak, dan adik
pasien mengalami gangguan jiwa.
Status internus dalam batas normal. Status mental ditemukan afek terbatas,
mood disforik, fungsi intelektual buruk, flight of idea (+), assosiasi longgar pada

pembicaraan dan proses fikir, Halusinasi visual (+), preokupasi (+), waham
persekutorik (+), waham bizarre (+), dan delusion of control (+).
VI. Diagnosis Banding
1.) F20.04 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna
2.) F22.0 Gangguan Waham Menetap
VII. Diagnosa Sementara
F20.04 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna
VIII. Evaluasi Multiaksial
Axis I

: F20.04 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna

Z63.0 masalah dalam hubungan dengan pasangan

Axis II

: Tidak ada diagnosis

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: masalah keluarga (ditinggal istri), masalah pendidikan,

masalah ekonomi

Axis V

: GAF Scale (rescent) 71-80 gejala sementara dan dapat

diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan dan
sekolah.
GAF Scale (HLPY) 90-81 gejala minimal, berfungsi
baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa.

IX. Tatalaksana
Rawat inap
Terapi Psikofarmaka
Clozapin 1x100 mg
Triheksiphenidyl 2 mg jika perlu
Terapi Psikososial.
Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada
keluarga tentang apa yang dialami pasien saat ini, faktor-faktor
pemicu, dan resiko kekambuhan lagi di kemudian hari agar
keluarga ikut berperan aktif dalam tata laksana pasien.
Psikoedukasi

dan

psikoterapi

supportif

terhadap

pasien:

Memberikan pengetahuan dan penjelasan kepada pasien tentang

penyakitnya untuk memperbaiki tilikan. Memberikan motivasi

pada pasien untuk lebih produktif untuk bisa melanjutkan hidup
lebih baik dan memungkinkan untuk berkeluarga kembali.
Rencana terapi
Periksa

darah:

monitoring

indeks

darah

agranulositosis sebagai efek samping Clozapin.

X.

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam.

Quo ad functionam

: dubia ad bonam.

Quo ad sanactionam : dubia ad malam.

Faktor yang memperburuk prognosis

onset muda

insight 1

faktor genetik

faktor pencetus yang tidak diketahui

riwayat relaps yang berulang kali

riwayat pernikahan yang buruk

faktor pendukung yang buruk

10

untuk

melihat