I.

Anamnesis
Identitas
Nama Lengkap : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 15 th
Suku Bangsa : jawa
A g a m a : islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kota gajah
Tanggal masuk : 13 Desember 2009
Pukul : 18.50 wib
Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Keluar darah dari hidung
Keluhan tambahan : Badan panas, nyeri ulu hati, kurang nafsu makan, dan sakit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang lewat UGD RSUAY dengan keluhan keluar darah dari hidung 1 jam sebelum
masuk rumah sakit. Perdarahan terjadi 1 kali, darah berwarna merah kehitaman dan kental,
jumlahnya sendok teh. Keluhan ini baru pertama kali dialami, dan tidak ada riwayat
kepala terkena benturan serta mengorek-ngorek hidung. 3 hari sebelumnya pasien mulai
mengalami badan panas. Panas dirasakan mendadak tinggi yang terus-menerus, siang sama
dengan
malam,
tidak
disertai
menggigil,
batuk,
dan
sesak
nafas.
Selain itu pasien juga mengeluh sakit di bagian ulu hati, mual, kurang nafsu makan dan sakit
kepala. Dua hari setelah timbul panas, timbul bintik bintik merah di kulit yang tidak terasa
gatal pada tangan dan kaki. Keluhan pegal-pegal, sakit pada otot badan dan sendi dirasakan
pasien namun tidak begitu hebat. Belum BAB sejak 3 hari yang lalu, BAK tidak ada keluhan.
2 hari sejak timbul panas, pasien berobat ke dokter umum dan diberi 3 macam obat (tidak
diketahui jenisnya). Setelah minum obat, panas badan menurun kemudian panas timbul
kembali. Karena tiba-tiba keluar darah dari hidung, pasien langsung dibawa ke RSUAY.
Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti ini. Riwayat perdarahan lama, mudah
berdarah, dan mudah memar tidak ada. Riwayat minum obat-obatan tertentu (sakit kepala,
panas badan) dalam waktu lama tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.
II.Pemeriksaan Fisik (Tanggal 14 Desember 2009)
Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 100/70 mmHg

- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : 37,8
STATUS GENERALIS
KEPALA
- Bentuk : Normal, simetris
- Rambut : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut
- Muka : Bulat, simetris
- Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, reflek cahaya (+/+),
- Telinga : Liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)
- Hidung : Septum tidak deviasi, pernapasan cuping hidung (-),sekret (-)
- Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi tidak
ada perdarahan, faring tidak hiperemis
LEHER
- Trakhea : Di tengah
- KGB : Tidak membesar
- JVP : Tidak meningkat
THORAKS
- Bentuk : Normal, simetris
- Retraksi suprasternal : (-)
- Retraksi interkostal : (-)
JANTUNG
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midlavikula kiri
- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal kiri
- Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan
- Batas kiri sela iga IV garis midklavikula
- Auskultasi : Bunyi jantung I II normal, reguler, murmur (-)
PARU
- Inspeksi : Bentuk dan pergerakan hemitoraks kiri sama dengan kanan
- Palpasi : Fremitus taktil dan vokal hemitoraks kiri sama dengan kanan
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
ABDOMEN
- Inspeksi : Datar, simetris
- Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
GENITALIA EKSTERNA
- Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS

- Superior : Akral hangat, uji tourniqet (+), petekie (+)

- Inferior : Akral hangat
III. Laboratorium (Tanggal 14 Desember 2009)
Darah Rutin
- Hb : 15,3 gr% ( 12 - 16 gr/dl )
- Ht : 47,9 % ( 38 47 %)
- LED : 50 mm/jam ( 0 - 20 mm/jam)
- Leukosit : 5700 /l ( 4.500 - 10.700/l )
- Diff. count :
Lymfosit : 31,8 %
Monosit : 14,0 %
Granulosit : 54,2 %
- Trombosit : 34.000 /l (150.000-400.000/l )

RESUME
Anamnesis
- Pasien datang lewat UGD RSUAY dengan keluhan keluar darah dari hidung 1 jam SMRS.
sebanyak 1 kali, darah berwarna merah kehitaman dan kental, jumlahnya lebih kurang
sendok teh.
- Panas 3 hari, mendadak tinggi yang terus-menerus, siang sama dengan malam, menggigil (), batuk (-), sesak nafas (-).
- Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, sakit kepala, mual, dan kurang nafsu makan.
- Hari ke-2 panas,timbul bintik-bintik merah di kulit yang tidak terasa gatal pada tangan dan
kaki.
- Belum BAB sejak 3 hari yang lalu, BAK tidak ada keluhan.
- Keluhan pegal-pegal, sakit pada otot badan dan sendi (+)
- Riwayat pengobatan (+) namun keluhan tidak membaik.
- Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah, dan mudah memar tidak ada.
- Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti ini.
- Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : 37,8 C
Status generalis
- Mata : Konjungtiva ananemis, Sklera anikterik
- Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi
tidak ada perdarahan, faring tidak hiperemis
- Leher : Dalam batas normal
- Toraks : Cor dan pulmo dalam batas normal
- Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

- Ekstremitas : Akral hangat, uji tourniqet (+), petekie (+)

- Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan
Laboratorium
Darah rutin
- Hb : 15,3 gr %
- Ht : 47,9 %
- LED : 50 mm/jam
- Leukosit : 5700/mm3
- Diff. Count :
Lymfosit : 31,8 %
Monosit : 14,0 %
Granulosit : 54,2 %
- Trombosit : 32.000/ uL
DIAGNOSIS KERJA
Demam Berdarah Dengue derajat II
DIAGNOSIS BANDING
1. Chikungunya haemorragic fever
2. Idiopathic thrombocytopenic purpura
3. Demam tifoid
4. Malaria
PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan serologis Dengue Blot
2. Pemeriksaan titer chikungunya
3. Widal
4. Malaria
PENATALAKSAAN
1. Non Medikamentosa
Tirah baring
Minum banyak , jenis minuman : air bening, teh manis,
sirup, jus buah, susu, oralit
Diet tinggi kalori tinggi protein
Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekuensi pernafasan)
Awasi perdarahan
Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam
2. Medikamentosa
Infus IVFD RL : D5% xx tpm
Cefotaxime 2x1gr iv/12 jam
Ranitidine 2x1 amp iv/12 jam
Ondansentron 2x1 amp iv/12 jam
Paracetamol 3x500 mg
Neurodex 2x1tab
Kalnex 3x500 mg

PROGNOSA
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
TANGGAL
Keluhan

15-12-2009
+ menurun

- Demam

- Nyeri ulu hati

- Epistaksis

- BAB hitam

+ sdkt

- Nafsu makan
Keadaan umum
Kesadaran
Vital sign

15-12-2009

15-12-2009

Tampak sakit
sedang
Compos mentis
80 x/menit

Tampak sakit
sedang
Compos mentis
82x/menit

Tampak sakit
sedang
Compos mentis
83 x/menit

22 x/menit

24 x/menit

22 x/menit

37,8C

37,4C

36,1C

- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
Pemeriksaan fisik

CA -/-, SI -/-

dbn

dbn

- Mata

dbn

dbn

dbn

- Paru & jantung

- abdomen
Terapi

dbn

- Tirah baring

- Tirah baring

- Tirah baring

- Diet TKTP

- Diet TKTP

- Diet TKTP

- Infus IVFD RL :
D5% xx tpm

- Infus IVFD RL :
D5% xx tpm

- Infus IVFD RL :
D5% xx tpm

- Cefotaxime 2x1gr
iv

- Cefotaxime 2x1gr
iv

- Cefotaxime 2x1gr
iv

- Ranitidine 2x1

- Ranitidine 2x1

- Ranitidine 2x1

amp iv

amp iv

amp iv

- Ondansentron 2x1
amp iv

- Ondansentron 2x1
amp iv

- Ondansentron 2x1
amp iv

- Paracetamol 3x500
mg

- Paracetamol 3x500
mg

- Paracetamol 3x500
mg

- Neurodex 2x1 tab

- Kalnex

- Kalnex

- Kalnex

3x500 mg

3x500 mg

3x500 mg

- Vit B19 3x1 tab

- Vit B19 3x1 tab