STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 Tahun
Alamat : Indrapuri, Aceh Besar
Status Pernikahan : cerai
Pekerjaan Sebelumnya : petani
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Aceh
Nomor Catatan Medik : 979085
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 2 Februari 2014
Tanggal Pemeriksaan : 26-28 Maret 2014, 1-2 April 2014
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari
 Catatan Medik
 Autoanamnesis : 26-28 Maret 2014, 1-2 April 2014
 Alloanamnesis : 3 April 2014
Nama : Mahdi
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Indrapuri, Aceh Besar
Pekerjaan : petani
Hubungan dengan pasien : tetangga

A. Keluhan Utama
Mengamuk, melempar orang dan mengganggu warga
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa oleh keluarga dengan keluhan mengamuk sejak sekitar
seminggu yang lalu. Pasien mengamuk di pasar Indrapuri, melempar kendaraan
yang melintas, meminta/merampas uang orang lain. Pasien juga sering keluyuran
dan tidak tidur malam. Pasien banyak berbicara kacau, tidak jelas, dan sering

1
mengatakan akan menikah. Sepanjang wawancara pasien juga sering mengulangi
pernyataan bahwa pasien sakit karena ditinggal oleh istrinya yang tidak mau lagi
kembali. Dan pasien akan sembuh jika memiliki banyak uang dan bisa menikah
lagi.
Pasien mengaku mulai sakit saat berusia 18 tahun. Pasien menikah pada usia
19 tahun. Sekitar setahun menikah, pasien ditinggalkan istrinya karena pasien
sakit. Di lain kesempatan pasien mengaku mulai sakit setelah ditinggalkan oleh
istrinya. Saat tsunami terjadi istrinya terkena tsunami di Lamno dan tidak kembali
lagi, kemungkinan istrinya sudah menikah lagi dan tidak mau kembali pada
pasien. Menurut keterangan tetangga, pasien sakit sejak kecil, sekitar usia 8
tahun.Tpi beliau tidak bisa memastikan. Pasien sempat membaik dan menikah
sekitar setahun. Pasien kambuh lagi dan ditinggalkan oleh istrinya.
Pasien mengatakan pernah saat pulang dari takziah pasien diikuti oleh hantu
sampai ke rumahnya. Hantu tersebut masuk ke dalam tubuhnya, dan
menggerakkan tangannya hingga membacok tangan bapak pasien. Pasien merasa
tidak bisa mengandalikan tangannya saat itu. Karena melihat pasien membacok
bapaknya, pasien mengaku abang pasien datang dan membacok tangan pasien
dibeberapa tempat. Pasien menunjukkan beberapa jaringan parut bekas jahitan
luka di lengan kirinya Kemudian datang seekor burung hantu yang sangat besar
dan berambut panjang membacok leher pasien. Burung hantu tersebut membawa
parang dimulutnya dan membacok serta mencakar-cakar wajah pasien. Pasien
yakin akan hal tersebut dan melihat sosok burung hantu yang sangat besar dan
berambut panjang. Burung hantu tersebut sekarang tidak pernah lagi dilihat karena
sudah pergi ke Mekkah. Pasien mengaku pernah lama merasa ketakutan akan
dibacok lagi oleh burung hantu tersebut meski tidak pernah lagi melihatnya.
Berdasarkan alloanamnesis, abang pasien juga mengalami gangguan jiwa
dan benar telah membacok tangan pasien setelah pasien membacok tangan
bapaknya. Abang pasien juga yang membacok leher pasien dari belakang, yang
diyakini pasien sebagai burung hantu.
Pasien senang membeli barang-barang secara berlebihan dan sembarangan
jika memiliki uang. Pasien merasa perlu membeli kompor baru meski yang lama

2
masih ada dan masih bisa digunakan tapi sudah terlihat buruk. Pasien juga
membeli kebutuhan rumah yang lain meski tidak sedang membutuhkannya.
Pasien sadar sudah berulang kali dirawat di rumah sakit jiwa Banda Aceh.
Pasien mengaku pernah putus obat sekitar setahun karena tidak ada uang untuk
mengambil obat kembali. Berdasarkan alloanamnesis pasien putus obatt karena
tidak mau minum obat. Menurut pasien, kekambuhan disebabkan karena belum
ada yang mau menikah dengan pasien dan pasien belum memiliki uang. Selain itu
juga karena pasien putus obat hingga mengamuk kembali.
Pasien merasa sekarang sudah sehat tapi harus tetap minum obat agar tidak
sakit lagi, tapi pasien tidak bisa menjelaskan sakit seperti apa yang dimaksud.
Pasien hanya mengakatan kepalanya sakit jika tidak ada istri.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat gangguan psikiatrik
Pasien sudah dirawat berkali-kali sejak pasien berusia 18 tahun dengan
keluhan mengamuk, mengganggu sekitar dan bicara kacau. Pasien sering putus
obat karena tidak mau minum dan karena obat habis dan tidak ada yang
mengambil.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Trauma kepala (-). Kejang (-).
3. Riwayat penggunaan zat
Pasien merokok sejak duduk di bangku Sekolah Dasar. Pasien biasa
merokok 2-3 batang perhari. Penggunaan NAPZA (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Abang, kakak, dan adik pasien mengalami gangguan jiwa juga.

E. Riwayat Pengobatan
Pada perawatan tahun 1995 pasien mendapat : Haloperidol 3x5 mg,
Clorpromazin 3x 100mg, dan Trihexiphenidyl 3x 2mg.
Perawatan terakhir, 2013 pasien mendapat Zofredal 2x 2mg, Olandoz 1
x10mg, dan Trihexiphenidyl 2x2mg.

3
F. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien
1. Riwayat kehidupan prenatal : baik
2. Riwayat masa bayi : baik
3. Riwayat masa kanak : SD pasien pernah tinggal kelas 2 tahun,
pasien mengaku lulus sampai kelas 6 tapi belum bisa membaca dan
berhitung. Pasien bisa bersosialisasi dan berteman saat SD, tidak pernah
dikucilkan oleh teman-temannya. Pasien juga dekat dengan orang tuanya,
tidak pernah bermasalah dengan siapapun
4. Riwayat masa remaja
Pasien putus sekolah setelah SD karena orang tua yang sudah tua dan
ekonomi yang tidak mampu. Pasien kemudian bertani dan mengurus sapi.
Pasien mengaku sakit mulai usia 18 tahun dan menikah usia 19 tahun.
Pasien ditinggalkan isterinya karena pasien sakit.

5. Riwayat penyakit dalam keluarga

Keterangan gambar :
: perempuan : pasien : laki-laki
Pasien merupakan anak ke-9 dari sepuluh bersaudara. Berdasarkan
alloanamnesis, abang, kakak dan adik pasien mengalami gangguan jiwa juga.
Pasien sudah menikah tapi sudah bercerai. Ibu pasien meninggal saat pasien
berusia 12 tahun dan ayah pasien meninggal saat pasien berusia sekitar 20
tahun.

III. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut

1. Status Internus
a. Status Present
o Penampakan umum : Baik
o Kesadaran : Compos mentis

4
 o Tekanan Darah : 130/90 mmHg
o Frekwensi Nafas : 20 x/i
o Frekwensi Nadi : 88 x/i
o Temperatur : 37,2 ºC
b. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata/Telinga/Hidung/Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal, jaringan
parut(+)
Thorax : Dalam Batas Normal
Paru : Dalam Batas Normal
Jantung : Dalam Batas Normal
Abdomen
Hepar, Splen , Renal : Tidak Teraba
Turgor : kembali cepat
Nyeri tekan : negatif
Extremitas
Superior-Inferior : Edema (-), sianosis (-), jaringan
parut di lengan kiri(+)
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Status Neurologis
o GCS : E4M6V5 = 15
o Tanda Rangsang Meningeal :-
o Peningkatan Tekanan Intra Kranial :-
o Nervus kranialis
Kelompok Optik : Kanan Kiri
Fungsi visual (N.II)
 Visus Kesan normal Kesan normal
 Lapang pandang Kesan normal Kesan normal
 Bentuk pupil Bulat Bulat
 Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
 Refleks cahaya langsung + +

5
  Refleks cahaya tidak langsung
 Nistagmus
 Strabismus
Gerakan Okuler (N. III, IV, VI)
Pergerakan bola mata:
 Lateral
 Atas
 Bawah
 Medial
 Diplopia
Kelompok Motorik :
Nervus V (fungsi motorik)
 Membuka mulut
 Menggigit dan mengunyah
Nervus VII (fungsi motorik)
 Mengerutkan dahi
 Menutup mata
 Menggembungkan pipi
 Memperlihatkan gigi
 Sudut bibir
Nervus IX & X (fungsi motorik)
 Bicara
 Menelan
Nervus XI (fungsi motorik)
 Mengangkat bahu
 Memutar Kepala
Nervus XII (fungsi motorik)
 Artikulasi lingualis
 Menjulurkan lidah
Kelompok Sensoris :
Nervus I (fungsi penciuman)
6
+ +
- -
- -
+ +
+ +
+ +
+ +
- -
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Simetris
Dalam batas normal
Simetris
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
: Kesan normal
 Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : Kesan normal
NervusVII (fungsi pengecapan) : Kesan normal
NervusVIII (fungsi pendengaran) : Kesan normal
o Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan : +/+
Kekuatan otot : 5555/5555
Reflek
Refleks fisiologis : +/+
Sensibilitas : Dalam batas normal
o Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan : +/+
Kekuatan otot : 5555/5555
Reflek
Refleks fisiologis : ++/++
Refleks patologis : -/-
Sensibilitas : Dalam batas normal
Fungsi Vegetatif
Miksi dan defekasi : Dalam batas normal
IV. Pemeriksaan Status Mental
1. Deskripsi Umum

 Penampilan : laki-laki sesuai usia

 Kebersihan : kurang
 Kerapian : kurang
 Kesadaran : Jernih
 Pembicaraan : cepat, tidak sesuai, assosiasi
longgar
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
2. Keadaan Psikomotor
 Perilaku : Pasien Tenang (Normoaktif)
 Ekstra Piramidal Sindrom : (-)

7
3. Keadaan Afektif
 Afek : Terbatas
 Mood : Disforik
 Emosi/ ekspresi afektif
 Dalam/Dangkal : Dangkal
 Pengendalian : Baik
 Stabilitas : Baik
 Ech/Unech : Unech
 Empati : Baik
 Skala diferensiasi : Sempit
4. Fungsi Intelektual (kognitif)
 Intelektual : buruk
 Daya konsentrasi : terganggu
 Orientasi
 Diri : Baik
 Waktu : Baik
 Tempat : Baik
 Daya Ingat
 Seketika : terganggu
 Jangka Pendek : Baik
 Jangka Panjang : Baik
 Pikiran Abstrak : kurang
 Bakat Kreatif : kurang
5. Proses Pikir
 Arus Pikir : cepat
 Produktivitas : flight of idea (+)
 Kontinuitas/assosiasi : assosiasi longgar
 Hendaya bahasa : Tidak di jumpai
 Isi pikir : tidak sesuai
 Preokupasi : ingin menikah/ditinggal istri
 Waham/Delusi
 Waham kebesaran : (-)

8
  Waham nihilistic : (-)
 Waham persekutorik : (+)
 Waham bizarre : (+)
 Delusion of reference : (-)
 Delusion of control : (+)
 Delusion of influence : (-)
 Delusion of passivity : (+)
 Thought echo : (-)
 Thought insertion : (+)
 Thought broadcasting : (-)
 Thought withdrawal : (-)
 Gangguan Persepsi
 Halusinasi Auditorik : (-)
 Halusinasi Visual : (+)
 Halusinasi Olfaktori : (-)
 Halusinasi Taktil : (-)
 Ilusi : (-)
 Depersonalisasi : (-)
 Derealisasi : (-)
6. Daya Nilai
 Norma sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian realitas : Terganggu
7. Insight : T1
8. Judgment : Baik

9
V. Resume
Tn. D, laki-laki, 40 tahun, cerai, seorang petani dengan pendidikan SD dari
Indrapuri, dibawa oleh keluarga dengan keluhan mengamuk sejak sekitar
seminggu yang lalu. Pasien mengamuk di pasar Indrapuri, melempar kendaraan
yang melintas, meminta/merampas uang orang lain. Pasien juga sering keluyuran
dan tidak tidur malam. Pasien banyak berbicara kacau, tidak jelas, dan sering
mengatakan akan menikah. Pasien sudah dirawat berulang kali sejak usia 18
tahun. Sebelumnya pernah mendapat pengobatan Haloperidol, Clorpromazin,
Zofredal, Olandoz, dan Trihexiphenidyl. Merokok (+). Abang, kakak, dan adik
pasien mengalami gangguan jiwa.
Status internus dalam batas normal. Status mental ditemukan afek terbatas,
mood disforik, fungsi intelektual buruk, flight of idea (+), assosiasi longgar pada
pembicaraan dan proses fikir, Halusinasi visual (+), preokupasi (+), waham
persekutorik (+), waham bizarre (+), dan delusion of control (+).
VI. Diagnosis Banding
1.) F20.04 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna
2.) F22.0 Gangguan Waham Menetap
VII. Diagnosa Sementara
F20.04 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna
VIII. Evaluasi Multiaksial
Axis I : F20.04 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna
Z63.0 masalah dalam hubungan dengan pasangan
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : masalah keluarga (ditinggal istri), masalah pendidikan,
masalah ekonomi
Axis V : GAF Scale (rescent) 71-80 gejala sementara dan dapat
diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan dan
sekolah.
GAF Scale (HLPY) 90-81 gejala minimal, berfungsi
baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa.

10
IX. Tatalaksana
 Rawat inap
 Terapi Psikofarmaka
Clozapin 1x100 mg
Triheksiphenidyl 2 mg jika perlu
 Terapi Psikososial.
 Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada
keluarga tentang apa yang dialami pasien saat ini, faktor-faktor
pemicu, dan resiko kekambuhan lagi di kemudian hari agar
keluarga ikut berperan aktif dalam tata laksana pasien.
 Psikoedukasi dan psikoterapi supportif terhadap pasien:
Memberikan pengetahuan dan penjelasan kepada pasien tentang
penyakitnya untuk memperbaiki tilikan. Memberikan motivasi
pada pasien untuk lebih produktif untuk bisa melanjutkan hidup
lebih baik dan memungkinkan untuk berkeluarga kembali.
 Rencana terapi
 Periksa darah: monitoring indeks darah untuk melihat
agranulositosis sebagai efek samping Clozapin.
X. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam.
Quo ad functionam : dubia ad bonam.
Quo ad sanactionam : dubia ad malam.
Faktor yang memperburuk prognosis
 onset muda
 insight 1
 faktor genetik
 faktor pencetus yang tidak diketahui
 riwayat relaps yang berulang kali
 riwayat pernikahan yang buruk
 faktor pendukung yang buruk

11