184286
Kepada Yth.
Kepala Badan PPSDM Kesehatan
Di Jakarta
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pilih wahana, dikarenakan alasan : Pasangan
Suami-Istri.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut (coret
yang tidak tersedia):
Untuk itu, mohon dispensasi penempatan wahana dari pilihan mandiri-online (semula) pada wahana
RS Dr.R.Soeprapto Cepu, Kabupaten BLORA di Propinsi JAWA TENGAH menjadi salah satu
wahana di Propinsi ACEH.
Pemohon
Materai 6000
( ....................................... )
Tembusan Yth :
- Ketua KIDI Pusat