ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny M STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG HCU RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun oleh:
DIAH RETNANI
P1337420114061

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKESSEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG HCU RSU DR LOEKMONO HADI KUDUS

Tanggal Pengkajian : 6 Februari 2017 Praktikan : Diah Retnani

Waktu : 11.00 NIM : P.1337420114061
Ruang/RS : HCU
No. Reg. : 751396

I. BIODATA
A. Biodata Klien
Nama Klien : Ny. M
Umur : 71 tahun
Alamat :Dempet, kedu
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk :5 februari 2917
B. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMP
Alamat : Dempet,kedu
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. Keluhan Utama Klien
Keluarga mengatakan bahwa anggota gerak bagian kanan tidak bisa di gerakkan dan
keluarga mengatakan klien susah untuk komunikasi (bicara)
B. Riwayat keperawatan sekarang
Keluarga klien mengatakan bahwa kelemahan angggota gerak bagian kanan melemah di
rasakan pada tanggal 4 februari kemudian klien di bawa ke IGD pada tanggal 5 februari
jam 10.30 wib dengan keluhan anggota gerak bagian kanan lemah dan susah untuk di
gerakkan, kesulitan untuk komunikasi (bicara), klien datang dalam keadaan sadar dengan
TD : 170/80 mmhg, nadi 124x/menit, RR: 20 x/menit,T: 36,4 oC,Spo2 : 93% dan mendapat
 terapi Rl 20 tpm, Citicolin 2x 500 mg, dan Mecobalamin 2x 500 mg. Setelah mendapat
terapi dan beberapa tindakan berupa Pemeriksan fisik dan pemasangan infus klien di
pindah ke ruang HCU Unit Stroke. Klien dengan Hemiparesis dextra Stroke Non
Hemoragik mendapat terapi Obat oral Adolat oros 1x 3,simvastatin 10 mg terapi injeksi
citicolin 2 x 250 mg, mecobalamin 1 x 250 mg, piracetam 2x3 gr,infus futrolit 500 ml 1 x
infus. Dengan TD : 150/80 mmhg, nadi 90 x/menit, RR: 24 x/menit,T: 36,4 oC,Spo2 : 95
% dan mendapat terapi Rl 20 tpm,
C. Riwayat Keperawatan Dahulu :
Sebelum masuk ke RSU Dr loekmono hadi kudus klien belum pernah mengalami sakit
serius seperti yang dialami sekarang. Klien biasanya mengeluh pusing, flu, batuk, dan
masuk angin.
D. Riwayat Keperawatan Keluarga :
Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang diderita klien didalam keluarganya juga tidak ada yang mengalami penyakit
kronis seperti Hipertensi, DM, dan Penyakit Jantung
Genogram

x x X x

X X
X

Keterangan Genogram:

: laki-laki : Perempuan : Klien

x x : Meninggal .............. : Satu rumah

III. POLA FUNGSIONAL GORDON

A. Persepsi & pemeliharaan kesehatan:
SebelumMRS :Keluarga klien mengatakan bahwa sehat itu enak bisa beraktivitas
semaksimal mungkin.
 Saat MRS :Keluarga klien mengatakan bahwa sehat itu sangat mahal, kalau sakit
seperti ini tidak nyaman terutama saat beraktivitas
B. Pola nutrisi
Sebelum MRS :Keluarga klien mengatakan bahwa selera makan enak, makan 2-3 X/
hari 1 porsi habis, minum setiap harinya 6 x/ hari setelah makan klien
minum sebanyak 1 gelas biasa yang setara isi 250 ml.
Saat MRS : Keluarga klien mengatakan bahwa selera makan dan minum klien
kurang enak, makan masih dengan sedikit-sedikit tapi sering dengan
makan 2-3 X/ hari 1 porsi dan minum hanya 3 kali sehari 125 ml
C. Pola eliminasi :
Sebelum MRS : BAB : Keluarga klien mengatakan bahwa BAB 2 X sehari dengan
konsistensi feses padat.
BAK : Keluarga klien mengatakan bahwa BAK 5-6 X sehari dengan
konsistensi kuning bening,
Saat MRS : BAB : Keluarga klien mengatakan bahwa BAB tidak teratur kadang 2
hari sekali.
BAK :Klien tidak menggunakan selang kateter, klien menggunakan
popok dewasa. Keluarga mengatakan bahwa klien saat di rumah sakit
BAK kurang lebih 4 kali sehari
D. Pola aktivitas & latihan
No. Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll. 1
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
0
1 = Mandiri
3. Perawatan diri
0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 0
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian (Dressing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 0
2 = Mandiri
5. Buang air kecil (Bowel) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 1
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar (Bladder) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 1
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal 0
sendiri
 2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
1
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
0
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = Mandiri
Jumlah 4

Interpretasi hasil
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
E. Pola tidur & istirahat:
Sebelum MRS : Keluarga klien mengatakan bahwa tidur klien pada malam hari selama 7
jam/ hari mulai pukul 22.00-05.00 wib dan setelah bangun tidur biasanya
klien terlihat bugar
Saat MRS : Keluarga klien mengatakan tidurnya klien pada saat malam kurang
lebih 5-6 jam/hari mulai pukul 21.00-05.00 wib dan setelah bangun tidur
keluarga klien melihat klien kurang sehat dan tidak bugar
F. Pola kognitif & perceptual:
Sebelum MRS : klien dan keluarga mengatakan tidak sepenuhnya mengerti tentang
penyakit yang dialami oleh Ny. M
Saat MRS : klien dan keluarga sedikit mengerti apa yang sebenarnya menyebabkan
penyakit pada klien. Keluarga klien aktif mencari tau tentag penyakitnya
di internet dan bertanya ke perawat.
G. Pola persepsi diri:
Sebelum MRS
1. Identitas diri : keluarga mengatakan berdasarkan pernyataan klien bahwa klien
bernama Ny. M dengan jenis kelamin perempuan, keluarga
mengatakan bahwa klien mampu mengenali dirinya sebagai seorang
seorang ibu dan nenek.
 2. Ideal diri : keluarga klien mengatakan berdasakan pernyataan klien, bahwa
klien adalah seorang nenek yang sering menyimpulkan segala
sendirian.
3. Peran diri : keluarga klien mengatakan berdasarkan pernyataan klien bahwa di
rumah sebagai ibu rumah tangga dan seorang nenek
4. Harga diri : keluraga mengatakan berdasarkan pernyataan klien bahwa klien
adalah sosok nenek yang sedikit cuek dan acuh tak acuh.
5. Gambaran diri : keluarga klien mengatakan berdasarkan pernyataan klien bahwa
klien bukan merupakan sosok yang pemalu dengan kesakitan yang
dialami
Saat MRS
1. Identitas diri : menurut keluarga klien menyatakan bahwa klien bernama Ny. M
dengan jenis kelamin perempuan, keluarga mengatakan bahwa klien
mampu mengenali dirinya sebagai seorang seorang ibu dan nenek..
2. Ideal diri : menurut keluarga klien menyatakan bahwa klien tidak berharap
apapun karena klien merasa sudah tua dan berpasrah diri.
3. Peran diri : menurut keluarga klien menyatakan bahwa klien merupakan
seorang ibu dan nenek dan klien tidak bisa berkumpul bersama
keluarga karena harus di rawat di rumah sakit.
4. Harga diri : menurut keluarga klien menyatakan bahwa klien sedikit merasa
minder dengan keadaan yang sekarang dan klien merasa tidak
berguna lagi.
5. Gambaran diri : menurut keluarga klien menyatakan bahwa klien sedikit malu
kepada orang lain jika tahu tentang penyakit yang di derita klien
tidak ada semangat untuk sembuh.
H. Pola seksualitas & reproduksi:
Sebelum MRS : keluarga klien mengatakan bahwa suami klien sudah meninggal
sekitar 10 tahun yang lalu dan klien merasa keluarganya tidak
memberikan kasih sayang.
Saat MRS : keluarga klien selalu mendampingi klien dan memberi dukungan
namun beberapa anak dan cucunya terlihat acuh tak acuh.
I. Pola peran & hubungan:
Sebelum MRS : keluarga klien mengatakan klien adalah seorang nenek dan ibu.
 Saat MRS : keluarga klien mengatakan bahwa saat ini klien merupakan
seorang ibu dan seorang nenek.
J. Pola manajemen koping-stress
Sebelum MRS : keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak merasa stres atau
cemas terhadap sesuatu. Klien cenderung cuek terhadap kehidupan
sekitarnya.
Saat MRS : keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak cemas jika nanti
saat sehabis pulang rumah sakit klien tidak bisa beraktivitas.
K. System nilai & keyakinan:
Sebelum MRS : keluarga klien mengatakan sebelum MRS klien rajin untuk sholat
dan berdoa
Saat MRS : keluarga klien mengatakan bahwa keluarga dan klien
beranggapan penyakit ini sudah takdir dari Allah swt. Keluarga
klien mencoba sabar untuk menghadapinya
IV. Pengkajian Fisik
1. Sistem Pernafasan (Breath)
bentuk dada simetris ,irama napas : reguler, RR : 24 x/menit ,Tidak ada cuping hidung saat
bernapas, tidak sesak napas, tidak ada sputum, batuk (-) ,suara napas : vesikuler.
2. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis teraba di ics 5 midklavikula sinistra, tidak ada nyeri dada, tidak ada sianosis,
Irama jantung : reguler
Tekanan darah : 150/80 mmhg, Nadi : 90 x/menit,Tidak terdapat oedem, akral hangat,
CRT < 2 detik
3. Sistem Persarafan (Brain)
Tingkat kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : lemas, GCS E4 Vafasia (2) M6 = 12
Saraf kranial :
Test nervus I (olfactory) fungsi penciuman klien mampu membedakan bau.
Test nervus II ( optikus) fungsi aktifitas visual dan lapang pandang, klien hanya mampu
melihat gambar dan tulisan pada jarak 1 meter.
Test nervus III, IV, VI (oculomotorius, trochlear dan abducens) klien mampu
menggerakkan bola mata,mengangkat kelopak mata ada kontraksi pupil,klien mampu
menggerakkan mata ke atas dan ke bawaah dan klien mampu menggerakkan mata ke arah
lateral.
 Test nervus V (trigeminus) klien ada respon terhadap sentuhan dan sensitifitas nyeri pada
bagian wajah kiri dan agak berkurang nyerinya di wajah bagian kanan dan mampu
menggerakkan rahang atas dan bawah dengan lemah.
Test nervus VII (facialis) fungsi sensasi dimana wajah klien terlihat simetris,lidah bisa
merasakan rasa asin dan manis,wajah tidak mengalami paralisis.
Test nervus VIII (acustikus) dimana klien masih mampu mendengar dengan baik.
Test nervus ix (glossopharingeal) dan nervus x (vagus) dimana klien sedikit kesulitan
untuk menelan.
Test nervus XI (accessorius) klien mampu menggerakkan kepala dan leher untuk
ektremitas kiri atas dan bawah klien kurang mampu menggerakkan secara mandiri.
Test nervus XII (hypoglosus) dimana klien kurang mampu menggerakkan lidah ke kanan
dan ke kiri
4. Sistem Perkemihan (Bladder)
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, tidak terpasang kateter, Frekuensi
BAK 4x/sehari, konsistensi : cair dan banyak, warna : kuning jernih, saat kencing tidak
merasakan nyeri
5. Sistem Pencernaan (Bowel)
klien tidak mengalami mual dan muntah, tidak ada nyeri abdomen, tidak ada pembesaran
hepar dan limpa. Frekuensi BAB 2 hari sekali, konsistensi : lunak, warna : kuning, Nafsu
makan menurun, makan 1/2 porsi.
6. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
a. Ekstremitas
No. Jenis pemeriksaan Nilai Jenis peeriksaan Nilai
(0-5) (0-5)
1. Kekuatan otot ekstremitas atas Kekuatan otot ekstremitas
a. Otot bahu kanan 3 bawah 3
b. Otot bahu kiri 4 a. Otot panggul sisi kanan 4
b. Otot panggul sisi kiri
2 c. Otot siku kanan 3 c. Otot lutut kanan 3
d. Otot diku kiri 4 d. Otot lutut kiri 4
3 e. Otot pergelangan tangan 3 e. Otot tumit kanan 3
kanan 4 f. Otot tumit kiri 4
f. Otot pergelangan kiri
4 a. Otot jari-jari tangan kanan 3 g. Otot jari-jari kaki kanan 3
b. Otot jri-jari tangan kiri 4 h. Otot jari jari kaki kiri 4
 Keterangan :
NILAI PENILAIAN KEKUATAN OTOT
0 Paralisis, tidak ada kontraksi otot sama sekali
1 • Terlihat/ teraba getaran kontraksi otot
• Tidak ada gerakan ekstremitas sama sekali
2  Dapat melakukan ROM penuh tapi dengan bantuan
(menyangga sendi)
 Tidak dapat melawan gaya berat
3 • Dapat melakukan ROM secara penuh & mandiri
• Dapat melawan gaya berat
• Tidak dapat melawan tahanan dari pemeriksa
4 • Dapat melawan tahanan ringan dari pemeriksa
5 Kekuatan normal

a. Pergerakan sendi ektremitas atas : bebas pada ekstremitas kiri namun untuk
ektremitas kanan kurang mampu untuk di gerakkan secara bebas, klien kurang
mampu mengangkat dan menahan beban
b. Pergerakan sendi ektremitas bawah : sedikit bebas untuk ekstremitas kiri namun
untuk ektremitas kanan kurang mampu untuk di gerakkan secara bebas, klien kurang
mampu mengangkat dan menahan beban.
7. Sistem Integumen
Suhu : 36,2oC ,Kulit tidak sianosis, turgor kulit elastis, tidak ada kelainan penyakit pada
kulit
8. Sistem Penginderaan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, tidak buta warna,gerak bola mata
normal, tidak ada kelainan pada mata
Hidung :tidak ada polip, hidung bersih dari kotoran, bentuk hidung normal, tidak ada
kelainan penyakit pada hidung
Telinga : Telinga bersih, tidak ada kelainan penyakit pada telinga
Mulut : Afasia motorik (bicara lisan tidak lancar, bicara terputus putus,bahasa tidak di
menegrti )
9. Sistem reproduksi dan genetalia
tidak ada gangguan pada sistem reproduksi,tidak terdapat benjolan pada payudara, klien
sudah menopuse dengan tidak adanya menstruasi lagi
V. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

1. Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 13.8 g/dl 14.0 -18.0
Hematokrit 38 % 33-45
Leukosit 16,3 Ribu/uf 4,5-11
Trombosit 179 Ribu/uf 150-450
Eritrosit 4,79 Juta/uf 4,10-5, 10
2. Index eritrosit
MCV 80,5 /um 80-96
MCH 27.8 pg 28-33
MCHC 34, g/dl 33-36
RDW 13,5 % 11,6-14,6
MPV 11,9 fl 7,2-11,1
PDW 14,5 % 25-65
3. Hitung jenis
Eosinofil 0,0 % 0.00-4.00
Basofil 0,1 % 0.00-2.00
Netrofil 86,3 % 55.00-80.00
Limfosit 7,9 % 22.00-44.00
Monosit 5,5 % 0.00-7.00
4. Kimia Klinik
Glukosa darah
sewaktu 134 Mg/dl 60-140
Kolesterol 220 mg/dl <200

2. Foto Thorax
Cor : Bentuk dan letak normal
Tak membesar
Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal
Tampak bercak infiltrat di kedua paru atas
Diafragma sinus normal
Kesan : TB PARU AKTIF
PULMO NORMAL
3. Ct Scan Kepala Non kontras
- Tampak lesi hipodens di corona radiata kiri dan ganglia basalia kanan
- Tak tampak deviasi midine
- Sulous,gyrus dn fissura normal
- Sistem ventrikel lateralis 3 dan 4 normal
 - Pons dan cerebelum normal
Kesan : infark di corona radiata kiri dan ganglia basalis kanan
VI. PROGRAM TERAPI
1. Terapi Cairan:
- Ringer laktat 500 ml 20 tpm
- Futrolit 500 ml 30 tpm
2. Terapi Obat Oral:
- Adolat oros 1 x 30 mg
- Simvastatin 1 x10 mg
3. Terapi Obat IV:
- Citicholin 250 mg inj 2 ampul 3x 1 hari
- Mecobalamin 500 mg 1 x1 ampul
- Piracetam 2 x 3 gr
DAFTAR MASALAH
Tgl Tgl
No. Data Fokus Diagnosa Keperawatan TTD
/Jam Teratasi
1. 6/2/17 DS : Hambatan mobilisasi fisik
11.00 - Keluarga klien mengatakan klien kesulitan untuk mengangkat tangan dan kaki berhubungan dengan
kanan. penurunan kekuatan otot
- Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu mandi, berpakaian, makan, toileting
secara mandiri dengan anggota gerak sebelah kanan.
DO :
- Perubahan tonus otot hemiparesis dextra
Jenis pemeriksaan Nilai Jenis peeriksaan Nilai
(0-5) (0-5)
Kekuatan otot ekstremitas atas Kekuatan otot ekstremitas bawah
a. Otot bahu kanan 3 a. Otot panggul sisi kanan 3
b. Otot bahu kiri 4 b. Otot panggul sisi kiri 4
c. Otot siku kanan 3 c. Otot lutut kanan 3
d. Otot diku kiri 4 d. Otot lutut kiri 4
e. Otot pergelangan tangan 3 e. Otot tumit kanan 3
kanan 4 f. Otot tumit kiri 4
f. Otot pergelangan kiri
g. Otot jari-jari tangan kanan 3 g. Otot jari-jari kaki kanan 3
h. Otot jri-jari tangan kiri 4 h. Otot jari jari kaki kiri 4
- Derajat kekuatan 20o, Klien tampak susah untuk berpindah posisi
- Klien tampak susah dalam mandi, berpakaian, makan, toileting klien dibantu oleh Hambatan komunikasi
keluarga verbal berhubungan
2. 6/2/17 DS : Keluarga mengatakan bahwa pasien kesulitan untuk bicara dengan gangguan
11.00 DO : sulit untuk bicara ,kesulitan memahami komunikasi fisiologis ; penurunan
sirkulasi darah ke otak.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis ; penurunan sirkulasi darah ke otak

RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl Diagnosa NOC NIC TTD
/jam
1. 7 /2/17 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
11.30 mobilisasi fisik keperawatan selama 5 x 24 jam 2. Terapi latihan fisik: mobilitas sendi
berhubungan klien dapat menunjukkan 3. Terapi latihan fisik: pengendalian otot
dengan 1. Joint movement : Active 4. Terapi aktivitas fisik: ambulasi
penurunan 2. Mobility level 5. Terapi latihan fisik: keseimbangan; untuk meningkatkan dan
kekuatan otot 3. Self care : ADL mempertahankan keseimbangan postur tubuh
4. Transfer performance 6. Pengaturan posisi, mengatur penempatan klien atau bagian tubuh klien
Dengan Kriteria hasil secara hati-hati.
1. Klien meningkat dalam 7. Bantuan perawatan diri dan berpindah.
aktivitas fisik 8. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan.
2. Mengerti tujuan dari 9. Ajarkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain tentang teknik ROM
peningkatan mobilitas dan ambulasi
3. Memperagakan penggunaan 10. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam merencanakan program
alat bantu untuk mobilisasi latihan dan terapi yang tepat
2 7/2/17 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak mengerti kata-kata atau masalah
12.00 komunikasi keperawatan selama 3x 24 jam berbicara atau tidak mengerti bahasa yang digunakan.
verbal diharapkan kebutuhan 2. Lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap, beri kesempatan
berhubungan komunikasi verbal dapat klien untuk mengklarifikasi.
dengan teratasi 3. Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu
 gangguan 1. Anxiety self control dan lihat ke pintu.
fisiologis ; 2. Coping 4. Mintalah klien untuk mengucapkan suara sederhana seperti ‘Ah dan Pus’.
penurunan 3. Sensory function: hearing 5. Anjurkan ekpresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi
and vision
sirkulasi darah (bahasa isyarat)
4. Fear selft control
ke otak Dengan kriteria hasil Kolaborasi : konsultasi dengan ahli terapi bicara
1. Komunikasi ; penerima
,interpretasi dan ekpresi
pesan lisan,tulisan dan non
verbal meningkat
2. Komunikasi ekspresif
(kesulitan berbicara)
3. Pengolahan informasi:klien
mampu
memperoleh,mengatur,dan
menggunakan informasi
4. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhandengan
lingkungan sosial

A. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal/jam Diagnosa Tindakan Respon Keluarga klien TTD
7/2/2017 1. Hambatan 1. Mengkaji kemampuan klien S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan dan kaki kanan
11.00 mobilisasi fisik dalam mobilisasi lemah jika di gerakkan
berhubungan O:
dengan - Klien tiduran dan Bedrest total, Klien terlihat lemah tidak bisa
penurunan menggerakkan kaki dan tangan kanan
kekuatan otot - TD : 150/80 , N : 90 X/menit.
12.00 2. Memberikan terapi latihan fisik: S: Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak bisa menekuk
mobilitas sendi; menggunakan atau mengangkat kaki dan tanga kanan secara mandiri
gerakan tubuh aktif atau pasif untuk O:
mempertahankan atau - Klien tidak mampu melakukan Fleksi,Abduksi, Adduksi
mengembalikan fleksibilitas sendi Rotasi,Supinasi dan Pronasi secara mandiri

13.00 3. Memberikan terapi latihan fisik: S : Keluarga mengatakan bahwa klien tidak mampu menahan
pengendalian otot; menggunakan beban atau kekuatan pada tangan dan kaki tangan
aktifitas spesifik atau protocol O : Perubahan tonus otot ; hemiparesis dextra
latihan yang sesuai untuk - kekuatan otot ektremitas atas kanan bawah kanan bernilai 3
meningkatkan atau mengembalikan dan kekuatan otot ektremitas atas kiri dan bawah kiri klien bisa
gerakan tubuh yang terkendali menahan tahanan minimal dengan nilai 4.
O
13.30 4. Monitoring vital sign- O : Klien kooperatif , TD : 145/ 80, Nadi : 90 x/menit, T : 36,9 C,
sebelum/sesudah latihan dan lihat RR : 23 x/menit
respon Keluarga klien saat
latihan

14.00 5. Kolaborasi dengan tenaga

O : Obat injeksi telah masuk melalui selang IV
kesehatan lain dalam memberikan
terapi Citicholin 3x 250 mg inj 2
ampul

15.00 2. Hambatan 1. mengkaji tipe disfungsi misalnya

S : Keluarga mengatakan klien tidak mau bicara
komunikasi verbal klien tidak mengerti kata-kata atau
O:
berhubungan masalah berbicara atau tidak
- Klien tidak mampu untuk bicara
dengan gangguan mengerti bahasa yang digunakan.
- Klien tidak gelisah, Klien seddikit kooperatif
fisiologis ; 2. Melakukan metode percakapan O:
penurunan yang baik dan lengkap, beri - Klien cukup kooperatif
sirkulasi darah ke kesempatan klien untuk - Klien tidak mampu mengungkapkan apa yg ingin di inginkan
otak. mengklarifikasi
8/2/2017 1. Hambatan 1. Mengatur posisi; mengatur S: Keluarga mengatakan klien belum mampu miring ke kanan
mobilisasi fisik penempatan klien atau bagian atau ke kiri secara mandiri harus di bantu keluarga
10.17 berhubungan tubuh klien secara hati-hati untuk O:
dengan meningkatkan kesejahteraan - Bedrest total
penurunan fisiologis dan psikologis - Klien belum mampu miring ke kiri atau ke kanan secara
kekuatan otot mandiri
10.20
2. Memberikan terapi latihan fisik: S : Keluarga mengatakan klien belum mampu untuk secara
pengendalian otot; menggunakan mandiri menggerakkan bagian tubuh kanan
aktifitas spesifik atau protocol O : Klien belum mampu menahan beban atau melawan beban yang
latihan yang sesuai untuk di lakukan oleh perawat, kekuatan otot ektremitas atas dan bawah
meningkatkan atau bagian dextra bernilai 3 dan kekuatan otot ektremitas atas bawah
mengembalikan gerakan tubuh bagian sinistra klien bisa menahan tahanan minimal dengan nilai
yang terkendali 4.
13.20
3. Terapi aktivitas fisik: ambulasi; S : Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu mandi,
meningkatkan dan membantu berpakaian, makan, toileting secara mandiri dengan anggota gerak
dalam berjalan untuk sebelah kanan
mempertahankan fungsi tubuh O : Jumlah Indeks Barthel untuk kemandirian fungisional atau
otonom ADL klien bernilai 4 (Ketergantungan Total)

13 40 4. Monitoring vital sign O : Klien kooperatif , TD : 140/ 80, Nadi : 80 x/menit, T : 36,9
sebelum/sesudah latihan O
C, RR : 23 x/menit
2. Hambatan 1. melakukan metode percakapan
O:
14.10 komunikasi yang baik dan lengkap,
verbal - Klien kooperatif
Menggunakan gambar atau kertas
berhubungan - Klien mencoba mengisyaratkan dengan ekpresi wajah
14.30 dengan gangguan
2. Mintalah kien untuk
fisiologis ; S : keluarga mengatakan klien sudah kooperatif dan seperti ingin
penurunan mengucapkan suara sederhana
memulai pembicaraan
sirkulasi darah ke seperti ‘Ah dan Pus’
O : Klien sudah mencoba untuk membuka mulut namun belum
otak.
 bisa mengucapkan seperti perintah
9/2/2017 1. Hambatan 1. Terapi latihan fisik: pengendalian S : Keluarga mengatakan klien sudah sedikit ada respon namun
09.00 mobilisasi fisik otot; menggunakan aktifitas masih lemah untuk bergerak
berhubungan spesifik atau protocol latihan O:
dengan yang sesuai untuk meningkatkan - klien sedikit ada respon namun pergerakan masih lemah
penurunan atau mengembalikan gerakan - kekuatan otot ektremitas atas kanan bawah kanan bernilai 3
kekuatan otot tubuh yang terkendali dan kekuatan otot ektremitas atas kiri dan bawah kiri klien
bisa menahan tahanan minimal dengan nilai 4.
09.20
2. Membantu klien untuk S : Keluarga mengatakan bahwa klien belum memakai pakaian
menggunakan pakaian dan dan berhias
berhias O : Klien tiduran di tempat tidur dengan posisi semifowler
Klien tidak bisa menggunakan pakaian secara mandiri
10.00 3. Monitoring vital sign O :
sebelum/sesudah - TD : 135/80, Nadi : 85 x/ menit, RR : 22 x/menit, T : 36,3 OC
4. Kolaborasi dengan tenaga O : Obat telah masuk memalui selang IV
11.00 kesehatan lain dalam memberikan
terapi Piracetam 2 x 3 gr
2. Hambatan O : Klien kooeraif
12.00 1. Melakukan metode percakapan
komunikasi Klien mulai menunjukkan dengan tangan kiri karena tangan kanan
verbal yang baik dan lengkap, beri masih lemah
berhubungan kesempatan klien untuk
dengan gangguan mengklarifikasi.
13.00 fisiologis ; 2. Meminta klien untuk S : keluarga mengatakan klien sudah mulai ada rangsangan bicara
penurunan O : Klien sudah mulai membuka mulut
mengucapkan suara sederhana
sirkulasi darah ke Belum bisa mengeluarkan suara
otak seperti ‘Ah dan Pus’.
3. Menganjurkan ekpresi diri
S : Keluarga mengatakan klien sudah mampu mengekspresikan
13.20 dengan cara lain dalam keinginan walaupun masih lemah untuk ektremitas kanan
menyampaikan informasi O : klien berekpresi dengan wajahnya
11/3/2017 1. Hambatan 1. Terapi latihan fisik: pengendalian S : Keluarga mengatakan jika klien sudah bisa merespon jika di
09.00 mobilisasi fisik otot; menggunakan aktifitas suruh menggerakkan dan meeas tangan kanannya.
berhubungan spesifik atau protocol latihan O : klien bisa meremas tanganya kanan walaupun masih lemas
dengan yang sesuai untuk meningkatkan
penurunan atau mengembalikan gerakan
kekuatan otot tubuh yang terkendali
09.15 2. Bantuan perawatan diri: S : Keluarga mengatakan klien sudah kooperatif jika akan di
berpindah; membantu individu lakukan bantuan ADL ,Jumlah Indeks Barthel untuk
untuk mengubah posisi tubuhnya kemandirian fungisional atau ADL klien bernilai 6
(Ketergantungan berat)
O:
- Masih kesulitan untuk berpindah secara aktif, Kooperatif jika
di lakukan tirah baring, Klien bleum mampu untuk
melakukan ADL secara mandiri
09.30
3. Monitoring vital sign O :
sebelum/sesudah latihan dan lihat - TD : 140/80 mmhg, Nadi : 80 x/menit, RR : 20 X/menit,
respon Keluarga klien saat latihan Suhu : 36.2 C

09.45 4. Memberikan pendidikan kesehatan
ke klien, keluarga dan tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ROM dan ambulasi
S : keluarga mengatakan sedikit paham tentang terapi post stroke
Dan akan membeli walker untuk latihan berjalan
O : Keluarga terlihat paham dengan mengajukan pertanyaan “
bagaimna cara agar ibu saya nnti tidak terjatuh saat ke kamar
mandi atau sewaktu2 saya tidak menjaganya”

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
11 /2/2017 1. Hambatan S:
mobilisasi Keluarga mengatakan pergerakan ektremitas kanan (kaki dan tangan ) masih lemah namun sudah ada
11.00
fisik kemajuan
O:
 berhubungan - kekuatan otot ektremitas atas kanan bawah kanan dapat melakukan ROM penuh dengan sudut 30o,
dengan dapat melawan gaya berat dengan nilai 2 dan kekuatan otot ektremitas atas kiri dan bawah kiri
penurunan kekuatan normal dengan nilai 5
kekuatan otot - TD : 140/80
- Nadi : 90 x/ menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Terapi latihan fisik: pengendalian otot
2. Bantuan perawatan diri: berpindah; membantu individu untuk mengubah posisi tubuhnya
3. Terapi latihan fisik: keseimbangan; untuk meningkatkan dan mempertahankan keseimbangan postur
tubuh.
4. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan.
5. Ajarkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain tentang ROM dan teknik ambulasi
6. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam merencanakan program latihan dan terapi yang tepat
10/2/17 2.Hambatan S : keluarga mengatakan bahwa aklien belum mampu untuk bicarasecara jelas
11.00 komunikasi O:
verbal - klien berekpresi dengan wajahnya
berhubungan - klien mulai membuka mulut
dengan gangguan - Belum bisa mengeluarkan suara atau bicara apapun
fisiologis ; A:
penurunan Masalah belum teratasi
sirkulasi darah ke
otak P: Lanjutkan intervensi
1. Lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap, beri kesemoatan klien untuk mengklarifikasi.
2. Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu dan lihat ke pintu.
3. Mintalah klien untuk mengucapkan suara sederhana seperti ‘Ah dan Pus’.
4. Anjurkan ekpresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi (bahasa isyarat)
Kolaborasi : konsultasi dengan ahli terapi bicara.