BAB 3

STATUS ORANG SAKIT

A. Identitas Pasien

Nama : Misnawati

No.RM : 040225

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 02/03/1968

Usia : 50 tahun

Alamat : Jln. Merpati no 58 Seikambing Medan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal Masuk RS : 7 Maret 2018

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak napas

Telaah : Hal ini telah dialami os sejak 5 bulan SMRS. Sesak napas memberat 1
Minggu sebelum masuk rumah sakit. Biru tidak dijumpai . Nyeri dada di rasakan 1 bulan SMRS dan
memberat 3 hari SMRS. Batuk dirasakan 5 bulan ini, dahak (-), buih (+), darah (-). Demam disangkal.
Keringat pada malam hari (-). Penurunan nafsu makan dan berat badan dijumpai dengan
membesarnya ukuran pakaian os. Nyeri pada tulang belakang dialami os 3 bulan SMRS. Os
sebelumnya merupakan pasien rujukan RS Royal Prima Medan. Riwayat darah tinggi tidak jelas.
Riwayat sakit gula tidak di jumpai.

RPT :-

RPO : tidak jelas

C. Keadaan Umum

Sensorium : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi nadi : 80 x/menit

Frekuensi nafas : 26 x/menit

Suhu : 36,2 °C

D. Status Lokalisata

Kepala

Mata : konjungtiva palp. Inferior pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor ø 3mm/3mm

Telinga : sekret (-), deformitas (-)

Tenggorokan : hiperemis (-), dalam batas normal

Mulut : dalam batas normal

Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax

Paru

Inspeksi : asimetris, ketinggalan bernafas pada dada kanan, retraksi(+)

epigastrial dan intercostal, pernapasan abdominotorakal

Palpasi : fremitus paru kanan < kiri

Perkusi : beda pada dada kanan

Auskultasi : suara pernafasan bronchial melemah pada paru kanan,

suara tambahan : rhonchi(+/-), wheezing (-/-)

Jantung

Auskultasi : S1(+), S2 (+) N

Abdomen

Inspeksi : simetris, Distensi (-)

Auskultasi : Normoperistaltik

Palpasi :Soepel (+), Nyeri tekan (-), H/L/R tidak teraba

Perkusi : Timpani, pekak beralih (-)

Ekstremitas

Atas : R: fraktur (-), edema (+), sianosis (-), CRT >3 detik

L: fraktur (-), edema (-), sianosis (-), CRT <3 detik

Bawah : R : fraktur (-), edema (-), sianosis (-), CRT <3 detik

L: fraktur (-), edema (-), sianosis (-), CRT <3 detik

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium IGD (07 Maret 2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi

Hemoglobin (HGB) 11,9 g/dL 12-16 g/dL

4,21 juta/µL 3,2 -5,6 juta/µL

Eritrosit (RBC)
8.700 /µL 5.000-19.500 / µL
Leukosit (WBC)
37,70 % 38-44 %
Hematokrit
478.000 /µL 2229.000-553.000/µL
Trombosit (PLT)
AGDA

pH 7,46 mg/dL 7,35-7,45 mg/dL

pCO2 28 mg/dL 38-42 mg/dL

BE -2,8 mg/dL (-2) - (+2)

KGDs 63 mg/dL 40-60 mg/dL

Fungsi Ginjal

Ureum 7,70 mg/dL <50 mg/dL

kreatinin 0,5 mg/dL 0,6-1,3 mg/dL

Elektrolit
 Natrium 136 mEq/L 135-155 mEq/L

Kalium 3,25 mEq/L 3,5-5,0 mEq/L

Klorida 102 mEq/L 96-106 mEq/L

Foto Thorax AP erect (08 Maret 2018)

Jantung sulit dinilai, batas kanan terselubung. Tampak konsolidasi homogeny paru kanan atas dengan
penarikan fissure minor ke kranial dan trakea ke kanan. Tampak konsolidasi inhomogen pada
parakardial kanan dengan sinus kostofrenikus kanan yang terselubung disertai WSD terpasang.

Kesimpulan : proses spesifik, dd/ bronkopneumonia dengan komponen atelectasis paru kanan atas
disertai efusi pleura kanan dan WSD terpasang.

Saran : CT scan IV kontras

Foto Thorax AP erect (13 Maret 2018)

 ]

Tampak konsolidasi inhomogen pada lapangan atas-tengah paru disertai fluid level multiple dan
infiltrate pada parakardial kanan dengan sudut kostofrenikus kanan yang suram dan WSD terpasang.

Tampak fibroinfiltrat pada perihiler dan parakardial kiri.

Kesimpulan : proses spesifik lama aktif dengan curiga kavitas terinfeksi disertai efusi pleura kanan
dan WSD terpasang
USG Mammae(12 Maret 2018)

Kutis subkutis menebal. Tampak edem limfatik

Tidak tampak lesi foal.

Aksila bilateral: tampak KGB aksila kanan multiple ukuran 0,84x0,67 cm

Kesan : sugg. Mastitis, limfadenitis aksila kanan

F. Diagnosis :

Efusi pleura o/t (R) Hemitoraks

G. Tatalaksana :

- IVFD RL 20 gtt/menit
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Ranitidin 5 gr/12 jam
- Ketorolac 30mg/8jam
- Rencana :
Konsul bedah onkologi