Anamnesis

• Keluhan Utama : Sesak napas

• Telaah : Hal ini telah dialami os sejak 5
bulan SMRS. Sesak napas memberat 1 Minggu sebelum
masuk rumah sakit. Biru tidak dijumpai . Nyeri dada di
rasakan 1 bulan SMRS dan memberat 3 hari SMRS. Batuk
dirasakan 5 bulan ini, dahak (-), buih (+), darah (-). Demam
disangkal. Keringat pada malam hari (-). Penurunan nafsu
makan dan berat badan dijumpai dengan membesarnya
ukuran pakaian os. Nyeri pada tulang belakang dialami os 3
bulan SMRS. Os sebelumnya merupakan pasien rujukan RS
Royal Prima Medan. Riwayat darah tinggi tidak jelas. Riwayat
sakit gula tidak di jumpai.
• RPT : tidak jelas
• RPO : tidak jelas
Keadaan Umum
• Sensorium : Compos mentis
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Frekuensi nadi : 80 x/menit
• Frekuensi nafas : 26 x/menit
• Suhu : 36,2 °C
Status Lokalisata
• Kepala
• Mata : konjungtiva palp.
Inferior pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks cahaya
(+/+), pupil isokor ø 3mm/3mm
• Telinga : sekret (-), deformitas (-)
• Tenggorokan : hiperemis (-), dalam
batas normal
• Mulut : dalam batas normal
• Leher : pembesaran KGB (-),
pembesaran tiroid (-)
Thorax
Paru
• Inspeksi : asimetris, ketinggalan bernafas pada
dada kanan, retraksi(+) epigastrial dan
intercostal, pernapasan abdominotorakal
• Palpasi : fremitus paru kanan < kiri
• Perkusi : beda pada dada kanan
• Auskultasi: suara pernafasan bronchial melemah
pada paru kanan,
suara tambahan : rhonchi(+/-), wheezing (-/-)
Jantung
• Auskultasi : S1(+), S2 (+) N

Abdomen
• Inspeksi : simetris, Distensi (-)
• Auskultasi : Normoperistaltik
• Palpasi :Soepel (+), Nyeri tekan (-),
H/L/R tidak teraba
• Perkusi : Timpani, pekak beralih (-)
• Ekstremitas
• Atas
R: fraktur (-), edema (+), sianosis (-), CRT >3 detik
L: fraktur (-), edema (-), sianosis (-), CRT <3 detik
• Bawah
R : fraktur (-), edema (-), sianosis (-), CRT <3 detik
L: fraktur (-), edema (-), sianosis (-), CRT <3 detik
Foto Thorax AP erect (08 Maret 2018)
• Jantung sulit dinilai, batas kanan terselubung. Tampak
konsolidasi homogen paru kanan atas dengan
penarikan fissure minor ke kranial dan trakea ke kanan.
Tampak konsolidasi inhomogen pada parakardial kanan
dengan sinus kostofrenikus kanan yang terselubung
disertai WSD terpasang.
• Kesimpulan : proses spesifik, dd/ bronkopneumonia
dengan komponen atelectasis paru kanan atas disertai
efusi pleura kanan dan WSD terpasang.
• Saran : CT scan IV kontras
Foto Thorax AP erect (13 Maret 2018)
• Tampak konsolidasi inhomogen pada lapangan
atas-tengah paru disertai fluid level multiple dan
infiltrate pada parakardial kanan dengan sudut
kostofrenikus kanan yang suram dan WSD
terpasang.
• Tampak fibroinfiltrat pada perihiler dan
parakardial kiri.
• Kesimpulan : proses spesifik lama aktif dengan
curiga kavitas terinfeksi disertai efusi pleura
kanan dan WSD terpasang
USG Mammae(12 Maret 2018)
• Kutis subkutis menebal. Tampak edem limfatik
• Tidak tampak lesi foal.
• Aksila bilateral: tampak KGB aksila kanan
multiple ukuran 0,84x0,67 cm
• Kesan : sugg. Mastitis, limfadenitis aksila
kanan
Diagnosis :
• Efusi pleura o/t (R) Hemitoraks
Tatalaksana :
• IVFD RL 20 gtt/menit
• Ceftriaxone 1 gr/12 jam
• Ranitidin 5 gr/12 jam
• Ketorolac 30mg/8jam
• Rencana :
• Konsul bedah onkologi