BAB 3

STATUS ORANG SAKIT

A. Identitas Pasien

Nama : sahlah

No.RM : 731355

Usia : 58 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Pinang Baris, Medan

Suku : Aceh

Status Pernikahan : Janda

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Sosial-Ekonomi : Menengah

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 79 kg

IMT :32,7 Kg/m2 (Obese II)

Tanggal pemeriksaan Minggu, 25 Maret 2018

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Benjolan di ketiak kanan

Telaah : Benjolan ini telah dialami pasien lebih kurang 4 bulan yang
lalu. Awalnya benjolan muncul hanya sebesar kelereng namun karena tidak terlalu
mengganggu dibiarkan oleh pasien dan tidak dilakukan pemeriksaan serta tidak mendapatkan
pengobatan. Benjolan semakin lama semakin membesar menjadi sebesar telur puyuh. Nyeri
pada benjolan tidak dijumpai. 3 bulan yang lalu pasien mengeluhkan payudaranya membesar
dan mengeras disertai adanya luka pada payudara kanan. Kemudian, nyeri pada payudara
kanan dijumpai.
Keluhan lemas dijumpai. Keluhan lain berupa mual, muntah tidak dijumpai. Demam tidak
dijumpai. Sesak nafas dan nyeri dada tidak dijumpai.

Riwayat menstruasi pertama tidak jelas. Pasien menikah pada usia 15 tahun dan
melahirkan anak pertama pada usia 16 tahun. Anak pasien berjumlah 8 orang dengan riwayat
menyusui lebih kurang 2 tahun pada tiap anak. Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi
baik oral maupun suntikan. Pasien sudah tidak menstruasi lagi sejak usia 45 tahun.
Penggunaan obat-obatan pengganti hormon tidak dijumpai.

Pasien mengaku sering mengonsumsi makanan yang berlemak. Pasien juga

merupakan perokok selama 30 tahun dengan jumlah rokok 16 batang/hari namun sudah
berhenti sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat minum minuman beralkohol tidak dijumpai.

Adik kandung pasien sudah meninggal 3 tahun yang lalu akibat kanker payudara.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Pasien merupakan penderita hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
dengan TDS tertinggi 180 mmHg dan tidak rutin mengonsumsi obat. Pasien juga merupakan
penderita penyakit kencing manis sejak 1 tahun yang lalu dan tidak pernah mengonsumsi
obat anti diabetes.

Riwayat Penggunaan Obat : OAD

C. Keadaan Umum

VAS :0

Karnoffsky score : 70%

Kesadaran : CM

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit, t/v: kuat/ cukup

Frekuensi nafas : 22 x/menit, reguler

Suhu : 36,6 oC
D. Status Generalisata

Kepala

Kepala

Wajah : Simetrris

Mata: : Konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+), sklera ikterik(-/-),

Refleks cahaya (+/+), pupil isokor ø 3mm

T/H/M : dbn

Leher : Asimetris, trakea medial, TVJ R+2 cmH2O,

Thorax

Paru

Inspeksi : simetris fusiformis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara pernafasan bronkial

suara tambahan : rhonchi(-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Batas jantung :

Atas : Intercostalis sinistra I

Kiri : 1 cm lateral LMCS

Kanan : Intercostalis dextra IV, parasternalis dextra

Auskultasi : S1 normal, S2 normal, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel ; Hepar, Lien, Renal tidak teraba

Perkusi : Timpani, batas paru hati ICS VI midclavicula dextra, asites (-)

Auskultasi : Normoperistaltik

Ekstremitas

Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-), tremor (-/-)

Pembesaran KGB axila: dalam status lokalisata

Inferior : oedem (-/-), sianosis (-/-)

Pembesaran KGB inguinal (-)

E. Status Lakalisata

INSPEKSI:

• Asimetris, tampak payudara kanan lebih besar dibandingkan dengan payudara kiri

• Payudara Kanan : Ulkus dijumpai, peau d’orange dijumpai, eritema dijumpai

• Payudara Kiri : Tidak dijumpai kelainan

PALPASI:

Payudara Kanan:

• Teraba benjolan di kuadran lateral kanan atas dengan konsistensi keras, permukaan
halus, immobile, berbatas tidak tegas, Nyeri (+), ukuran 5 cm x 4 cm, tidak terfiksir.

Payudara Kiri:

• Tidak teraba benjolan.

• Pembesaran KGB:

• Kanan : Teraba benjolan di mid aksila kanan dengan konsistensi keras, permukaan
halus, immobile, berbatas tegas, nyeri (+).

• Kiri: Tidak ada teraba benjolan.

FOTO KLINIS

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium IGD (13 Maret 2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi

Hemoglobin (HGB) 10,9 g/dL 12-16 g/dL

3,21 juta/µL 3,2 -5,6 juta/µL

Eritrosit (RBC)
8.700 /µL 5.000-19.500 / µL
Leukosit (WBC)
37,70 % 38-44 %
Hematokrit
478.000 /µL 2229.000-553.000/µL
Trombosit (PLT)
AGDA

pH 7,46 mg/dL 7,35-7,45 mg/dL

pCO2 28 mg/dL 38-42 mg/dL

BE -2,8 mg/dL (-2) - (+2)

KGDs 63 mg/dL 40-60 mg/dL

Fungsi Ginjal
 Ureum 7,70 mg/dL <50 mg/dL

kreatinin 0,5 mg/dL 0,6-1,3 mg/dL

Elektrolit

Natrium 136 mEq/L 135-155 mEq/L

Kalium 2,9 mEq/L 3,5-5,0 mEq/L

Klorida 102 mEq/L 96-106 mEq/L

HISTOPATOLOGI (4 Januari 2018)

Nomor PA : RGH/95/17

Diagnosis Klinis : susp. Ca mammae

Makroskopis : diterima 2 jaringan yang sudah terbelah, ukuran jaringan 1: 1,8x1x0,5 cm

dan 1x0,8x0,2 cm. permukaan tidak rata, konsistensi kenyak padat. Pada lamelarisasi tampak massa
putih kekuningan diameter+/- 1 cm. dibuat sediaan dengan pewarnaan H&E. Sediaan habis proses.

Mikroskopis : sediaan jaringan tampak massa tumor dengan sebagian besar tidak
menunjukkan gambaran ductal (solid) dengan sel- sel bentuk pleomorfik, N/C ratiomeningkat,
kromatin kasar, sebagian anak inti menonjol. Mitosis mudah dijumpai. Stroma terdiri dari jaringan
ikat fibrous dan kolagen yang diinfiltrasi sel-sel tumor dan sel-sel radang limfosit.

Kesimpulan : Invasive breast carcinoma no special type(NST) ICD10 CODE:8500/3

H. Diagnosis :

Karsinoma payudara kanan T4bN2aMx

G. Tatalaksana :

KCL 25cc dalam dextrose 250cc