V. LEMBAR BUKU INDUK REGISTER No.

Urut

NOMOR INDUK SISWA : ………………… NOMOR KODE KECAMATAN : …………………

NOMOR INDUK SISWA NASIONAL : ………………… NOMOR KODE KAB / KODE : …………………
NOMOR KODE SEKOLAH : ………………… NOMOR KODE PROPINSI : ………………… 12. Pas
photo
Ukuran
3x4
(1)
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Siswa
a. Lengkap : …………………………………………………………………………………
b. Panggilan : …………………………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Kelahiran
a. Tanggal : …………………………………………………………………………………
b. Tempat : …………………………………………………………………………………
12. Pas
4. Agama : ………………………………………………………………………………… photo
Ukuran
5. Kewarganegaraan : WNI / WNI Keturunan *)
3x4
6. Jumlah Saudara : ………………………………………………………………………………… (1)
7. Bahasa Sehari-hari di Rumah : …………………………………………………………………………………
8. Golongan Darah : …………………………………………………………………………………
9. Tanggal diterima / Masuk : …………………………………………………………………………………
10. Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………………
11. Bertempat Tinggal Pada : …………………………………………………………………………………
12. Jarak ke Sekolah : ………………………………………………………………………………… 12. Pas
photo
13. Penempatan pas photo 3x4 agar tidak bertumpuk pada satu sudut, diisi sesuai dengan nomor urut :
Ukuran
Nomor urut 1. pas photo ditempel pada kotak (1). Nomor 2 pada kotak nomor (2). Dan seterusnya 3x4
(1)
kembali seperti semula. Setiap siswa membubuhi tanda tangan dibawah pas photonya, stempel
sekolah, ketika masuk dan meninggalkan sekolah.
B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI MURID
14.` Nama Orang Tua Kandung
a. Ayah : …………………………………………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………………………………………
15. Pendidikan Tertinggi
a. Ayah : …………………………………………………………………………………
12. Pas
b. Ibu : …………………………………………………………………………………
photo
16. Pekerjaan Ukuran
3x4
a. Ayah : …………………………………………………………………………………
(1)
b. Ibu : …………………………………………………………………………………
17. Wali Murid
a. Nama : …………………………………………………………………………………
b. Hubungan Keluarga : …………………………………………………………………………………
c. Pendidikan Tinggi : …………………………………………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
C. PERKEMBANGAN MURID
18. Pendidikan Sebelumnya 12. Pas
a. Masuk Menjadi Murid Baru Tingkat I photo
Ukuran
1) Asal Murid : ………………………………………………………………………………… 3x4
2) Nama Taman Kanak-kanak : ………………………………………………………………………………… (1)
3) Tanggal dan Nomor STTB : …………………………………………………………………………………
b. Pindahan Dari Sekolah Lain
1) Nama Sekolah Asal : …………………………………………………………………………………
2) Dari Tingkat : …………………………………………………………………………………
3) Diterima Tanggal : …………………………………………………………………………………
 19. Prestasi Belajar (Halaman Berikut) (C2)
20. Keadaan Jasmani

a. Tahun ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

b. Berat Badan …………… kg …………… kg …………… kg …………… kg …………… kg …………… kg

c. Tinggi Badan …………... cm …………... cm …………... cm …………... cm …………... cm …………... cm

d. Penyakit ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

e. Kelainan Jasmani ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

D. BEA SISWA
21. Jenis Bea Siswa : …………………………………………………………………………………………………………
E. MENINGGALKAN SEKOLAH
22. Tamat Belajar
a. Tahun Tamat : …………………………………………………………………………………………………………
b. No. Ijazah/STTB : …………………………………………………………………………………………………………
c. Melanjutkan ke Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………
23. Pindah Sekolah
a. Dari Tingkat : …………………………………………………………………………………………………………
b. Ke Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………
c. Ke Tingkat : …………………………………………………………………………………………………………
d. Tanggal : …………………………………………………………………………………………………………
24. Keluar Sekolah
a. Tanggal : …………………………………………………………………………………………………………
b. Alasan : …………………………………………………………………………………………………………
F. LAIN-LAIN
Catatan yang penting
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….