PRO JUSTITIA Batam, 16 Oktober 2017

VISUM ET REPERTUM
No. ________________________

Yang bertandatangan dibawah ini dr. ........, dokter umum pada instansi gawat darurat Rumah
Sakit Sudarsono Darmosuwitro Batam, berdasarkan permintaan B/9/x/2017/reskrim
tertanggal sembilan oktober dua ribu tujuh belas, maka menerangkan dengan ini bahwa pada
tanggal sembilan oktober tahun dua ribu tujuh belas sekitar pukul empat dini hari Waktu
Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Sudarsono Darmosuwitro, telah dilakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Sudarsono Darmosuwitro
00.32.99, yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah :------------------

Nama : Didik Karyo Susilo ---------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Pria----------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia --------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta-------------------------------------------------------------
Umur : 42 Tahun ---------------------------------------------------------------
Agama : Islam -------------------------------------------------------------------
Alamat : Perum Bunga Raya Blok W No.34 Kec. Batam Kota, Batam.

HASIL PEMERIKSAAN -------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tampak sakit sedang.----------

Tanda Vital : tekanan darah seratus sepuluh per enam puluh mmHg, nadi sembilan puluh
kali per menit, pernapasan dua puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam koma enam
derajat selsius. Keadaan emosi : tenang dan kooperatif.------------------------------------------

2. Menurut pengakuan korban, korban diserang dan dibacok oleh sekelompok orang saat
sedang bertugas sebagai satpam perusahaan PT. Hock Leong Kel di kabil. Kemudian
pasien menyelamatkan diri ke Rumah Sakit Sudarsono Darmosuwitro. Kejadian ini
terjadi pada tanggal sembilan oktober dua ribu tujuh belas, sekitar pukul tiga lewat tiga
puluh menit dini hari waktu indonesia barat di daerah kabil. -----------------------------------

3. Pada korban ditemukan: -------------------------------------------------------------------------------

1. Pada puncak kepala, tepat pada garis pertengahan sepuluh sentimeter dari batas
tumbuh rambut depan terdapat luka terbuka tepi rata, kedua ujung lancip, dasar otot,
tidak terdapat jembatan jaringan, jika disatukan membentuk garis lurus sepanjang
delapan sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------
 2. Pada dagu, tepat pada garis pertengahan tujuh sentimeter dari bibir bawah terdapat
luka terbuka tepi tidak rata, kedua ujung tumpul, dasar otot, terdapat jembatan jaringan
dengan ukuran satu sentimeter kali tiga sentimeter.-------------------------------------------
3. Pada bibir dan hidung, tepat pada garis pertengahan terdapat luka lecet geser berwarna
kemerahan dengan ukuran empat sentimeter kali empat sentimeter.------------------------
4. Pada punggung bagian atas, tepat garis pertengahan belakang, tiga puluh sentimeter
dari bahu terdapat luka memar berwarna kemerahan berbentuk garis lengkung
sepanjang lima puluh sentimeter.-----------------------------------------------------------------
5. Pada pinggang kiri, tiga puluh sentimeter dari garis pertengahan belakang dua puluh
sentimeter dari tonjolan tulang pangul depan terdapat luka memar berwarna kemerahan
berbentuk garis lurus sepanjang tiga puluh sentimeter.----------------------------------------
6. Pada punggung bawah, tepat pada garis pertengahan, lima sentimeter dari tonjolan
tulang panggul belakang terdapat beberapa luka memar berbentuk garis lurus dengan
ukuran terpanjang lima belas sentimeter dan terpendek lima sentimeter.-------------------

3. Terhadap korban dilakukan :---------------------------------------------------------------------------

1. Pembersihan luka-----------------------------------------------------------------------------------
2. Penjahitan luka -------------------------------------------------------------------------------------
3. Pemberian obat-obatan-----------------------------------------------------------------------------
4. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan ----------------------------------------------------------

KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum et repertum
berumur empat puluh dua tahun ini. Ditemukan luka terbuka tepi rata pada puncak kepala
akibat kekerasan tajam. Ditemukan juga luka lecet di wajah, luka terbuka tepi tidak rata
didagu dan luka memar warna kemerahan di punggung akibat kekerasan tumpul. Cedera ini
menimbulkan bahaya maut.-------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan

keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.-----------------------------------------------------------------------------------

Batam, 16 Oktober 2017

Dokter yang memeriksa

dr. ………………………..