PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HAURGEULIS
Jl.Raya Gantar KM 1 Telp. (0234) 741593 Desa Haurgeulis
Kecamatan Haurgeulis-Indramayu. Email: puskesmashaurgeulis@yahoo.com

FORM BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI

TENTANG PILIHAN TEMPAT RUJUKAN
(INFORMED CHOICE)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan setuju terhadap :

Nama :
No. RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :

Di Rujuk ke Rumah Sakit : 1. RSUD Sentot Patrol 3. RSUD Indramayu

2. RSUD Bayangkara 4. ...................................

Haurgeulis, …………………………………2017

Saksi – saksi :

Petugas I
(Dokter/Bidan/Perawat) Yang membuat persetujuan

(______________________) (______________________)

Petugas II

(______________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HAURGEULIS
Jl.Raya Gantar KM 1 Telp. (0234) 741593 Desa Haurgeulis
Kecamatan Haurgeulis-Indramayu. Email: puskesmashaurgeulis@yahoo.com

BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG RUJUKAN

NO. LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah Dokter / Petugas rawat inap memeriksa keadaan pasien ?

Apakah petugas menjelaskan dan meminta persetujuan pasien /

2.
keluarga pasien dan diminta memilih Rumah Sakit tujuan ?

3. Apakah petugas menghubungi Rumah Sakit tujuan ?

4. Apakah Petugas membuat surat rujukan ?

5. Apakah petugas maminta keluarga untuk melengkapi administrasi ?

6. Apakah petugas menghubungi sopir ambulan ?

7. Apakah pasien dirujuk dengan didampingi petugas ?

Apakah setelah kembali dari Rumah Sakit , petugas membuat

8.
laporan ?