BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. KONJUNGTIVA

A. Anatomi Konjungtiva

Konjungtiva merupakan membran mukosa yang transparan dan tipis yang

melapisi bagian posterior palpebra (konjungtiva palpebra) dan bagian anterior

sklera (konjungtiva bulbi). Struktur lain terkait konjungtiva adalah kulit pada tepi

palpebra (Mucocutaneus junction) dan dengan epitel kornea di limbus.

Konjungtiva dibedakan menjadi 3 bagian, yaitu:6

Gambar 1.Anatomi konjungtiva normal.7

1. Konjungtiva Palpebra

Melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus. Dibagi

menjadi 3 bagian, yaitu:6

3
  Marginal conjunctiva

Konjungtiva marginal memanjang dari batas palpebra sampai sekitar 2 mm pada

bagian belakang palpebra dibagian cekungan, sulkus subtarsalis.

 Tarsal conjunctiva

Konjungtiva tarsalis sangat tipis, transparan dan banyak pembuluh darah.

Konjungtiva tarsalis sangat melekat pada seluruh bagian tarsal pada palpebra superior.

Pada palpebra inferior hanya melekat sebagian pada tarsus.

 Bagian orbital

Bagian orbital dari konjungtiva palpebra melekat secara longgar diantara tarsal

plate dan fornix.

2. Konjungtiva Bulbaris

Konjungtiva bulbaris tipis, transparan dan melekat secara longgar dengan struktur

yang mendasari sehingga terjadi memungkinkan terjadi pergerakan bola mata.

Konjungtiva bulbaris dipisahkan dari sklera anterior oleh jaringan episklera dan kapsul

tenon. Daerah sekitar 3 mm dari konjungtiva bubi di sekitar kornea disebut konjungtiva

limbus. Pada daerah limbus, konjungtiva, kapsula tenon dan jaringan episklera menyatu

dalam jaringan padat yang kuat yang melekat pada corneoscleral junction. Pada limbus,

epitel konjungtiva berlanjut ke kornea.6

Lipatan konjungtiva bulbaris yang tebal, lunak dan mudah bergerak (plica

semilunaris) terletak di kantus internus dan merupakan selaput pembentuk kelopak mata

dalam pada beberapa hewan kelas rendah. Struktur epidermoid kecil semacam daging

(carancula) menempel secara superfisial ke bagian dalam plica semilunaris dan

merupakan zona transisi yang mengandung baik elemen kulit maupun membran mukosa.6

4
3. Konjungtiva Forniks

Dari permukaan dalam palpebra, konjungtiva palpebra melanjutkan diri ke arah

bola mata membentuk dua resesus, yaitu forniks superior dan inferior. Forniks superior

terletak kira – kira 8 – 10 mm dari limbus dan forniks inferior terletak kira – kira 8 mm

dari limbus. Pada bagian medial, struktur ini menjadi karankula dan plika semilunaris. Di

sisi lateral, forniks terletak kira – kira 14 mm dari limbus. Saluran keluar dari glandula

lakrimal bermuara pada bagian lateral forniks superior. Konjungtiva forniks superior dan

inferior melekat longgar dengan pembungkus otot rekti dan levator yang terletak di

bawahnya. Kontraksi otot – otot ini akan menarik konjungtiva sehingga ia akan ikut

bergerak saat palpebra maupun bola mata bergerak. Perlekatan yang longgar tersebut juga

akan memudahkan terjadinya akumulasi cairan.6

Gambar 2. Bagian – bagian konjungtiva.6

5
B. Histologi konjungtiva

Konjungtiva terdiri atas:6

a. Lapisan epitel konjungtiva

Lapisan sel epitel pada konjungtiva beragam bentuk sesuai bagian – bagiannya,

seperti :

 Marginal conjunctiva : memiliki lima lapisan sel epitel skuamosa

bertingkat.

 Tarsal conjunctiva : memiliki dua lapisan sel epitel. Lapisan yang

superfisial adalah sel slindris dan lapisan yang lebih dalam adalah sel

pipih.

 Konjungtiva bulbar dan fornix : memiliki tiga lapisan epitel. Lapisan

superfisial adalah sel slindris, kemudian diikuti oleh sel polihedral dan

lapisan paling dalam adalah sel epitel kuboid.

b. Lapisan adenoid

Disebut juga lapisan limfoid dan terdiri dari jaringan ikat halus. Lapisan adenoid

ini tidak berkembang sampai setelah bayi umur 3 atau 4 bulan. Hal ini menjelaskan

mengapa konjungtivitis inklusi pada neonatus bersifat papilar bukan folikular.

c. Lapisan fibrous

Terdiri dari kolagen dan serat elastis. Dimana lapisan ini lebih tebal dibandingkan

lapisan adenoid, kecuali pada daerah tarsal dari konjungtiva (sangat tipis). Lapisan ini

6
mengandung pembuluh darah dan saraf konjungtiva. Menyatu dengan dasar dari kapsul

tenon (fascia bulbi) di daerah konjungtiva bulbi.

C. Kelenjar mucin sekretoris

Terdiri dari sel goblet (kelenjar uniseluler yang terletak pada epitel), crypts pf

Henle (tampak pada konjungtiva tarsal), dan glands of Manz (pada konjungtiva bulbi).

Kelenjar ini mensekresi mukus yang berguna untuk membasahi kornea dan konjungtiva.6

Sel goblet adalah sel yang relatif besar dengan ukuran kurang lebih 25 µm. Sel

ini dibentuk oleh membran yang berisi musin. Daerah basal sel goblet mengandung

nukleus, retikulum endoplasma dan apparatus golgi. Daerah apeks mengandung sejumlah

besar granula sekretoris yang memberi bentuk yang unik pada sel tersebut. Organel dan

nukleus pada sel goblet yang telah berkembang akan terdorong ke tepi oleh kandungan

mukus di dalamnya. Lisosom, mikrosom dan mitokondria juga ditemukan dalam

sitoplasma.6

Sel goblet diketahui berperan dalam sekresi musin hingga 2,2 µL mukus dalam

sehari. Mukus ini penting dalam menjaga integritas permukaan okular, karena dapat

melicinkan dan melindungi sel epitel.6

Sel goblet ditemukan pada lapisan tengah dan superfisial epitel dan merupakan

15% dari sel epitel permukaan manusia. Sel ini dapat ditemukan di forniks inferior bagian

nasal, tengah dan sedikit di daerah palpebra. Jarang ditemukan di konjungtiva bulbi dan

tidak ada di kornea. Total populasi sel goblet berkisar antara 1000 hingga 56.000 per mm2

permukaan konjungtiva, tergantung pada ada atau tidaknya proses inflamasi pada daerah

tersebut. Sebagian besar sel goblet melekat pada membrana basalis oleh suatu tangkai

sitoplasmik yang tipis. Sel goblet melekat dengan sel epitel tetangganya oleh dermosom.6

7
D. Kelenjar lakrimal asesorius

Kelenjar lakrimal asesorius terdiri dari :6

 Glands of Krause : Tampak pada jaringan ikat subkonjungtiva di daerah

fornix (sekitar 42 kelenjar pada fornix superior dan 8 pada fornix pposterior)

 Glands of Wolfring : Tampak sepanjang batas atas tarsus superior dan

sepanjang batas bawah tarsus inferior.

Gambar 3. Bagian – bagian konjungtiva6

8
 Gambar 4. Struktur Mikroskopis dari konjungtiva 6

E. Vaskularisasi Konjungtiva

Pembuluh darah okular berasal dari arteri oftalmika, yang merupakan

cabang dari arteri karotis interna. Arteri oftalmika bercabang menjadi arteri retina

sentralis, arteri siliaris posterior dan beberapa arteri siliaris anterior.

Vaskularisasi konjungtiva berasal dari 3 sumber, yaitu: (1) Arkade perifer

dari palpebra, (2) Arkade marginal dari palpebra, (3) arteri siliaris anterior.

Konjungtiva palpebra dan forniks di suplai oleh cabang dari arkade marginal dan

9
perifer dari palpebra. Sedangkan konjungtiva bulbi di suplai oleh dua pembuluh

darah yaitu arteri konjungtiva posterior (merupakan cabang dari arteri palpebra)

dan arteri konjungtiva anterior (merupakan cabang dari arteri siliaris anterior).

Cabang terminal dari arteri konjungtiva posterior beranastomose dengan arteri

konjungtiva anterior untuk membentuk plexus pericorneal.6

Vena – vena konjungtiva lebih banyak dibandingkan arteri konjungtiva.

Diameter vena – vena ini bervariasi dari 0,01 hingga 0,1 mm. Drainase utama dari

konjungtiva tarsalis dan konjungtiva bulbi langsung mengarah ke vena – vena

palpebralis dan beberapa dari sekililing kornea ke vena siliaris anterior.8

Gambar 5. Blood Supply Konjungtiva 6

F. Sistem limfatik konjungtiva

Konjungtiva memilki sistem limfatik yang kaya anstomose. Sistem

limfatik pada konjungtiva berperan dalam reaksi imunologis yang terjadi pada

penyakit okular dan pasca pembedahan. Aliran limfatik yang berasal dari lateral

10
akan mengarah ke kelenjar limfe preaurikular, sementara aliran limfatik yang

berasal dari medial akan mengarah ke kelenjar limfe submandibular. Pembeluh

limfe konjungtiva dibentuk oleh 2 pleksus, yaitu:6

a. Pleksus Superfisial

Pleksus ini terdiri atas pembuluh – pembuluh kecil yang terletak di bawah

kapiler pembuluh darah. Pleksus ini menerima aliran limfatik dari area

limbus.

b. Pleksus Profunda

Pleksus ini terdiri dari pembuluh – pembuluh yang lebih besar yang

terletak di substansia propia.

G. Inervasi konjungtiva

Inervasi sensoris konjungtiva bulbi berasal dari nervus siliaris longus, yang

merupakan cabang dari nervus nasosiliaris, cabang dari divisi oftalmikus nervus

trigeminus. Inervasi dari konjungtiva palpebra superior dan konjungtiva forniks

superior berasal dari cabang frontal dan lakrimal divisi oftalmikus nervus

trigeminus. Inervasi dari konjungtiva palpebra inferior dan konjungtiva forniks

inferior berasal dari cabang lakrimal divisi oftalmikus nervus trigeminus pada

daerah lateral dan dari nervus infraorbital dari divisi maksila nervus trigeminus.8

11
KONJUNGTIVITIS GONORE

A. Definisi

Konjungtivitis gonore merupakan radang konjungtiva akut dan hebat yang

disertai dengan sekret purulen. Konjungtivitis gonore adalah penyakit menular

seksual yang dapat ditularkan secara langsung dari transmisi genital-mata, kontak

genital-tangan-mata, atau tansmisi ibu-neonatus selama persalinan.9

B. Etiologi

Gonore (yang berarti 'aliran benih' di Yunani tua) dan manifestasi klinis

terkait disebabkan oleh infeksi dengan bakteri Gram-negatif Neisseria

gonorrhoeae. Transmisi adalah dengan inokulasi langsung dari sekresi yang

terinfeksi dari satu mukosa ke yang lain, yaitu, genital-genital, genital-anorektal,

oro-genital atau kontak oro-anal atau penularan dari ibu ke anak saat lahir.10

Morfologi Neisseria Gonorrhoeae

1. Ciri Organisme

Secara umum ciri Neisseriae adalah bakteri gram negatif, diplokokus non

motil, berdiameter mendekati 0,8 μm. Masing-masing cocci berbentuk ginjal.

Ketika organisme berpasangan sisi yang cekung akan berdekatan.10

2. Karakteristik Pertumbuhan

Neisseriae paling baik tumbuh pada kondisi aerob. Mereka membutuhkan

syarat pertumbuhan yang kompleks. Neisseria menghasilkan oksidase dan

memberikan reaksi oksidase positif, tes oksidase merupakan kunci dalam

mengidentifikasi mereka. Ketika bakteri terlihat pada kertas filter yang telah

12
direndam dengan tetrametil parafenilenediamin hidroklorida (oksidase), neisseria

akan dengan cepat berubah warna menjadi ungu tua.10

Gambar 6. Neisseria Gonorrhoeae

Gonococci paling baik tumbuh pada media yang mengandung substansi

organik yang kompleks seperti darah yang dipanaskan, hemin, protein hewan dan

dalam ruang udara yang mengandung 5% CO2. Pertumbuhannya dapat dihambat

oleh beberapa bahan beracun dari media seperti asam lemak dan garam.

Organisme dapat dengan cepat mati oleh pengeringan, penjemuran, pemanasan

lembab dan desinfektan. Mereka menghasilkan enzim autolitik yang dihasilkan

dari pembengkakan yang cepat dan lisis in vitro pada suhu 25º C dan pada pH

alkalis.10

Organisme ini tidak dapat hidup pada daerah kering dan suhu rendah,

tumbuh optimal pada suhu 35-37oC dan ph 7,2-7,6 untuk pertumbuhan yang

optimal. Gram negative diplokokus biasa terlihat didalam neutrofil. Gonokokkus

terdiri dari 4 morfologi, type 1 dan 2 bersifat patogenik dan type 3 dan 4 tidak

bersifat patogenik.Tipe 1 dan 2 memiliki vili yang bersifat virulen dan terdapat

13
pada permukaannya, sedangkan tipe 3 dan 4 tidak memiliki vili dan bersifat non-

virulen. Vili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi

radang.10

C. Patofisiologi

Iritasi apapun pada mata dapat menyebabkan pembuluh darah

dikonjungtiva berdilatasi. Iritasi yang terjadi ketika mata terinfeksi menyebabkan

mata memproduksi lebih banyak air mata. Sel darah putih dan mukus yang

tampak di konjungtiva ini terlihat sebagai discharge yang tebal kuning

kehijauan.11

Klasifikasi menurut umur :11

1. Kurang dari 3 hari : Oftalmia gonoroika neonatorum

2. Lebih dari 3 hari : Oftalmia gonoroika infantum

3. Anak kecil : Oftalmia gonoroika yuvenilis

4. Orang dewasa : Oftalmia gonoroika adultum

Perjalanan penyakit pada orang dewasa secara umum, terdiri atas 3 stadium:12

1. Infiltratif

2. Supuratif atau purulenta

3. Konvalesen (penyembuhan)

1. Stadium Infiltratif.

Berlangsung 3 – 4 hari, dimana palpebra bengkak, hiperemi, tegang,

blefarospasme, disertai rasa sakit. Pada konjungtiva bulbi terdapat injeksi

konjungtiva yang lembab, kemotik dan menebal, sekret serous, kadang-kadang

berdarah. Kelenjar preauikuler membesar, mungkin disertai demam. Pada

14
 orang dewasa selaput konjungtiva lebih bengkak dan lebih menonjol dengan

gambaran hipertrofi papilar yang besar. Gambaran ini adalah gambaran

spesifik gonore dewasa. Pada umumnya kelainan ini menyerang satu mata

terlebih dahulu dan biasanya kelainan ini pada laki-laki didahului pada mata

kanannya.

2. Stadium Supurativa/Purulenta.

Berlangsung 2 – 3 minggu, berjalan tak begitu hebat lagi, palpebra masih

bengkak, hiperemis, tetapi tidak begitu tegang dan masih terdapat

blefarospasme. Sekret yang kental campur darah keluar terus-menerus. Pada

bayi biasanya mengenai kedua mata dengan sekret kuning kental, terdapat

pseudomembran yang merupakan kondensasi fibrin pada permukaan

konjungtiva. Kalau palpebra dibuka, yang khas adalah sekret akan keluar

dengan mendadak (memancar muncrat), oleh karenanya harus hati-hati bila

membuka palpebra, jangan sampai sekret mengenai mata pemeriksa.

3. Stadium Konvalesen (penyembuhan).

Berlangsung 2 – 3 minggu, berjalan tak begitu hebat lagi, palpebra sedikit

bengkak, konjungtiva palpebra hiperemi, tidak infiltratif. Pada konjungtiva

bulbi injeksi konjungtiva masih nyata, tidak kemotik, sekret jauh berkurang.

Pada neonatus infeksi konjungtiva terjadi pada saat berada pada jalan

kelahiran, sehingga pada bayi penyakit ini ditularkan oleh ibu yang sedang

menderita penyakit tersebut. Pada orang dewasa penyakit ini didapatkan dari

penularan penyakit kelamin sendiri.

15
Pada neonatus, penyakit ini menimbulkan sekret purulen padat dengan masa

inkubasi antara 12 jam hingga 5 hari, disertai perdarahan sub konjungtiva dan

konjungtiva kemotik.

Gambar 7. Konjungtivitis gonore pada bayi.7

Gambar 8. Konjungtivitis gonore pada dewasa.7

16
D. Manifestasi Klinis

Pada bayi dan anak ditemukan kelainan bilateral dengan sekret kuning

kental, sekret dapat bersifat serous tetapi kemudian menjadi kuning kental dan

purulen. Kelopak mata membengkak, sukar dibuka dan terdapat pseudomembran

pada konjungtiva tarsal. Konjungtiva bulbi merah, kemotik, dan tebal.3,13

Pada orang dewasa gambaran klinis meskipun mirip dengan oftalmia

neonatorum tetapi mempunyai beberapa perbedaan, yaitu sekret purulen yang

tidak begitu kental. Selaput konjungtiva terkena lebih berat dan menjadi lebih

menonjol, tampak berupa hipertrofi papiler yang besar. Konjungtiva bulbi

superior paling sering mengalami infeksi karena pada konjungtiva bulbi superior

tertutup oleh palpebra dan suhunya sama dengan suhu tubuh yang mengakibatkan

bakteri akan lebih mudah berkembang biak. Pada orang dewasa infeksi ini dapat

terjadi berminggu-minggu.13

Gambar 9. Perbedaan manifestasi klinis untuk diagnosa banding konjungtivitis.

17
E. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan sediaan langsung

sekret dengan pewarnaan gram atau Giemsa untuk mengetahui kuman penyebab

dan uji sensitivitas untuk perencanaan pengobatan. Pada pemeriksaan pewarnaan

gram pada konjungtivitis gonore akan ditemukan gonococcus gram negatif.14

Pada pemeriksaan sekret dengan pewarnaan metilen biru, diambil dari

sekret atau kerokan konjungtiva , yang diulaskan pada gelas objek, dikeringkan

dan diwarnai dengan metilen biru 1% selama 1 – 2 menit. Setelah dibilas dengan

air, dikeringkan dan diperiksa di bawah mikroskop. Pada pemeriksaan dapat

dilihat diplokok yang intraseluler sel epitel dan lekosit, disamping diplokok

ekstraseluler yang menandakan bahwa proses sudah berjalan menahun.14

Kultur

Lempeng agar modifikasi Thayer-Martin yang telah diinokulasi harus

diinkubasi pada suhu 35o C dalam udara lembab yang diperkaya dengan karbon

dioksida (stoples lilin), dan harus diobservasi tiap hari selama2 hari. Laboratorium

yang mengerjakan sejumlah besar spesimen untuk N. gonorrhoeae sering kali

lebih suka menggunakan agar coklat non-selektif yang diperkaya dengan Iso

vitalex, atau suplemen yang setara, selain media MTM yang selektif, karena

sebanyak 3-10% galur gonokokus di daerah tertentu mungkin peka terhadap

konsentrasi vancomycin yang digunakan dalam media selektif. Koloni gonokokus

mungkin masih belum tampak setelah 24 jam. Koloni tersebut timbul setelah 48

18
jam sebagai koloni kelabu sampai putih, opak, menonjol, dan berkilau, dengan

ukuran dan morfologi yang berbeda.14

Uji Resistensi

Isolat N. gonorrhoeae harus diskrining secara rutin untuk melihat produksi

R-laktamase dengan salah satu dari uji-uji yang disarankan, seperti uji nitrocefin.

Untuk uji nitrocefin, dibuat suspensi pekat dari beberapa koloni dalam tabung

kecil berisi 0,2 ml larutan saline, kemudian 0,025 ml nitrocefin ditambahkan ke

dalam suspensi dan dicampur selama satu menit. Perubahan wama yang cepat dari

kuning menjadi merah muda atau merah, menunjukkan bahwa jalur tersebut

menghasilkan R-laktamase.14

F. Tatalaksana

Tatalaksana pada pasien konjungtivitis gonore dengan cara :3,15,16

– Pengobatan dimulai bila terlihat pada pewarnaan Gram positif diplokok

batang intraseluler dan sangat dicurigai konjungtivitis gonore.

– Pasien dirawat dan diberi pengobatan dengan penicillin, salep dan

suntikan, pada bayi diberikan 50.000 U/kgBB selama 7 hari.

– Sekret dibersihkan dengan kapas yang dibasahi air bersih (direbus) atau

dengan garam fisiologik setiap ¼ jam, kemudian diberi salep penisillin

setiap ¼ jam. Penisillin tetes mata dapat diberikan dalam bentuk larutan

penisillin (caranya : 10.000 – 20.000 unit/ml) setiap 1 menit sampai 30

menit. Kemudian salep diberikan setiap 5 menit selama 30 menit.,

disusul pemberian salep penisillin setiap 1 jam selama 3 hari.

19
 – Antibiotika sistemik diberikan sesuai dengan pengobatan gonokok.

– Pengobatan diberhentikan bila pada pemeriksan mikroskopik yang dibuat

setiap hari menghasilkan 3 kali berturut-turut negatif.

– Pada pasien yang resisten terhadap penicillin dapat diberikan cefriaksone

(Rocephin) atau Azithromycin (Zithromax) dosis tinggi.

Gambar 10. Penyembuhan konjungtivitis gonore dengan terapi.

Efek samping pengobatan

– Tetes nitrat Argenti yang diberi pada bayi baru lahir untuk mencegah

infeksi gonore akan menyebabkan iritasi ringan, tapi akan sembuh

dengan sendirinya satu sampai dua hari tanpa meninggalkan kerusakan

menetap.

– Antibiotika topikal dapat menyebabkan reaksi alergi.

– Antibiotika oral dapat menyebabkan gangguan perut, ruam dan reaksi

alergi.8

Pengawasan

Bayi harus diawasi untuk memastikan infeksi tidak kambuh setelah diterapi. Ibu

dari janin dengan konjungtivitis gonore neonatorum harus diuji dan diterapi

terhadap penyakit menular seksual bila diperlukan, gejala-gejala apapun yang

baru ditemukan atau memperburuk keadaan harus dilaporkan kepada dokter. 8

20
 Gambar 11. Terapi Konjungtivitis

Gambar 12. Level evidence based terapi konjungtivitis.

21
G. Pencegahan

Pencegahan dapat dilakukandengan cara :3

1. Skrining dan terapi pada perempuan hamil dengan penyakit menular

seksual.

2. Secara klasik diberikan obat tetes mata AgNO3 1% Segera sesudah lahir

(harus diperhatikan bahwa konsentrasi AgNO3 tidak melebihi 1%).

3. Cara lain yang lebih aman adalah pembersihan mata dengan solusio borisi

dan pemberian kloramfenikol salep mata.

4. Operasi caesar direkomendasikan bila si ibu mempunyai lesi herpes aktif

saat melahirkan.

5. Antibiotik, diberikan intravena, bisa diberikan pada neonatus yang lahir

dari ibu dengan gonore yang tidak diterapi. 13,4,6,7,9,11

H. Komplikasi

Komplikasi yang terjadi adalah ulkus kornea marginal terutama bagian

atas, yang dimulai dengan infiltrat, kemudian menjadi ulkus. Bisa terjadi pada

stadium 1 dan 2, dimana terdapat blefarospasme dengan pembentukan sekret yang

banyak. Sehingga sekret menumpuk dibawah konjungtiva palpebra superior,

ditambah lagi kuman gonokok mempunyai enzim proteolitik yang merusak

kornea dan hidupnya intraseluler, sehingga dapat menimbulkan keratitis tanpa

didahului kerusakan epitel kornea. Ulkus dapat cepat menimbulkan perforasi,

edofthalmitis, panofthalmitis dan dapat berakhir dengan ptisis bulbi. Pada anak-

anak sering terjadi keratitis ataupun tukak kornea sehingga sering terjadi perporasi

kornea. Pada orang dewasa tukak yang terjadi sering berbentuk cincin.

22
23