POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Sdr. Hanif Silmi Pekerjaan : Pelajar

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Perum ITS T-97
Usia : 16 th
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Sdr. H, 16 th Laki-laki/16 thn 1. Febris 1.1 Suspec - SGOT  MRS  Keluhan pasien Memberitahukan
BB: 80 kg TB: 165 cm  Febris Typhoid fever - SGPT  Diet TKTP  TTV kepada pasien
 Nausea (+) 1.2 DF - IgM S.Typhi (25 kkal x 65kg  Makan minum dan keluarga
Anamnesis:  Vomiting (+) 1.3 hepatitis - NS1 atau = 1.625 Kkal)  BAB, BAK mengenai
KU: Panas  Nyeri kepala virus akut Dengue Blot  Infus RL kondisi pasien
 Myalgia (+) 1.4 malaria -IgM anti 1000 ml: 14
RPS:  Nyeri retro 1.5 leptospirosis HAV, IgM tpm Memberitahukan
- Pasien datang ke IGD RSU orbital (+) anti HBC,  Infuse tindakan yang
Haji Surabaya pada tanggal HBsAg Paracetamol akan dilakukan
 Malaise
19-2-2018 pukul 06.07 - Malaria 4x1g selama 15 terhadap pasien
 anoreksia
WIB dengan keluhan panas mikroskopik menit
sudah 3 hari ini.  Konstipasi - IgM Memberitahukan
(makasimal 4
- Panas badan dirasakan tiba-  Bradikardi leptospira g) resiko yang akan
tiba pada sore hari relatif terjadi terhadap
 Injeksi
menjelang magrib suhunya kloramfenikol kondisi pasien
40o C, kemudian saat hari 4x500mg/hari
ke dua pagi hari panasnya iv (7 hari bebas
menurun dan kembali demam)
meningkat pada malam hari  ondansentron
(namun pasien tidak 3x8mg iv
mengukur suhu badannya) ,
 Injeksi
menggigil (-), kemudian
omeprazole
pasien minum obat
2x40mg iv
paracetamol namun pasien
langsung muntah, esok
harinya pasien dibawa ke
IGD,
- Pasien juga merasakan mual
dan muntah semenjak panas
badan, mual dirasakan terus
 menerus, dan pasien
mengeluhkan muntah setiap
kali diberi makan, muntah
terakhir ± ½ gelas aqua,
darah (-), lendir (+), nasi
dan cairan, muntah
berwarna kuning. Mual
mereda saat minum air
hangat,
- Pasien juga mengeluhkan
nyeri perut di ulu hati.
- Pasien juga mengeluhkan
perutnya kembung.
- Pasien juga mengeluhkan
nyeri kepala, nyeri kepala
dirasakan sejak panas
badannya, nyeri kepala
dirasakan seperti mau jatuh
(nggliyeng) nyeri kepala
semakin memberat ketika
pasien duduk dan berdiri,
dan berkurang saat
berbaring.
- Pasien juga merasa lemas
sudah 3 hari ini
- Pasien juga mengeluhkan
nyeri cekot-cekot pada
ototnya di kedua tangan dan
kaki terutama bagian kaki
dan bagian belakang mata
juga terasa cekot-cekot.
- Mimisan (-), Bintik-bintik
merah (-), gusi berdarah (-),
keringat dingin(-), riwayat
transfusi (-),
- Pasien tidak mengeluhkan
nyeri perut
- Sebelum sakit pasien tidak
 berpergian keluar kota
- Napsu makan pasien 3 hari
ini menurun karena mual
dan muntahnya, 1 hari
pasien makan 3x, namun
hanya bisa 3-4 sendok dan
setelah makan pasien
muntah.
- Untuk minum pasien masih
mau minum seperti
biasanya dalam 1 hari
pasien minum ± 2L.
- BAB pasien sudah 3 hari ini
belum BAB,
- BAK pasien normal seperti
biasanya, warna kuning
jernih.

RPD:
- Pasien tidak pernah sakit
seperti ini sebelumnya
- Riwayat malaria (-)
- Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat Alergi: (-)

RPK:
- Di keluarga tidak ada yang
sakit seperti ini

RPsos:
Pasien tinggal bersama ayah
dan ibunya, Makan-minum
pasien teratur. Ke sekolah
membawa bekal dari rumah.
Jarang membeli jajan diluar,
namun 1 hari sebelum sakit
siang harinya pasien membeli
es cincau di sekolah, rumah
pasien bersih, tidak pernah
terkena banjir dan tidak ada
tikus.

Pemeriksaan Fisik:
- Kesan Umum: Cukup,
Compos Mentis,
- GCS: 456
- TTV:
TD: 120/80 mmHg;
N:91x/mnt;
Temp: 38C,
RR:18x/mnt

BB: 65
TB : 165
IMT: 24 (overweight)

STATUS GENERALIS
KEPALA
- Rambut : dbn
- Mata : konjungtiva anemis
(-), ikterik (-), ciliary
injection (-)
- Telinga : dbn
- Hidung : deviasi septum (-)
pch (-)
- Mulut : bibir sianosis (-)
typhoid tongue (-)

LEHER
- Trakea : tengah, deviasi (-)
- KGB : tidak membesar

THORAK
Pulmo
I : Normochest simetris,
Retraksi (-)
P : expansi Simetris, Krepitasi
(-), ICS dbn, fremitus taktil
dbn
P : Sonor di kedua lapangan
paru,
A : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis ttb
P : Batas jantung kanan di
parasternal dextra, batas
jantung kiri di anterior axila
line sinistra
A : S1S2 tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)

Abdomen
I : simetris,flat, jejas (-), regio
flank (jejas -, massa -)
A: Bising Usus (+) dbn
P : supel, nyeri tekan (+) di
region hipokondrium sinistra,
P : timpani seluruh lapang
abdomen

Ekstremitas
Superior : Akral hangat
kering merah (+/+), Sianosis
(-/-), edema (-/-), CRT <2dtk
Rumple Leed (-)
Inferior: Akral hangat kering
merah (+/+), Sianosis (-/-),
edema (+/+),CRT <2dtk,
gastrocnemius pain (-)

Laboratorium
Darah Lengkap
Hb: 15,9 g/dl
Leukosit: 9.470/mm3
Trombosit: 192.000/mm3
Hematokrit: 45,4%