BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama :Husnunah
Suku :sasak
Umur :
Pendidikan :SMA
Jenis kelamin :perempuan
Alamat :
Lama bekerja :IRT
Tgl masuk RS :17-02-2018
Status perkawinan :kawim
Tanggal pengkajian :19-02-201islam8
Agama :islam
Sumber informasi :klien sendiri
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit dahulu
3. Diagnose medic pada saat masuk MRS, Pemeriksaan penunjang dan tindakn yang telah
di lakukan
III. Pengkajian saat ini
1. Klien mengatakan
2. Pola nutrisi/metabolic
. ANALISA DATA
No DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Trauma pasca Gangguan rasa nyaman
- Klien mengatakan masih pembedahan post op ( nyeri ).
merasakan nyeri pada daerah luka SC.
bekas operasi
- Klien mengatakan nyeri terasa
ketika duduk
- Klien mengatakan nyeri dalam
skala 5 dari rentang 1-10
DO :
- Tedapat luka post op SC di
abdomen
- Klien operasi SC tanggal 10
Desember 2015 jam 17.15 WIB
- Klien terlihat meringis menahan
nyeri ketika duduk
- Skala nyeri 5
- Frekuensi nyeri ketika duduk
- TD : 100/70 mmHg,
- RR : 19x/m,
- N : 82x/m
- Ht : 35,5 % ( N : 37,0 - 43,0 )
- Leuko : 20,19+{10^3/uL} ( N : 5,0-
10,0 )

2 DS : Agen injuri fisik (luka Gangguan pola tidur

- Klien mengatakan susah tidur insisi operasi)
- Klien mengatakan gelisah saat tidur

- Klien mengatakan tidurnya kurang

- Klien mengatakan tidurnya ±4 jam

sehari
DO :
- Klien terlihat lemas
- Klien terlihat mengantuk
- TD : 100/70 mmHg, RR : 19x/m, Nadi
: 82x/m
. Rencana Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan asuhan  Tentukan karakteristik dan
( nyeri ) b/d trauma keperawatan selama 3x24 lokasi
pembedahan post op jam diharapkan nyeri ketidaaknyamanan.
SC. berkurang dengan indicator: Perhatikan isyarat verbal dan
 Pain Level, non verbal
 Pain control, seperti meringis, kaku dan
 Comfort level gerakan melindungi atau
terbatas.
 Klien tampak rileks
 Berikan informasi dan petunjuk
 Klien terlihat istirahat antisipasi mengenai penyebab
ketidaknyamanan dan intervensi
yg tepat
 Evaluasi tekanan darah (TD)
dan nadi: perhatikan perubahan
prilaku (bedakan antara
kegelisahan karena kehilangan
darah berlebihan dan arena nyeri)
 Perhatikan nyeri tekan uterus
dan adanya/ karakteristik nyeri
penyerta: perhatikan infuse
oksitosin pasca operasi.
 Ubah posisi klien, kurangi
rangsangan yang berbahaya, dan
berikan gosokan punggung.
Anjurkan penggunaan teknik
pernapasan dan relaksasi dan
distraksi. Seperti dipelajari pada
kelas melahirkan anak anjurkan
keberadaan dan partisipasi
pasangan bila tepat.
 Lakukan latihan nafas dalam
dan batuk dengan menggunakan
prosedur-prosedur pembebatan
dengan tepat, 30 menit setelah
pemberian analgesic

Kolaborasi
 Berikan analgesic setiap 3-4
jam, berlanjut dari rute IV /
intramuslular sampai ke rute oral.
 Berikan obat pada klien yang
menyusui 48-60 menit sebelum
 menyusui.
Tinjau ulang / pantau penggunan
analgesia yang dikontrol pasien
(PCA) sesuai indikasi.
2 Gangguan pola tidur b/d NOC NIC :
Agen injuri fisik (luka  Axniety Control Sleep Enhancement
insisi operasi)  Comfort Level  Determinasi efek-efek medikasi
 Pain Level terhadap pola tidur
 Rest : Extend and Pattern  Jelaskan pentingnya tidur yang
 Sleep : Extend and Pattern adekuat
 Fasilitasi untuk
Setelah dilakukan tindakan mempertahankan aktivitas
keperawatan selama 3x24 sebelum tidur (membaca)
jam diharapkan gangguan  Ciptakan lingkungan yang
pola tidur pasien teratasi nyaman
dengan kriteria hasil :  Kolaborasi pemberian obat tidur
 Jumlah jam tidur dalam batas
normal
 Pola tidur, kualitas dalam
batas normal
 Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
 Mampu mengidentifikasi hal-
hal yang meningkatkan tidur
3 N
Implementasi & Evaluasi
No Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
1 Selasa / 15 Gangguan rasa 09.00 1. Menentukan S:
Desember nyaman ( karakteristik dan - Klien
2015 nyeri ) b/d lokasi dan mengatakan luka
trauma ketidaaknyamanan. masih terasa nyeri
pembedahan Memperhatikan - Klien mengatakan
post op SC. isyarat verbal dan terasa nyeri ketika
non verbal seperti duduk
meringis, kaku dan - Klien mengatakan
gerakan melindungi skala nyeri 3
atau terbatas.
2. Memberikan O:
informasi dan - Skala nyeri 3
petunjuk antisipasi - Tekanan darah
mengenai penyebab 100/70 mmHg, N :
ketidaknyamanan dan 82x/i RR : 20x/i
intervensi yang
tepat. A : Masalah
3. Mengevaluasi teratasi sebagian
tekanan darah (TD)
dan nadi: P : Implementai
Memperhatikan dilanjutkan
perubahan prilaku
(membedakan antara
kegelisahan karena
kehilangan darah
berlebihan dan
karena nyeri)
4. Menganjurkan
penggunaan teknik
pernapasan dan
relaksasi dan
distraksi.
5. Menganjurkan
keberadaan dan
partisipasi pasangan
bila tepat.
6. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik
sesuai indikasi
2 Selasa 20- Gangguan . Jelaskan pentingnya S:
02-2018 pola tidur b/d tidur yang adekuat - Klien mengatakan
Agen injuri 2. Memfasilitasi untuk tidurnya +/- 6 jam
fisik (luka mempertahankan tadi malam
insisi operasi) aktivitas sebelum - Klien mengatakan
tidur (membaca) sudah merasa
3. Menciptakan nyaman
lingkungan yang O:
nyaman - Klien tampak
4. Kolaborasi istirahat
pemberian obat tidur - Klien tampak
segar

A : Masalah
teratasi sebagian

P : Intervensi
dilanjutkan