SURAT PERMOHONAN UJIAN ETIK

Kepada:

Ketua Komite Ethical Clearance

Fakultas Kedokteran

Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Di tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan diadakanya ujian Ethical Clearance Fakultas Kedokteran Universitas

Wijaya Kusuma Surabaya, saya ingin mengajukan permohonan ujian etik :

Naman : Bagus Ragil Saputro

NPM : 12700042

JUDUL : PENGARUH JUS BUAH DELIMA (punica granatum ) TERHADAP KADAR

KOLESTEROL LDL (Low Density Lipoprotein) PADA TIKUS PUTIH (Rattus
norvegicus ) YANG DIBERI MINYAK BEKAS PEMAKAIAN BERULANG

Saya selaku dosen pembimbing :

Nama : Putu Oky Ari Tania, SSi, M.Si

NIK : 11557 ET

Bagian : IMM dan Inflamasi

Demikian Surat permohonan ini saya buat atas bantuan dan perhatianya saya ucapkan teima
kasih.

Surabaya, 5 Maret 2015

Dosen pembimbing Mahasiswa

Putu Oky Ari Tania, SSi, M.Si Bagus Ragil Saputro

NIK : 11557 ET NPM: 12700042