Darul Puteri, No.564, Jalan Cheras, KM 6, 56100. Kuala Lumpur. Tel: +603 9281 3028 Fax: +603 9281 5193 Email: info@puteriislam.org.my
BORANG UNTUK MENJADI AHLI
(UNTUK SIMPANAN SEKOLAH)
Bil. Pendaftaran ...................................................... (Kod Perhubungan Negeri dan Bil)
Nama Penuh Pemohon : _____________________________________________________________
Tarikh Lahir : ____________________________ Tempat Lahir : ______________________________ No. Kad Pengenalan : _______________________________________________________________ Alamat Sekolah : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Tahun / Tingkatan : _________________________________________________________________ Alamat Rumah : ____________________________________________________________________ Nama Bapa : ______________________________________________________________________ Yuran Tahun 2018 : RM3.00 setahun No. Resit : __________________ Tarikh : _________________
....................................................................... Potong di sini......................................................................
PERMOHONAN MENJADI AHLI (Salinan) UNTUK SIMPANAN NEGERI
Perhubungan Negeri : _____________________________ Daerah : __________________________ Nama Penuh Pemohon : _____________________________________________________________ Alamat Rumah : ___________________________________ No. Telefon: ______________________ Alamat Sekolah : ___________________________________________________________________ Nama Bapa : ______________________________________________________________________ No. Kad Pengenalan : _______________________________________________________________ Yuran Tahun 2018 : RM 3.00 setahun No. Resit : ___________________________
Disahkan oleh : _________________________________ Tarikh : ___________________________