Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN F

PERGERAKAN PUTERI ISLAM MALAYSIA

Pergerakan Puteri Islam Malaysia (PPIM)


Darul Puteri,
No.564, Jalan Cheras,
KM 6, 56100.
Kuala Lumpur.
Tel: +603 9281 3028
Fax: +603 9281 5193
Email: info@puteriislam.org.my

BORANG UNTUK MENJADI AHLI

(UNTUK SIMPANAN SEKOLAH)


Bil. Pendaftaran ......................................................
(Kod Perhubungan Negeri dan Bil)

Nama Penuh Pemohon : _____________________________________________________________


Tarikh Lahir : ____________________________ Tempat Lahir : ______________________________
No. Kad Pengenalan : _______________________________________________________________
Alamat Sekolah : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tahun / Tingkatan : _________________________________________________________________
Alamat Rumah : ____________________________________________________________________
Nama Bapa : ______________________________________________________________________
Yuran Tahun 2018 : RM3.00 setahun No. Resit : __________________ Tarikh : _________________

Tandatangan Pemohon : __________________Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga: ________________

....................................................................... Potong di sini......................................................................


PERMOHONAN MENJADI AHLI
(Salinan)
UNTUK SIMPANAN NEGERI

Bil. Pendaftaran: ___________________________________________________________________


Perhubungan Negeri : _____________________________ Daerah : __________________________
Nama Penuh Pemohon : _____________________________________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________ No. Telefon: ______________________
Alamat Sekolah : ___________________________________________________________________
Nama Bapa : ______________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan : _______________________________________________________________
Yuran Tahun 2018 : RM 3.00 setahun No. Resit : ___________________________

Disahkan oleh : _________________________________ Tarikh : ___________________________

Tandatangan Pemohon : ________________________

Anda mungkin juga menyukai