FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Nama Mahasiswa : ...............................................
NPM : ...............................................
Ruangan : ............................................... di ...................................................
Tanggal Pengkajian : ............................................... Jam...........WIB
Tanggal Masuk : 11-04-2015 ……………………………………………………
Jam : 20:00……………………………………………………
No RM : 23456……………………………………………………
Tgl Pengkajian :12-04-2015 ……………………………………………………
Jam : 08:00……………………………………………………
Diagnosa Medis : peritonitis……………………………………………………

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identintas pasien Identintas penanggung jawab
Nama : Tn.A Nama : Ny.B

Umur : 50 th Umur : 46 tahun

Agama :islam Agama : islam

Jenis kelamin :laki-laki Jenis kelamin :perempuan

Alamat : jl.Gatot Alamat : jl.Gatot

Suku/Bangsa : melayu Suku/Bangsa : melayu

Pekerjaan : wiraswasta Pekerjaan : IRT

Pendidikan : s1 Pendidikan : SMA

Status : menikah Status : menikah

Hubungan dengan klien : istri

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada bagian perut , terkadang nyeri terasa hebat , mual
dan muntah , serta di sertai perut kembung
b. Riwayat kesehatan sekarang ( RKS )
 Waktu Terjadinya Sakit
Klien mengatakan terkadang nyeri terasa , dan nyeri akan lebih hebat ketika
beraktifitas
 Proses Terjadinya sakit
Keluarga klien mengatakan awalnya klien hanya nyeri perut biasa saja dan
akan hilang dengan sendiri nya , klien masih dapat beraktifitas seperti biasa,
tapi lama kelamaan nyeri semakin hebat dan disertai mual muntah serta
keluhan lain,satu tahun yang lali klien pernah mengalami kecelakaan dan
terjadi trauma abdomen
 Upaya yang telah dilakukan
Klien mengatakan dia hanya beristirahat untuk mengatasi nyeri yang timbul

 Hasil Pemeriksaan/sekarang
Klien tampak meringis ,lemah, dan tampak distensi abdomen

P : klien mengatakan nyeri perut semakin hebat saat beraktifitas

Q : klien mengatakn perutnya seperti penuh dan begah
R : klien mengatakan nyeri pada bagian perut
S : klien mengatakan skla nyeri 8 ketika beraktifitas
T : nyeri dsemakin bertambah ketika beraktifitas

c. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)

 Penyakit Dahulu
klien pernah menderita penyakit trauma abdomen akibat kecelakaan
 Perlukan
Tidak ada
 Dirawat di
Tidak ada

 Alergi obat/makan
Tidak ada
 Obat-obatan sekarang
Tidak ada
 d. Riwayat Kesehatan keluarga (RKK)
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama
e. Genogram

Keterangan : Laki-laki (hidup)

Laki-Laki (Meninggal)
Wanita (hidup)
Wanita (Meninggal)
Pasien
Penderita Penyakit (.......)
Serumah dengan Pasien

3. Pola fungsi Kesehatan

a. Pola manajemen kesehatan – Presepsi kesehatan
 Tingkat pengetahuan kesehatan/penakit
Klien mengetahui tentang penyakitnya
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Klien hanya beristirahat
 Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
Ayah klien meninggal dengan penakit DM
b. Pola Aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan 
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Ambulansi
Naik Tangga

 Saat sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Ambulansi
Naik Tangga
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Di bantu org lain
3 : Di bantu org dan peralatan
4 : Ketergantungan/Tidak mampu

c. Pola istirahat tidur

 Sebelum sakit
Klien tidur malam pukuk 22:00-06:00 ± 8 jam ,dan tidak tidur siang
 Saat Sakit
Klien tidur malam 20:00-06:00 ±12 jam ,dan sering terbangun saat ingin BAK
d. Pola nutrisi dan Metabolik
 Sebelum sakit
Klien makan 3x sehari jenis nasi putih,lauk ,sayur ,dan tidak ada masalah
 Selama sakit
Klien makan 6x sehari dengan porsi banyak , jenis makanan nasi dan lauk
pauk
e. Pola eliminasi
 Sebelum sakit
Klien BAK 9X sehari , dan BAB 2x sehari
Saat Sakit
klien BAK14 x sehari, dan BAB 1x sehari
f. Pola kognitif dan perceptual
 Sebelum sakit
Klien mengerti tentang penyakitnya
 Saat Sakit
Klien takut jika penyakitnya tidak bisa di obati

g. Pola konsep diri

 Gambaran diri
Klien mengatakan tidak ada yang berlebihan pada dirinya, hanya sedikit
cemas tentang penyakitnya
 Identintas diri
Klien adalah seorang ayah dan suami
 Peran diri
Klien adalah seorang kepala rumah tangga
 Ideal diri
Klien nyaman dg kondisinya sebelum sakit dan dapat bekerja
 Harga diri
Baik dan ramah terhadap orang lain

h. Pola Toleransi
 Sebelum sakit
Klien tidak punya masalah terhaadap keluarga dan orang lain
 Saat Sakit
Klien masis tetap ramah dan mau bersosialisasi
 i. Pola hubungan peran
 Sebelum sakit
Klien sebagai tulang punggung keluarga
 Saat Sakit
Klien tidak melakukan tugasnya sebagai tulang punggung keluarga

j. Pola nilai dan keyakinan

 Sebelum sakit
Klien selalu berdoa dan beribadah
 Saat Sakit
Klien selalu berdoa dan beribadah
B. Pemeriksaan Fisik
1. Penampakan umum
Keaadaan Umum Lemah
Kesadaran Composmentis
GCS Eye: ......4....... Verbal: ....5...... Motorik: ......6...... Total: ..15.......
BB/TB BB: 60 TB: 170
Skala Nyeri -
TD:140/80 mmHg Suhu: 36,5c RR: 20x/i Nadi: 80x/ii

2. Kepala dan leher

a. Rambut
 Inspeksi
Rambut hitam,dan kering
………………………………………………………………………………………………………………………
 Palpasi
Tidak ada benjolan pada kepala
………………………………………………………………………………………………………………………
b. Mata
 Inspeksi
Konjungtiva anemis,simetris kiri dan kanan,sclera berwarna
unikterik…………………………………………………………………………………………………………
…………….
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
.............................................................................................................................
c. Telinga
 Inspeksi
Simetris kiri dan kanan , bersih………………………………………………………………………..
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
.............................................................................................................................

d. Hidung
 Inspeksi
Simetris kiri kanan , dapat merasakan bau_bauan
.............................................................................................................................
 Palpasi
Tidak ada benjolan,tidak ada kelainan
.............................................................................................................................
e. Mulut
 Inspeksi
Tidak ada kelainan ……………………………………………………………….
 Palpasi
Tidak ada kelainan
………………………………………………………………………………………………………………………
f. Leher
 Inspeksi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
............................................................................................................................
 Palpasi
Tidak ada masalah
.............................................................................................................................
g. Dada
 Inspeksi
pergerakan dinding dada simetris
 Palpasi
Tidak ada masalah
 Perkusi
normal
 Auskultasi
tidak ada suara nafas tambahan
h. Jantung
 Inspeksi
Iktus tidak terliihat.......
 Palpasi
Tidak ada benjolan atau luka trauma
 Perkusi
ukuran jantung normal
 Auskultasi
Tidak ada kelainan
i. Abdomen
 Inspeksi
Tidak ada masalah ............................................................................
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan ................................................
 Perkusi
Tidak ada masalah.................................
 Auskultasi
Bising usus normal 10x/i..............................................
j. Inguinal dan genital
 Inspeksi
Tidak ada kelainan , tampak bersin
.............................................................................................................................
 Palpasi
Tak ada benjolan
.............................................................................................................................
k. Ekstremitas
 Inspeksi
Tak ada luka / lesi , tidak ada masalah..........................................
 Palpasi
Tidak ada edema
.............................................................................................................................
 Kekuatan otot

…3… …3….
…3… …3….
C. Data penunjang
Tanggal .......................... ( Kimia Klinik )
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin (Hb) 14 Gr/dl 14-18
Leukosit 1.2000 mm 5.000-10.000
Trombosit 120.000 mm 150.000-400.000
Hematokrit ( Ht )
Gula Darah Sewaktu 540 Gr/dl
Ureum
Creatinin
SGOT

*Pemeriksaan Penunjang
 Rontgent :

 Radiologis :

 USG :

 Dll :

Paraf Perawat

(...................................................)
NPM
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. A Nama Mahasiswa : ....................................
No. Rekam Medik : 23456 NPM : ....................................
Ruang Rawat :

DATA PENYEBAB MASALAH

Ds : -klien mengatakan lemah , - kelemahan Intoleransi aktivitas
klien mengatakan mual
-klien mengtakan kepala pusing
-klien mengatakan pandangan
kabur

Do :- klien tampak lemah

-kekuatan tonus otot 3
-pemeriksaan lapang pandang
4/6

TTV:-Td : 140/80 mmHg

N: 80x/i
RR: 20x/i
S : 36,5 c
Ds: klien mengatakan susah nokturia Gangguan pola tidur
tidur malam
-klien mengatakan sering
terbangun malam karna hasrat
ingin BAK
Do : -nokturia(+)
-BAK 8x pada malam hari
-