FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM TARAKAN

Tanda Tangan

Nama : Nurul Najwa Binti Mustapa ………………………

NIM : 112016195

Dokter pembimbing : dr. Shirly Sp.PD ………………………

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta / 10 Februari 1958 Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pabrik Cat Pendidikan : SMP
Alamat : Pedongkelan RT, 017/013 Tanggal Masuk RS: 24/7/2017

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 27 Juli 2017 Jam : 16:00 WIB

Keluhan utama : Os datang dengan keluhan demam mendadak sejak satu hari sebelum masuk
rumah sakit (SMRS).

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang laki-laki datang ke IGD RSUD Tarakan pada 24 Juli 2017 jam 08.30 pagi
dengan keluhan demam mendadak sejak satu hari yang lalu SMRS. Demam yang dirasakan
tinggi dan berterusan. Os tidak mengambil apa-apa pengobatan untuk melegakan demam os.
Selain itu, os juga mengeluh menggigil, mual dan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. Os
mengatakan sesak nafasnya berterusan dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun posisi os. Os
mengatakan 1 bulan sebelum ini, os sering batuk namun tidak ada dahak dan darah. Os

1
menyangkal adanya nyeri dada maupun nyeri ulu hati. Os menyangkal adanya keringat dingin,
dan muntah, adanya gangguan nafsu makan. BAB dan BAK normal.

2 hari sebelum ke IGD Tarakan, pasien baru post rawat inap di RS Sumber Waras dengan
diagnosa bronkipneumoni dan infeksi saluran kemih. Os mengaku merokok kira-kira dua
bungkus per hari. Os tidak ada riwayat allergi atau asma.

Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (+) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes

(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak

(-) Asma (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

2
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehatan Meninggal

Kakek Tidak diketahui Pria Meninggal Tidak diketahui

Nenek Tidak diketahui Wanita Meninggal Tidak diketahui

Ayah 40 Pria Meninggal Sakit tua

Ibu 76 Wanita Sehat -

Saudara 56 Wanita Sehat -

Anak 33 Pria Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √

Asma √

Tuberkulosis √

Artritis √

Rematisme √

Hipertensi √ Ibu

Jantung √ Ayah, Saudara

Ginjal √

Lambung √

3
ANAMNESIS SISTEM
Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran

(-) Tinitus

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

4
Mulut

(-) Bibir kering (-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (√) Sesak Napas

(-) Berdebar (-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung (-) Wasir

(+) Mual (-) Mencret

(-) Muntah (-) Tinja Darah

(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Ter

(-) Nyeri Perut, kolik (-) Benjolan

(-) Perut Membesar

5
Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes

(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

Katamenia

(-) Leukore (-) Pendarahan

(-) lain – lain

Haid

(-) Haid terakhir (-) Nyeri

(-) Teratur/tidak (-) Pasca menopause

(-) Gangguan haid (-) Menarche

(-) Jumlah dan lamanya (-) Gejala Kilmakterium

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

6
 (-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :

Berat badan rata – rata (kg) : 60 kg

Berat tertinggi (kg) : 60 kg

Berat badan sekarang : 60 kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

(+) Tetap

( ) Turun

( ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) Di rumah (√) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin

( ) Tempat Praktek Bidan

Ditolong oleh : ( ) Dokter (√) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi

Tidak diketahui

7
Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3x/ hari

Jumlah / kali : satu piring / kali makan

Variasi / hari : variasi

Nafsu makan : normal

Pendidikan

( ) SD (√ ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi :kepolisan ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Baik, OS masih aktif dalam pekerjaanya

Pekerjaan : Pabrik Cat

Keluarga : tidak ada

Lain – lain : baik

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 164 cm

Berat Badan : 60 kg

Tekanan Darah : 89 /67 mmHg

Nadi : 87 kali per menit

Suhu : 38,4 ⁰ C

Pernafasaan : 27 kali per menit, tipe thoracoabdominal

8
 Keadaan gizi : baik

Kesadaran : somnolen

Sianosis : tidak ada

Udema umum : tidak ada

Habitus : astenikus

Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : 59 tahun

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi : negatif

Jaringan Parut : ada Pigmentasi : normal

Pertumbuhan rambut : merata Lembab/Kering : Normal

Suhu Raba : Normotermi Pembuluh darah :Teraba pulsasi

Keringat : Umum + Turgor : baik

Setempat - Ikterus : tidak ada

Lapisan Lemak : normal Edem : tidak ada

9
Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar

Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Lipat paha : tidak membesar

Kepala

Ekspresi wajah : wajar Simetri muka : simetri

Rambut : hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : tidak ptosis, tidak ada bekas luka Lensa : jernih

Konjungtiva : tidak anemik Visus : Normal

Sklera : ikterik Gerakan Mata : tidak terhambat

Lapangan penglihatan : normal ke segala arah Tekanan bola mata : normal

Telinga

Tuli : tidak

Lubang : luas

Serumen : tidak ada

Pendarahan : tidak ada

Cairan : tidak mengeluarkan cairan

Selaput pendengaran : utuh

Penyumbatan : tidak ada

10
Mulut

Bibir : kering, dan tidak tampak sianosis

Tonsil : T1-T1 tenang

Langit-langit : tidak ada celah

Bau pernapasan : tidak berbau

Gigi geligi : tidak terdapat karies

Trismus : tidak ada

Faring : tidak hiperemis

Selaput lendir : merah muda

Lidah : tidak terdapat selaput putih, papil tidak atrofi

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 – 2 cm H20

Kelenjar Tiroid : tidak membesar

Kelenjar Limfe : tidak membesar

Dada

Bentuk : normal, tidak pektus excavatum, tidak terlihat barrel chest

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak terdapat spider naevi

Buah dada : normal, simetri, dan tidak terlihat adanya benjolan

11
Paru – Paru

Inspeksi

Kiri : bentuk dada normal, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan
thoracoabdominal, simetris sewaktu statis dan dinamis

Kanan : bentuk dada normal, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal,
simetris sewaktu statis dan dinamis

Palpasi

Kiri : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal

Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal

Perkusi

Kiri : sonor di seluruh lapang paru

Kanan : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

Kiri : terdengar suara nafas ronki

Kanan : terdengar suara nafas ronki

Jantung

Inspeksi : bentuk thorax normal, ictus cordis tidak nampak

Palpasi : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan : pada sela iga 3 linea parasternal kanan

Batas kiri : pada sela iga 4 linea axilaris anterior kiri

Batas atas : pada sela iga 2 linea parasternalis kiri

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

12
Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : pulsasi teraba

Arteri Karotis : pulsasi teraba

Arteri Brakhialis : pulsasi teraba

Arteri Radialis : pulsasi teraba

Arteri Femoralis : pulsasi teraba

Arteri Poplitea : pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba

Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba

Perut

Inspeksi : tidak membuncit, tidak terlihat penonjolan, tidak ada luka bekas operasi, tidak
terdapat asites dan caput medusae

Palpasi : Dinding perut : tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan

Hati : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba

Limpa : tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

Ginjal : tidak teraba, ballotement negatif, tidak ada nyeri

kostovertebrae.

Perkusi : timpani pada abdomen, nyeri ketok (-)

Auskultasi : bising usus + normal

Refleks dinding perut : positif normal

13
Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot : tidak atrofi tidak atrofi

Tonus : normotonus normotonuss

Massa : normal normal

Sendi : pergerakan baik, nyeri (-) pergerakan baik, nyeri(-)

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : +5 +5

Oedem : negatif negatif

Petechie : negatif negatif

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot (tonus dan massa) : normal normal

Sendi : nyeri (-) nyeri (-)

Gerakkan : aktif aktif

Kekuatan : +5 +5

Edema : oedem (-) oedem (-)

14
Refleks

Refleks Tendon Kanan Kiri

Bisep ++ ++

Trisep ++ ++

Patela ++ ++

Achiles ++ ++

Kremaster - -

Refleks kulit ++ ++

Refleks patologis - -

Colok Dubur

Pada pasien ini tidak dilakukan colok dubur karena tidak ada indikasi.

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Hitung Darah Liver Function Test Elektrolit
Hemoglobin: 8,7 g/dL SGOT: 437U/L Kalium(K): 3,7mEq/L
Hematocrit: 29,1% SGPT: 59U/L Natrium(Na):134mEq/L
Leukosit:15,500/mm3 Chlorida: 102 mEq/L
Trombosit:354,700/mm3 GDS: 154mg/dL
Eritrosit: 4,20juta/uL

Analisa Gas Darah

pH : 7,533
PaO2 : 98,0 mmHg
PaCO2 : 23,2 mmHg
SO2 : 98,0
HCO3 : 19.7 mEq/L

15
RINGKASAN (RESUME)
Os datang dengan keluhan demam mendadak sejak satu hari yang lalu SMRS. Demam
yang dirasakan tinggi dan berterusan. Os tidak mengambil apa-apa pengobatan untuk melegakan
demam os. Selain itu, os juga mengeluh menggigil, mual dan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu.
Os mengatakan sesak nafasnya berterusan dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun posisi os.
Os mengatakan 1 bulan sebelum ini, os sering batuk namun tidak ada dahak dan darah. Os
menyangkal adanya nyeri dada maupun nyeri ulu hati. Os menyangkal adanya keringat dingin,
dan muntah, adanya gangguan nafsu makan. BAB dan BAK normal. 2 hari sebelum ke IGD
Tarakan, os baru post rawat inap di RS Sumber Waras dengan diagnosa bronkipneumoni dan
infeksi saluran kemih. Sebelum dirawat, os sudah batuk selama 1 bulan. Os Os mengaku
merokok kira-kira dua bungkus per hari. Os tidak ada riwayat allergi atau asma.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran somnolen, tekanan darah 89/67 mmHg,
nadi 87 kali per menit, suhu 38,4 ⁰ C, dan pernafasan 27 kali per menit. Pada pemeriksaan mulut
didapatkan bibirnya kering. Bunyi suara paru adalah suara nafas vesikuler dan terdapat ronki di
kedua lapang paru. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hemoglobin 8,7 g/dL, hematocrit
29,1%, leukosit:15,500/mm3 dan trombosit 354,700/mm3, SGOT 437 U/L SGPT 59 U/L,
albumin 2,59, natrium(Na):134mEq/L. Pada foto rontgen ternampak infiltrat pada basal paru
kanan dan kiri.

MASALAH

1. Bronkopneumoni
2. Sepsis
3. Anemia
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Bronkopneumoni

Rencana Diagnostic:

1. Pemeriksaan sputum BTA

2. Pemeriksaan kultur sputum

16
Rencana Pengobatan:

1. O2 8 lpm
2. Ceftriaxone inj. 1 gr vial

2. Sepsis

Rencana Diagnostic:

1. Pemeriksaan kultur darah

2. Pemeriksaan kultur sputum
3. Pemeriksaan laboratorium darah

Rencana Pengobatan:

1. O2 8 lpm
2. IV fluid NaCl 0,9% 500cc loading dose
3. Imipinem inj. 1 gr vial
4. Ceftriaxone inj. 1 gr vial
5. Dopamine 2-20 mcg/kgBB/menit IV
6. Sistenol 3x500 mg
7. Pemasangan urinary catheter dan NGT

3. Anemia

Rencana Diagnostic:

1. Pemeriksaan laboratorium darah Rutin setelah dilakukan transfuse PRC

Rencana Pengobatan:

1. Transfusi PRC
Rencana edukasi:

1. Tirah baring total sehingga perbaikan keadaan umum.

2. Menjelaskan tentang penyakit pasien dan rencana pengobatan ke keluarga pasien.

17
 3. Diet lunak bergizi, bersih dan tinggi protein apabila pasien sudah ada perbaikan umum.
4. Minum obat secara teratur.
5. Menjelaskan ke pasien tentang efek samping obat dan jika semakin memberat, minta
pasien berkonsultasi segera.
6. Jaga kebersihan diri dan lingkungan.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 59 tahun di diagnosa bronkopneumoni, sepsis dan anemia.

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

18