RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

STATUS NEUROLOGI
I. IDENTITAS PASIEN
a) Nama : Tn. Chandri
b) Umur : 21 tahun
c) Jenis Kelamin : Laki-laki
d) Alamat : Indramayu Jatimarang
e) Status Pernikahan : Belum
f) Status Pendidikan : SMP
g) Suku : Jawa
h) Agama : Islam
i) No. RM : 00365071
j) Tanggal Masuk : 18 Mei 2018

II. SUBJEKTIF
Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada hari Kamis tanggal 24 Mei 2018 di
Ruang 610 Bangsal Neuro Selatan Tim A

a) Keluhan Utama
Nyeri kepala hebat sejak lima bulan yang lalu

b) Riwayat Penyakit Sekarang

Pada lima bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri kepala hebat seperti
tertusuk-tusuk dan seperti mau pecah. Nyeri kepala hilang timbul terutama setelah
makan dan dirasakan menjalar dari leher ke bagian samping kepala. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah tiap pagi hari. Sejak mengalami nyeri kepala hebat,
nafsu makan pasien menurun, badan terasa lemas dan berat badan juga menurun
dari 70 kg ke 47 kg. Ibu pasien mengatakan pasien bicara tidak nyambung dan
sering jalan sempoyongan sejak 5 bulan yang lalu. Pasien juga mengalami
kesulitan menelan dan pendengaran berkurang di kedua belah telinga.
Sejak 4 bulan yang lalu, pasien merasakan penglihatan terasa kabur
terutama pada mata sebelah kiri. Pasien tidak pernah memakai kacamata sebelum
ini. Demam dan kejang disangkal oleh pasien. Tidak ada keluhan BAB dan BAK.
Pada 6 hari yang lalu, keluhan nyeri kepala semakin memberat sehingga
mendorong pasien untuk berobat di RSUD Koja. Pasien direncanakan operasi
Halaman | 1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

pemasangan VP-Shunt pada hari Senin tanggal 21 Mei 2018 oleh dokter spesialis
bedah saraf. Setelah operasi, pasien mengatakan nyeri kepala berkurang,
pendengaran membaik tetapi penglihatan mata masih buram.

c) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal mempunyai keluhan yang sama sebelum ini. Riwayat TBC, penyakit
infeksi, HIV, Toxoplasmosis, Diabetes Mellitus, Hipertensi dan penyakit jantung
disangkal oleh pasien.

d) Riwayat Pribadi
Pasien merupakan perokok dan mengkonsumsi rokok sebanyak satu bungkus sehari sejak
3 tahun yang lalu. Pasien juga sering minum alkohol setiap malam sebanyak satu gelas
sehari. Pasien mengakui sering makan makanan mengandung micin dan makanan instan.

e) Riwayat Keluarga

Hubungan dengan Usia Riwayat Tumor Keadaan

pasien

Kakek (dari ayah) 60 - Meninggal atas sebab

tidak diketahui

Nenek (dari ayah) 55 - Meninggal atas sebab

tidak diketahui

Kakek (dari ibu) 62 - Meninggal karena

penyakit jantung

Nenek (dari ibu) 60 - Meninggal karena

penyakit jantung

Ayah 25 tahun - Meninggal atas sebab

tidak diketahui

Ibu (Lucy) 41 tahun - Sehat

Kakak (Ricky) 24 tahun - Sehat

Adik (Marsel) 11 tahun - Sehat

Halaman | 2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

f) Riwayat Sosial
Pasien tinggal berdua bersama ibu saudaranya di kampung. Pasien bekerja di Malaysia
sebagai pengelas dan berhenti kerja semenjal mengalami sakit.

III. OBJEKTIF
A. Status Generalis
i. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
ii. Tanda-tanda vital
1. Tekanan Darah : 130/85 mmHg
2. Nadi : 75 x/menit
3. Pernapasan : 20 x/menit
4. Suhu : 36,8oC
iii. Berat Badan : 47 Kg
iv. Tinggi Badan : 158 cm
v. Status Gizi : Normal, IMT (18,87)
vi. Kepala : Bentuk tampak simetris, rambut berwarna hitam,
tidak mudah dicabut. Kulit wajah berwarna sawo matang, dan tidak tampak
adanya lesi maupun benjolan.
vii. Leher : tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening
dan tidak tampak adanya lesi maupun benjolan.
viii. Thorax
1. Jantung :
Pada Katup Aorta dan Pulmonal didapatkan bunyi jantung II > I, murni
regular, murmur (-), gallop (-)
Katup Trikuspidalis dan Mitral didapatkan bunyi jantung I > II, murni
regular, murmur (-), gallop (-)

Batas jantung
Kanan : linea sternalis kanan ICS ke-5
Atas : linea sternalis kiri ICS ke-2
Pinggang jantung : linea parasternalis kiri ICS ke-3
Kiri : linea midclavicularis kiri ICS ke-4
Bawah : linea midclavicularis kiri ICS ke-6

2. Paru : Gerakan dada simetris saat statis dan dinamis,

tidak ada retraksi sela iga, bunyi vesikuler pada
seluruh lapang paru.
ix. Abdomen : Bentuk abdomen tampak datar, tidak ada lesi,

Halaman | 3
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

benjolan, maupun bekas operasi. Nyeri tekan

abdomen tidak ada, bising usus 6 kali per menit.
x. Ekstremitas : Tidak tampak adanya lesi, deformitas, edema,
sianosis, benjolan baik pada ekstremitas atas maupun bawah.

B. Status Psikis (MMSE)

C. Status Neurologis
i. Glasgow Coma Scale : E:4, V: 5, M: 6 (15)
ii. Tanda Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : Negatif
2. Laseque : Negatif
3. Kernig : Negatif
4. Brudzinsky I : Negatif
5. Brudzinsky II : Negatif

iii. Nervi Cranialis

a) Nervus I (Olfactory nerve)
KANAN KIRI
Penghidu Normosmia Normosmia

b) Nervus II (Optic nerve)

KANAN KIRI
Visus 1/60 1/300
Pengenalan Warna Tidak ada kelainan Tidak dapat mengenal warna
dengan baik
Lapang Pandang Tidak ada kelainan Sulit dinilai
Ukuran pupil 3 mm 3mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Kesamaan pupil Isokor Isokor
Refleks cahaya Langsung Positif Positif
Refleks cahaya konsensual Positif Positif

c) Nervus III, IV, VI (Oculomotor, Trochler, Abducens nerve)

KANAN KIRI
Ptosis Negatif Negatif
Gerak Mata Normal Parese N. VI Sinistra
Sela Mata 1,5 cm 1,5 cm
Strabismus Negatif Positif
Diplopia Negatif Positif
Nistagmus Negatif Negatif

Halaman | 4
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

Eksoftalmus Positif Positif

d) Nervus V (Tigeminal nerve)

KANAN KIRI
Sensibilitas muka
Atas Simetris Simetris
Tengah Simetris Simetris
Bawah Simetris Simetris
Menggigit Simetris Simetris
Membuka mulut Simetris Simetris
Mengunyah Simetris Simetris
Reflex kornea Positif Positif
Reflex bersin Positif Positif
Jaw-jerk test Negatif Negatif

e) Nervus VII (Facial nerve)

KANAN KIRI
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata Simetris Simetris
Memperlihatkan gigi Simetris Simetris
Lekukan nasolabialis Simetris Simetris
Mencembungkan pipi Simetris Simetris
Daya kecap lidah 2/3 depan Baik Baik

f) Nervus VIII (Vestibulocochlear nerve)

KANAN KIRI
Mendengar suara berbisik Positif Positif
Mendengar detik arloji Positif Positif
Test Rinne Konduksi udara lebih baik Konduksi udara lebih baik
daripada tulang daripada tulang
Test Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Test Schwabach Tidak memanjang Tidak memanjang
Kesan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

g) N. IX (Glossopharyngeal nerve) dan N X (Vagus Nerve)

1) Arkus faring : Simetris
2) Daya kecap lidah 1/3 belakang : Baik
3) Refleks muntah : Positif
4) Fonasi : Normal

h) Nervus XI (Accessory nerve)

KANAN KIRI
Memalingkan kepala Baik Baik

Halaman | 5
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

Mengangkat bahu Baik Baik

i) Nervus XII (Hypoglossal nerve)

1) Tremor : Negatif
2) Fasikulasi : Negatif
3) Atrofi papil lidah : Negatif
4) Pergerakan lidah : Simetris
5) Artikulasi : Normal

iv. Sistem Motorik

Anggota Gerak Atas

KANAN KIRI
Tremor Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter Negatif Negatif
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5

Anggota Gerak Bawah

KANAN KIRI
Tremor Negatif Negatif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter Negatif Negatif
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 5 5

v. Sistem Sensorik

SENSIBILITAS TANGAN KAKI

Kanan Kiri Kanan Kiri
Taktil Positif Positif Positif Positif
Nyeri Positif Positif Positif Positif
Suhu Positif Positif Positif Positif
Vibrasi Positif Positif Positif Positif
Diskriminasi 2 3 cm 2 cm 3,5 cm 1 cm
titik

vi. Refleks Fisiologis

REFLEKS KANAN KIRI
Biceps reflex Positif Positif

Halaman | 6
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

Triceps reflex Positif Positif

Knee patela reflex Positif Positif
Archilles reflex Positif Positif
Refleks kulit perut Positif Positif

vii. Refleks Patologis

REFLEKS KANAN KIRI

Hoffman reflex Negatif Negatif
Trommer refleks Negatif Negatif
Babinsky reflex Negatif Negatif
Chaddock reflex Negatif Negatif
Oppenheim reflex Negatif Negatif
Schaeffer reflex Negatif Negatif
Gordon reflex Negatif Negatif
Mendel reflex Negatif Negatif
Rossolimo reflex Negatif Negatif

viii. Klonus

KANAN KIRI
Patella Negatif Negatif
Archilles Negatif Negatif

ix. Fungsi Cerebellum

1. Cara berjalan : Normal
2. Test Romberg : Positif baik pada mata terbuka maupun
tertutup
3. Ataksi : Negatif
4. Rebound fenomen : Negatif
5. Dismetri
i. tes telunjuk-hidung: Dismetria/ dismetria
ii. tes tumit-lutut : Dismetria/ dismetria
6. Disdiadokhokinesis : Negatif

x. Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : Negatif
2. Athetose : Negatif
3. Mioklonik : Negatif

Halaman | 7
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

4. Chorea : Negatif

i. Alat vegetative
1. Miksi : inkontinensia urin (-)
2. Defekasi : inkontinensia alvi (-)
3. Refleks anal : Tidak dilakukan
4. Refleks kremaster : Tidak dilakukan
5. Refleks bulbokavernosa : Tidak dilakukan
ii. Fungsi Luhur
1. Orientasi : Tempat : Baik Waktu : Baik
Orang : Baik Situasi : Baik
2. Afasia : Negatif

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Halaman | 8
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

Halaman | 9
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

Halaman | 10
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

Halaman | 11
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

CT scan axial post kontras

Halaman | 12
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

CT-Scan axial non kontras

Halaman | 13
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

Rontgen paru

Halaman | 14
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

V. RINGKASAN

Halaman | 15
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

VI. ASSESMENT

a. Diagnosis 1

i. Diagnosis Klinis : Cephalgia kronik progesif, muntah, penurunan kesadaran,

ii. Diagnosis Topis : Serebri

iii. Diagnosis Etiologis : Tumor serebri dd/ tumor serebellum

iv. Diagnosis Patologis : Efek desak ruang

VII. PLANNING

a. Diagnostik

Halaman | 16
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
DEPARTEMEN NEUROLOGI
KOAS UKRIDA PERIODE 7 Mei – 9 Juni 2018

CT scan, MRI, darah lengkap (hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit, LED, Biopsi
jaringan)

b. Terapi
Inj. Mecobalamin 3x1 amp
Inj. Ranitidine 2 x1 amp
Ibuprofen 2x400 mg
Inj. Zitanid 2x1 amp
IVFD RL 10 TPM + ketorolac 30 mg
Dexametasone 4 x 1 ampul
Inj. Citicholine 2 x 500mg
Frego 2 x10 mg
Mertigo 3 x 6mg
Pemasangan VP shunt
Rujuk spesialis mata dan bedah saraf

c. Monitoring
TTV, TIK

d. Edukasi
Elevasi kepala 30o

VIII. PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia ad malam
b. Ad sanationam : dubia ad malam
c. Ad function : dubia ad malam

Halaman | 17