ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An.........

DENGAN......................................................

I. Identitas Klien
Nama : ……………………………………………………..
Usia : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
No. Registrasi : ……………………………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………………………..
Tanggal MRS : ……………………………………………………..
Jam MRS : ……………………………………………………..
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………..
Jam Pengkajian : ……………………………………………………..

II. Data Subyektif

1. Kasus Trauma
 Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

 Mekanisme Trauma
M:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
I :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
V:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
T:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

 SAMPLE
 Sign and Symptom
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Allergy
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Medication
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 1

  Past Medical History
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Last Oral Intake
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Event Preceding
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

III. Data Obyektif

1. Kasus Trauma
 Airway
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Breathing
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
 Circulation
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Disability
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
 Exposure
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
 Full Vital Sign
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Give Comfort measures
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

 Head to Toe
 Keadaan Umum
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 2

  Kepala dan Wajah
- Kepala
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Mata
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Telinga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Hidung
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Mulut
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Leher
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Dada
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
 Perut dan Pinggang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
 Pelvis dan Perineum
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
 Ekstremitas
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 3

IV. Pemeriksaan Penunjang
 ECG :
 Ro. Toraks :
 BGA
 Pa CO2 : …………………………………………….
 Pa O2 : …………………………………………….
 Sa O2 : …………………………………………….
 pH : …………………………………………….
 HCO3 : …………………………………………….

V. Therapi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

VI. Tindakan Resusitasi

No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

1

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 4

 4

I. Analisa Data
No Tanda Etiologi Problem
1 Subyektif Spasme jalan nafas, Ketidakefektifan
 Pasien mengeluh batuk
hipersekresi mukus oleh sel bersihan jalan nafas
tetapi tidak produktif, nafas
terasa sesak sekali berbunyi
ngik-ngik, merasakan
adanya sekret di
tenggorokan tetapi tidak bisa
dibatukkan
Obyektif
 Wheezing terdengar keras
tanpa stetoskop di akhir
ekspirasi kedua sisi paru
 Sekret kental dan berbuih
pasien kesulitan untuk
membatukkan
 TTV
2 Subyektif Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
 Pasien mengatakan sesak
nafas
nafasnya seperti ikat
 Pasien mengeluh sesak
nafas dalam dada sebelah
kanan dan kiri
 Pasien mengatakan sesak
sejak tadi malam jam 23.15,
dan bertambah sesak hingga
pagi hari
Obyektif
 RR: 32 x/menit, dispnue
 Pernafas dalam dan cepat

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 5

  Ekspirasi lebih panjang dan
susah daripada inspirasi
 Terdapat penggunaan otot
bantu pernafasan retraksi
otot area supraklavikular dan
sternocleidomastoideus
3 Subyektif Gangguan ventilasi dan Gangguan pertukaran
 Pasien merasakan sesak
perfusi gas
yang teramat sangat
Obyektif
 Pasien tampak gelisah
 Sesak nafas hembat
 Pernafasan cuping hidung
 Mukosa bibir sianosis
 Akral dingin dan diaphoresis
 CTR: 3“
 TTV
R: 32x/menit
Nadi : 110 x/menit,
regular
TD: 130/90 mm Hg
Suhu: 37,5°C
BGA
Pa CO2: 52 mm - : 20 m
II. Prioritas Dx Keperawatan
No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan spasme jalan nafas,
hipersekresi mukus oleh sel goblet.

2 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan ventilasi dan perfusi

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 6

III. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Jam Rasionalisasi
Kep
1 22/12/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan,
2011 diharapkan klien menunjukkan kepatenan jalan irama, kedalaman dan pengunaan otot aksesoris.
03.35 R: Bunyi nafas menunjukkan aliran udara melalui
nafas, dengan kriteria hasil:
trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan,
 Jalan nafas efektif
mukus, atauobstr uksi aliran udara. Mengi dapat
 Sekret bisa dikeluarkan
menunjukkan bukti konstriksi bronkus atau
 Pasien tidak ada kesulitan bernafas
penyempitan jalan nafas sehubungan dengan
 Dipsnea tidak ada
oedem. Ronki dapat jelas terdengar tanpa batuk
 Tidak ada sianosis
menunjukkan pengumpulan mukus pada jalan nafas
 RR dalam batas normal 12-20x/menit
 Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/
batuk efektif, catat karakter jumlah sputum
R: Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal.
Sputum berdarah kental atau cerah diakibatkan oleh
kerusakan paru atau luka bronkial dan memerlukan
intervensi lanjut.
 Kaji ketidaknyamanan pasien dan lakukan latihan
pernafasan dalam.
R: Dapat mensupport klien untuk bergerak, batuk
efektif dan melakukan nafas dalam untuk mencegah
kegagalan pernafasan.
 Berikan pasien posisi semi fowler
R: Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru
dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksi
2 22/12/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pantau adanya pucat dan sianosis
R: Sianosis menunjukkan tanda-tanda terjadinya
2011 diharapkan klien menunjukkan pola nafas
03.35 syok karena hipoksia
normal/efektif, dengan kriteria hasil:
 Pantau kecepatan irama, kedalaman dan usaha

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 7

  RR daalam batas normal: 12-20x/menit
 Ekspansi dada simetris
 Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Nafas pendek tidak ada
3 22/12/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2011 diharapkan gangguan pertukaran gas akan
03.35
terkurangi, dengan kriteria hasil:
 Gelisah, sianosis dan keletihan tidak ada
 Dispnue tidak ada
 Pa O2, CO2, pH arteri dan Sa O2 dalam
FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA
respirasi
R: Distres pernafasan dan perubahan TTV dapat
terjadi sebagai akibat stres pernafasan
 Perhatikan pergerakan dinding dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan,
serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal
R: kebutuhan O2 yang tidak terpenuhi akan
menyebabkan hiperventilasi yang melibatkan otot-
otot bantu pernafasan.
 Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area
penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi
nafas tambahan.
R: Bunyi nafas dapat menurun atau tidak ada sama
sekali pada lobus, segmen paru, atau seluruh area
paru (unilateral). Pada area atelektasis tidak ada
bunyi nafas dan paru bisa kolaps menurun bunyinya.
 Catat pengembangan dada dan posisi trakea
R: Pengembangan dada sama dengan ekspansi
paru. Deviasi trakea dapat terjadi pada sisi area
tegangan yang mengalami pneumothorak.
 Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk
“kontrol diri” dengan menggunakan pernafasan
dalam menggunakan abdomen setukntinyu.
 Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman bernafas,
usaha dan produksi sputum
R: Takipnue adalah mekanisme kompensasi untuk
hiopoksia dan peningkatan upaya pernafasan dapat
menunjukkan derajat hipoksia
 Pantau saturasi oksigen dengan menggunakan
oksimetri
8
 batas normal R: Melakukan pemantauan terhadap Sa O2
 Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian,
gelisah, bingung dan somnolen).
R: Dapat menunjukkan berlangsungnya hipoksemia
dan atau asidosis.
 Observasi terhadap sianosis terutama membran
mukosa mulut
R: Penurunan oksigen bermakna terjadi sebelum
sianosis. Sianosis sentral dari organ hangat contoh
lidah, bibir dan daun telinga adalah paling indikatif
dari hipoksemia sistemik. Sianosis perifer pada
daerah kuku atau ekstremitas sehubungan dengan
vasokonstriksi.
 Kolaborasi dengan dokter hasil pemeriksaan BGA
R: Sebagai dasar indikator kebutuhan perubahan
terapi atau dasar evaluasi keefektifan terapi.

IV. Implementasi
Dx Tgl/
Implementasi Respon Pasien Ttd
Kep Jam
1 22/12/ Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, RR: 30x/menit, Wheezing ++, ronchi halus, dispnue,
2011 irama, kedalaman dan pengunaan otot aksesoris bernafas cuping hidung, menggunakan otot
03.35
dan tanda-tanmda vital lainnya supraklavikular dan interkosta, Tensi 130/90 mmHg, °C.
1 03.36 Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/ Sekret kental pasien sulit mengeluarkan
batuk efektif, catat karakter jumlah sputum
1 03.37 Kaji ketidaknyamanan dan lakukan latihan Pasien kesulitan melakukan nafas dalam
pernafasan dalam
2 03.40 Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha RR: 25x/menit, wheezing berkurang, sekret mulai bisa

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 9

 bernafas, dan produksi sputum dibatukkan

2 03.44 Perhatikan pergerakan dinding dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan,
serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta
2 03.46 Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area
penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi
nafas tambahan.
2 03.48 Catat pengembangan dada dan posisi trakea
Dispnue berkurang, pernafasan cuping hidung
berkurang
Wheezing berkurang, ronchi halus masih terdengar
Pergerakan dinding dada simetris posisi trachea normal
tidak ada deviasi.

3 03.50 Pantau saturasi oksigen dengan menggunakan Sa O2: 80%

oksimetri
1 03.53 Kolaborasi pemasangan IV Line Na CL 0,9% 20 tts/menit

1 04.03 Amofilin 250 mg

Kolaborasi pemberian obat bronkodilator
IV
1 04.05 Metilpredisolon 26
Kolaborasi pemberian obat kortokosteroid
0 mg IV
1 Ventolin : Bisolvon : N
04.08 Kolaborasi pemberian Nebulezer
a CL 0,9% = 1:1:2
2 04.10 Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk Pasien mulai bisa mengendalikan diri sedikit lebih
“kontrol diri” dengan menggunakan pernafasan tenang
dalam menggunakan abdomen selam periode
3 04.12 Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian, Gelisah m
gelisah, bingung dan somnolen)
ulai berkurang
3 04.14 Observasi terhadap sianosis terutama membrane Bibir masih telihat sianosis, hidung lembab dan ujung
mukosa mulut, hidung, ujung telinga dan ujung ekstre

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 10

 daerah ekstremitas mitas terasa dingin
3 04.15 Kolaborasi dengan dokter hasil pemeriksaan BGA Pa CO2 : 52 mm Hg
Pa O2 : 78 mmHg
Sa O2: 79%

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 11

V. Evaluasi Akhir
Dx Tgl/
Evaluasi Ttd
Kep Jam
1 22/12/ S:
 Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
2011
 Pasien mengatakan sudah mulai bisa membatukan dahaknya
04.15
O:
 Pasien bisa melakukan batuk efektif
 Poasien mempraktekkan nafas dalam
 RR: 17x/menit, nafas dalam, nadi: 92x/menit, TD; 125/80
mmHg, suhu: 37°C
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan intervensi
2 22/12/ S:
 Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
2011
 Pasien mengatakan sudah mulai bisa membatukan dahaknya
04.15
O:
 RR: 17x/menit, wheezing berkurang, sekret mulai bisa
dibatukkan
 Dispnue berkurang, pernafasan cuping hidung berkurang
 Pasien tidak lagi menggunakan otot bantu pernafasan
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan intervensi
3 22/12/ S:
 Pasien mengatakan cemasnya sedikit berkurang
2011
 Pasien mengatakan sekarang sedikit lebih tenang setelah diberi
04.15
obat dan nebulizer
O:
 Sianosis pada mukosa bibir berkurang
 Hidung tidak begitu lembab
 Ujung ekstremitas masih terasa dingin
 CRT: 3”
 Sa O2: 85%
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan intervensi

VI. Diacharge Planing

Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
 Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
S
Pasien mengatakan sekarang sudah bisa bernafas kembali
O  RR: 18x/menit, nadi : 92x/menit, tensi 120/80 mmHg, suhu: 37,2°C
 Sa O2: 85%, CRT: 3”
 Pernafasan cuping hidung
 Wheezing berkuang
 Penggunaan otot bantu pernafasan tidak ada
 Pasien bisa melakukan batuk efektif

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 12

  Sianosis pada mukosa bibir berkurang
 Ujung hidung dan telinga lembab
Akral mulai hangat
A Masalah sebagian teratasi

P Pertahankan intervensi
 Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan pengunaan
otot aksesoris dan tanda-tanda vital lainnya
 Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/ batuk efektif, catat karakter jumlah
sputum
 Perhatikan pergerakan dinding dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu
I
pernafasan, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta
 Observasi terhadap sianosis terutama membrane mukosa mulut, hidung, ujung telinga
dan ujung daerah ekstremitas
 Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian, gelisah, bingung dan somnolen)
 Pertahankan aliran oksigen dengan menggunakan masker non rebreathing.
Masalah sebagian teratasi

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 13

 Nama pasien Tn/Ny/Nn/An (P/L) masuk rumah sakit pada tanggal ……………….. jam
……………. dengan diagnosa medis …………………………………… telah diberikan
tindakan di atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di …………………..... kunjungan
rutin ke mulai tanggal ………………………………………. .

Terapi obat yang diberikan :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Anjuran :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
 Jaga kepatenan jalan nafas
 Observasi kemampuan batuk efektif dan nafas dalam
 Observasi fungsi pernafasan
 Observasi pemasangan Masker Non Rebreathing 12 L/min
 Observasi serangan ststus asmatikus

Malang, ………………………….
ttd

(Ns. Karina Aulia, S.Kep )

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 14