Survei Inspeksii Sekolah
Survei Inspeksii Sekolah
1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP :
NAMA PIMPINAN
3. PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH :
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN :
7 PROVINSI :
8 KABUPATEN/KOTA :
9 PUSKESMAS :
Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)
Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air
2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)
a. Bersih, kuat tidak retak, tidak
pecah
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
d. Berwarna terang
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)
a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
b. Tinggi anak tangga max 20 cm
c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 Lux;
Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
6 Pencahayaan ruang perpustakaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;
9. Kepadatan Kelas
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m
11. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
paling belakang <2,5 m
15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi (a Tidak ada salah satu aspek
dan b) atau lebih tak terpenuhi
a. Tersedia air bersih yang cukup
untuk kebutuhan sekolah
22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
a. Halaman sekolah tidak banyak
debu
b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
a. Tidak terlihat ada orang merokok
di lingkungan sekolah
JUMLAH
Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
TGL IKL TGL IKL
Hasil Hasil
TGL IKL TGL IKL
TGL IKL TGL IKL
TGL IKL TGL IKL
TGL IKL TGL IKL
MINIMAL